Abstract
p>Introdução. A cirurgia do seio maxilar é uma opção de tratamento fiável e previsível para a reabilitação protética da maxila atrofiada. No entanto, estas intervenções não são isentas de risco de complicações pós-operatórias no que diz respeito ao posicionamento dos implantes no osso prístino. Objectivo. O objectivo deste artigo é relatar os resultados de um consenso clínico de especialistas (periodontistas, implantologistas, cirurgiões maxilo-faciais, ORL, e especialistas em microbiologia) sobre várias questões clínicas e dar recomendações clínicas sobre como prevenir, diagnosticar, e tratar infecções pós-operatórias. Materiais e métodos. Um painel de especialistas em diferentes campos da odontologia e da medicina, após ter revisto a literatura disponível sobre o tema e tendo em conta a sua longa experiência clínica, deu a sua resposta a uma série de questões clínicas e chegou a um consenso. Resultados e Conclusão. A incidência de infecções pós-parto é relativamente baixa (2%-5,6%). É aconselhável uma abordagem multidisciplinar. É dada uma lista de recomendações clínicas.
1. Introdução
A cirurgia do seio maxilar pode ser definida como um procedimento de rotina e previsível para a reabilitação protética na maxila atrófica .
No passado, o tratamento com implantes era aplicado a pacientes desdentados totais e mais tarde alargado a pacientes parcialmente desdentados; contudo, a reabsorção dos sulcos alveolares na maxila limita frequentemente o osso disponível para o posicionamento de implantes dentários, a menos que fosse realizada uma fase reconstrutiva e que fossem propostas classificações diferentes de atrofia óssea e protocolos de tratamentos relativos.
A gestão de pacientes submetidos a procedimentos de elevação do seio requer frequentemente uma abordagem interdisciplinar envolvendo vários especialistas na fase pré-cirúrgica para optimizar os resultados cirúrgicos e reduzir as complicações .
Existem alterações anatómicas e condições patológicas tais como processos inflamatórios-infecciosos ou manifestações sinusais de doenças sistémicas ou relacionadas com o cancro que representam contra-indicações e devem ser tratadas antes da elevação do seio maxilar .
As complicações são infrequentes e podem ser mais facilmente tratadas se forem prontamente diagnosticadas.
Infecções pós-operatórias são relativamente infrequentes, com taxas de infecção relatadas entre 2% e 5,6%, não sendo feita qualquer distinção entre infecções verdadeiras dos seios nasais e dos enxertos sinusais.
Infecções após cirurgia de elevação dos seios nasais podem ocorrer em dois locais. Mais frequentemente a infecção não é uma verdadeira infecção do seio, mas um enxerto de seio infectado. Deve-se perceber que o enxerto sinusal não está realmente no seio, mas está localizado abaixo da membrana sinusal elevada, daí o termo aumento subantral. As infecções verdadeiras dos seios nasais são menos comuns mas podem ter consequências mais generalizadas, tais como uma pan-sinusite que pode ocorrer como resultado da interconectividade da rede sinusal .
O objectivo deste artigo é relatar os resultados de um consenso clínico de especialistas (periodontistas, implantologistas, cirurgiões maxilo-faciais, ORL, e especialistas em microbiologia) sobre várias questões clínicas e dar recomendações clínicas sobre como prevenir, diagnosticar e tratar infecções pós-operatórias.
As questões clínicas abordadas pelo painel de especialistas são as seguintes.(1)Qual é a resposta normal do paciente pós-operatório à cirurgia do seio?(2)Qual é o tratamento farmacológico pré-operatório e pós-operatório correcto após a cirurgia do seio?(3)Em caso de persistência de sinais e sintomas após 3 semanas, quais são as recomendações clínicas adequadas?(4)Qual é a diferença entre complicação precoce e retardada?(5)(a) Quais as infecções pós-operatórias que só podem ser tratadas com tratamento farmacológico? (b) Que infecções pós-operatórias requerem uma abordagem farmacológica e cirúrgica combinada?(6)Quais são as indicações clínicas para um ensaio microbiológico?(7)Em caso de tratamento cirúrgico de infecções pós-operatórias, é possível uma reentrada e quanto tempo deve o cirurgião esperar?(8)Quais são as recomendações clínicas mais adequadas para reduzir a incidência de complicações pós-operatórias?
2. Materiais e Métodos
Um painel de especialistas em diferentes campos da odontologia e medicina como periodontistas, implantologistas, cirurgiões maxilofaciais, Otorrinolaringologistas, e especialistas em microbiologia, após terem revisto a literatura disponível sobre o tema e tendo em conta a sua longa experiência clínica deu a sua resposta às questões acima mencionadas e chegou a um consenso clínico.
3. Resultados
Qual é a resposta normal do paciente pós-operatório à cirurgia do seio?
Uma resposta normal do paciente pós-operatório pode ser inchaço, equimose, e desconforto leve a moderado que raramente é espontâneo nos primeiros dias e que normalmente se resolve no prazo de três semanas. Uma pequena hemorragia nasal pode estar presente.
A resolução dos sintomas após três semanas sugere um período pós-operatório normal. Normalmente a dor espontânea aguda está ausente; contudo, se presente é um sinal de aviso para o clínico investigar prontamente.
Qual é o Tratamento Farmacológico Correcto Pré-operatório e Pós-operatório após Cirurgia dos Seios Sinais?
A cirurgia dos seios sinusais é um procedimento cirúrgico realizado sob profilaxia antibiótica e terapia medicamentosa pós-operatória como se vê na Tabela 1. Este regime farmacológico é baseado na experiência clínica e em provas indirectas. Na dentisteria de implantes, existe uma tendência que favorece o uso de antibióticos profilácticos para reduzir as infecções .
| Pósterapia operatória | ||
| Patiente não alérgico à penicilina | Amoxicilina/ácido clavulânico 1 gr duas vezes por dia (BID) por os com início 24 horas antes da cirurgia | Amoxicilina/ácido flavulânico 1 gr três vezes por dia (TID) por os durante 7 dias |
| Patiente alérgico à penicilina | Claritromicina 250 mg BID + Metronidazol 500 TID por os a começar 24 horas antes da cirurgia | |
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No que diz respeito à terapia com corticosteróides pré ou pós-operatória, chegou-se a um consenso comum quanto ao uso de corticosteróides, mas não quanto à dosagem devido à heterogeneidade dos regimes farmacológicos utilizados pelos diferentes especialistas.
Em caso de Persistência de Sinais e Sintomas para além de 3 semanas, Quais são as Recomendações Clínicas Adequadas?
A presença de sinais e sintomas para além de três semanas exige um exame e monitorização cuidadosos do paciente até à sua recuperação total.
Se o paciente não tiver recuperado completamente após 3 semanas, sugere-se a TC para avaliar os seios maxilares, nasal, e endoscopia sinusal, se necessário.
Qual é a diferença entre complicações precoces e tardias?
A complicação precoce ocorre dentro de 21 dias após a cirurgia.
A complicação tardia ocorre dentro de mais de 21 dias após a cirurgia.
Uma distinção clara entre complicações precoces e tardias permite uma avaliação da complicação relacionada com o tempo. Esta classificação é útil na comunicação entre clínicos e na redacção de artigos científicos.
p>Que infecção pós operatória pode ser gerida apenas com tratamento farmacológico?
Infecção por enxerto bem contido sob a membrana sinusal, como visto no scan, com apenas um exsudado sérico limpo da incisão cirúrgica só pode ser gerida com tratamento farmacológico (Tabela 2).
É necessária uma monitorização rigorosa do paciente até à resolução da complicação.
| Amoxicilina/ácido flavulânico 1 gr TID e Metronidazol 500 mg TID por os | |
| Patient allergic to penicillin | Levofloxacin 400 mg BID por os até 72 horas para a remissão dos sintomas |
Qual a Infecção Pós-operatória que Requer uma Abordagem Farmacológica e Cirúrgica Combinada?
Se o enxerto estiver bem contido sob a membrana schneideriana (como visto nas tomografias computorizadas) mas os sinais e sintomas persistirem para além de 3 semanas associados a sintomas adicionais (como sensibilidade, obstrução nasal, dor, fistulização, corrimento purulento do nariz e garganta, deiscência de retalho, e supuração), recomenda-se a remoção parcial ou total do enxerto ósseo por acesso oral combinado com terapia farmacológica.
Se o enxerto não estiver contido sob a membrana sinusal e se houver perda de material de enxerto dentro do seio (como se viu nas tomografias computorizadas), é obrigatória uma abordagem multidisciplinar para gerir a complicação. A cirurgia endoscópica funcional do seio (FESS) poderia ser sugerida juntamente com a remoção de enxerto ósseo e implantes dentários de uma abordagem oral .
Nestes cenários clínicos é necessária uma abordagem rápida e multidisciplinar do paciente com complicações sinusais.
Quais são as Indicações Clínicas para um Ensaio Microbiológico?
O ensaio microbiológico é sempre sugerido, mas um resultado negativo (ausência de bactérias) não significa ausência de infecção. Normalmente, durante a terapia antibiótica, as culturas bacterianas são negativas. Se possível, recomenda-se fazer um segundo teste alguns dias após o fim da terapia farmacológica.
As indicações para solicitar um ensaio microbiológico têm de ser avaliadas em relação à resposta antibiótica em termos de dias versus velocidade de recuperação, gravidade da complicação, e estado geral do doente. É sempre aconselhado um acompanhamento atento do paciente.
Em caso de tratamento cirúrgico de uma infecção pós-operatória, é possível uma reentrada e quanto tempo deve o cirurgião esperar?
Uma reentrada sinusal é possível após uma avaliação CT e de preferência uma reavaliação ORL para confirmar uma cicatrização sinusal completa (que em média requer 6-9 meses).
Quais são as recomendações clínicas mais adequadas para reduzir a Incidência de Complicações Pós-operatórias?
As recomendações clínicas são as seguintes:(i)avaliação cuidadosa da história médica do paciente,(ii)selecção adequada do paciente com seio maxilar saudável,(iii)realização de um TAC pré-operatório para avaliar a anatomia do seio e identificar a patologia preexistente,(iv)é sempre recomendado um protocolo de cessação do tabagismo e especialmente no caso de fumadores pesados (≥15 cigarros por dia), avaliados com cautela ,(v)resolução preventiva de doenças periodontais e endodônticas,(vi)profilaxia antibiótica adequada,(vii)atingir pontuação total de placa bacteriana (FMPS) e pontuação total de sangramento bucal (FMB5) <15%. No caso de coroas provisórias é aconselhável remover as coroas provisórias e desinfectar os pilares com solução anti-séptica,(viii)desinfecção pré-operatória da pele com uma solução anti-séptica e enxaguamento bucal com clorhexidina,(ix)utilização de drapejamento estéril e protocolo de controlo de infecções,(x)manter a incisão distante da antrostomia,(xi)prevenção da contaminação salivar para enxerto ósseo e/ou outros biomateriais, (xii)controlo intra e pós-operatório da hemostasia,(xiii)prevenção do sobreaquecimento ósseo,(xiv)utilização de dois conjuntos cirúrgicos diferentes de instrumentos: um para a fase de elevação da aba e outro para a fase de enxerto,(xv)enxaguar o campo cirúrgico com solução salina estéril,(xvi)manter o tempo cirúrgico o mais curto possível,(xvii)enxaguamentos de clorexidina pós-operatórios,(xviii)terapia farmacológica pós-operatória correcta,(xix)controlos pré-planejados do paciente: semanalmente para o primeiro mês e mensalmente para os 3 meses seguintes.
4. Conclusão
O procedimento de elevação do seio maxilar utilizando uma abordagem de janela lateral demonstrou ser o procedimento de aumento ósseo mais bem sucedido que é realizado como um procedimento pré-prótese antes da colocação do implante . Quando o sucesso é medido pelo resultado do paciente (sucesso do procedimento de enxerto), a excelente taxa de resultados alcançados deve-se ao facto de que as complicações são mínimas e possivelmente evitadas mais adiante através de uma selecção adequada dos casos, boa técnica cirúrgica, e tratamento adequado e rápido das complicações intra e pós-operatórias. O enxerto sinusal correctamente realizado não altera nem a função sinusal nem as características da voz . Quando medido pelo resultado do implante (taxa de sobrevivência do implante), foi demonstrado que as taxas de sobrevivência do implante no percentil 90 elevado podem ser alcançadas através de uma tomada de decisão adequada no que diz respeito às superfícies do implante (texturizadas), materiais do enxerto (sobrevivência mais elevada com xenoenxertos), e a colocação de uma membrana de barreira sobre a janela. As complicações são pouco frequentes e as que ocorrem após os procedimentos de enxerto sinusal são, na sua maioria, localizadas e prontamente resolvidas. Uma vez que a prevenção é melhor do que o tratamento, as recomendações clínicas dadas pelo painel ajudarão a reduzir a incidência das infecções pós-parto.