Discussão
Doenças degenerativas lombares incluem hérnia de disco lombar, hiperplasia da articulação facetária, e LFH, que pode levar a LSS. Como o LF cobre o aspecto lateral posterior do canal lombar, a hiperplasia é considerada uma das causas mais importantes da ELA. Li et al relataram que a degeneração do disco intervertebral e das articulações da faceta leva a um stress anormal no LF, o que promove a hipertrofia do LF.18 A anormalidade de stress causa instabilidade da coluna lombar e um consequente ciclo repetitivo de lesão e reparação local, o que resulta em hipertrofia e mesmo ossificação do LF. O ligamento lombar está dividido em duas partes: a parte medial, localizada entre a lâmina, que compreende um aspecto da parede posterior e da parede lateral posterior do canal medular central, e a parte lateral, que se estende para fora e se funde com a cápsula conjunta da face intervertebral com desbaste gradual, e forma aspectos da parte central, parede posterior do canal medular, recesso lateral, e forame intervertebral.19 Devido a estas características anatómicas, a LFH lombar causa estenose do canal raquidiano, e através da fusão com as criptas laterais e estenoses do forame intervertebral, resulta na compressão simultânea da medula espinal e das raízes nervosas.13 Estudos têm demonstrado que a LFH lombar coincide frequentemente com a hérnia do disco lombar e a degeneração da articulação da faceta, e por isso estes pacientes apresentam sintomas clínicos típicos de dor lombar e claudicação intermitente,20 semelhantes aos dos nossos pacientes. Nas imagens de RM e TAC adquiridas no nosso estudo, a LFH da coluna lombar foi acompanhada de hérnia do disco lombar e degeneração das articulações da faceta nos segmentos correspondentes.
Um relatório recente da Associação Norte-americana da Coluna Vertebral indicou que um diagnóstico de LSS deveria ser feito em pacientes que manifestassem sintomas de dor na anca ou na extremidade inferior da coluna vertebral, com ou sem dor lombar, devido à redução do espaço disponível para os nervos e vasos sanguíneos no interior do canal raquidiano. No entanto, o método de diagnóstico da ELA ainda carece de um padrão de ouro e baseia-se actualmente numa combinação de história médica, exame físico e estudos de imagem.21 No nosso paciente, o desempenho da imagem contribuiu menos para o diagnóstico do que os sintomas. No entanto, os resultados combinados da história médica, exame físico e imagiologia permitiram o diagnóstico de LSS.
A actual abordagem de tratamento para o espessamento do LF inclui tratamento operatório e não operatório. O tratamento operatório inclui procedimentos como a excisão do LF, laminectomia descompressiva, e descompressão minimamente invasiva. Vários métodos operatórios estão disponíveis, mas em geral os cirurgiões seguem os princípios orientadores da descompressão total e estabilidade espinal. O tratamento não cirúrgico envolve principalmente fármacos específicos administrados oralmente ou por injecção, e o tratamento cirúrgico é indicado em não respondedores.17 A maioria dos investigadores recomendaram o tratamento cirúrgico como primeira escolha de tratamento e consideraram que o tratamento conservador era menos eficaz para a LSS, devido à LFH;20 no entanto, foram expressas opiniões contraditórias relativamente às indicações cirúrgicas para a LSS. A maioria dos relatos indicou que os sintomas dos pacientes com LSS, tais como dor de extremidade inferior, claudicação intermitente, e síndrome cauda equina, afectam seriamente as actividades da vida diária e do trabalho. A recomendação geral é que o tratamento cirúrgico deve ser realizado em pacientes que tenham sido submetidos a um tratamento conservador durante 3-6 meses sem remissão significativa e capazes de tolerar a cirurgia, e o objectivo dos diferentes métodos de tratamento para a LSS degenerativa era aliviar os sintomas do paciente.7 Em geral, a LSS leva a uma lenta regressão da função, mas não é uma ameaça à vida. Os sintomas de alguns pacientes permanecem inalterados sem deterioração ou melhoria da condição após um período, e o tratamento conservador é considerado aceitável para alguns pacientes com LSS leve. Recentemente, a cirurgia minimamente invasiva tornou-se cada vez mais popular, devido à baixa incidência de trauma iatrogénico, resultados clínicos semelhantes em comparação com as operações invasivas, e menor permanência hospitalar.
No nosso estudo, conseguimos um tratamento bem sucedido através da libertação da LF lombar com a agulha. As dores na cintura e nas pernas do paciente foram completamente resolvidas imediatamente após a operação. Os resultados do seguimento a 1, 2, 4, 6, e 12 meses após o tratamento mostraram que os efeitos a curto e longo prazo eram estáveis (Quadro 2). O mecanismo de acção envolve a acção cortante da faca da agulha para quebrar algumas das fibras de LFH, reduzindo assim a tensão, a pressão no canal espinal, e a estimulação das raízes nervosas, e restaurando o equilíbrio biomecânico do tecido mole.14 No período pós-operatório imediato, realizámos uma TC e observámos uma redução da espessura do LF em comparação com antes da cirurgia (Tabela 1).
A faca de agulha é um tipo de tratamento cirúrgico que utiliza um bisturi fino, foi introduzida por Hanzhang Zhu nos anos 70, e combina a medicina tradicional chinesa com a medicina ocidental moderna. Desde a sua criação, tem sido amplamente utilizada em hospitais de medicina tradicional chinesa e clínicas de “médico descalço” na China (Figura 4). A libertação percutânea de LF lombar por faca de agulha ganhou popularidade para o tratamento da hérnia de disco lombar e outras condições que afectam esta área. No entanto, a aplicabilidade deste método em doentes com LSS continua a não ser clara. Normalmente, na acupotomia (Figuras 5 e 6),6), a peça a ser tratada deve ser retirada e descascada quatro ou cinco vezes para formar o mesmo traço de corte de uma linha descontínua. Tal operação pode formar uma fila de pequenos orifícios no LF espessado e fixação óssea para descomprimir e reparar. O diâmetro da agulha de acupunctura utilizada na acupotomia é normalmente de 0,4-1,2 mm, semelhante ao tamanho de uma agulha de seringa. Portanto, a acupotomia tem o efeito de pá e lise da inserção e operação de punção em tecido humano que o corpo humano pode basicamente reparar espontaneamente, com uma possibilidade extremamente baixa de formação de cicatrizes. A diferença entre a lise na acupotomia e a ruptura completa da fiber na operação cirúrgica é que a primeira pertence a uma desconexão fiber local e o corpo humano pode realizar o mecanismo de reparação após a operação. Após a lise da acupotomia de LF-acupotomia, o stress anormal causado pela LFH será aliviado até certo ponto, o que descomprime a parte posterior do canal espinhal e reduz a sua compressão do saco dural e da raiz nervosa.
Introdução da agulha no ligamento amarelo dentro da articulação da faceta.
A área da agulha-faca desnuda e descascada quatro ou cinco vezes para formar o traço cortado de uma linha descontínua e operação de agulha-tipagem na superfície óssea sem sensação de queda para evitar a perfuração da dura-máter espinal. LF, ligamentum flavum. Rectângulo laranja: a faca da agulha não se encontra na superfície óssea.
Neste caso, os resultados de imagem da coluna lombar contribuíram menos para fazer o diagnóstico do que os sintomas. A utilização exclusiva de resultados de imagem pode ter levado à decisão de prosseguir um tratamento conservador e, como consequência, ter afectado seriamente a qualidade de vida do paciente. O tratamento da LSS degenerativa deve considerar o conceito holístico e visar a estrutura óssea, o equilíbrio dos tecidos moles e a cadeia da fáscia do músculo lombar posterior. Uma abordagem deste tipo consegue aliviar os sintomas em comparação com o processamento baseado apenas nos resultados do exame de imagem.22 Uma avaliação precoce do curso, sintomas e sinais do paciente permitiria um diagnóstico e tratamento precoce com um custo mínimo e um efeito terapêutico máximo. O diagnóstico individualizado e os planos de tratamento para cada paciente envolvendo um tratamento gradual por etapas utilizando uma cirurgia minimamente invasiva conservadora e segmentação mostram potencial para prevenir uma cirurgia excessiva, minimizar complicações, e garantir eficácia e segurança durante o tratamento.
Em conclusão, a terapia com agulha é um tratamento minimamente invasivo da medicina tradicional chinesa na China. Conduzimos a terapia com faca de agulha sob orientação de CT para garantir a precisão e segurança do tratamento num paciente com LSS degenerativo. Os avanços na cirurgia minimamente invasiva permitiriam o desenvolvimento da cirurgia lombar no futuro. Este relatório da nossa experiência com a libertação percutânea de LF lombar guiada por TC por faca de agulha no tratamento de LSS tem potencial para ser utilizado como referência clínica.