Distrofia epitelial de membrana basal não é difícil de diagnosticar, decidindo sobre o curso adequado do tratamento para os casos que o justificam pode ser um desafio. Neste artigo, os especialistas em córnea analisam as suas abordagens à gestão destes casos, e como o tipo e gravidade dos sintomas influenciam o seu processo de tomada de decisão.
br>Quando tratar
p>A maioria dos pacientes com distrofia epitelial da membrana basal não sente dor ou sintomas visuais e não necessita de tratamento, mas alguns casos exigirão a sua intervenção. Os sintomas variam desde a erosão da córnea à dor e diplopia, dizem os cirurgiões.br>
>br>>>>br>>p>”A distrofia epitelial da membrana basal pode manifestar-se com alguns sintomas diferentes”, diz Raymond Stein, MD de Toronto. “Pode interferir com a visão quando a membrana epitelial anormal do porão aparece sobre a pupila”. O outro sintoma, provavelmente mais comum, é que os doentes podem ter erosões recorrentes da córnea em que as células epiteliais se desprendem da córnea, causando dores graves”.
Christopher J. Rapuano, MD, Chefe do Serviço de Córnea do Wills Eye Hospital Cornea em Filadélfia, concorda. “Os pacientes com estes dois sintomas principais queixar-se-ão frequentemente de má visão ou ‘dupla visão'”, observa ele. “As irregularidades podem causar o que eu chamo ‘visão sombra’, porque os pacientes vêem uma imagem com uma sombra ao seu lado, em oposição a duas imagens igualmente distintas. Para além dos sintomas visuais, esta condição pode também causar erosões recorrentes. A dor causada por epitélio solto irregular apresenta-se tipicamente à noite ou ao acordar de manhã. Isto acontece porque a distrofia da membrana epitelial do porão faz com que a camada epitelial não adere correctamente. Pode ser dolorosa apenas alguns segundos depois de acordar ou pode causar um grande arranhão na córnea que pode ser doloroso durante dias”
Michael B. Raizman, MD, que está em prática em Boston, diz que há uma terceira razão para tratar. “Também trato quando a distrofia da membrana basal afecta a minha capacidade de calcular o poder de implante de uma lente antes da cirurgia”, acrescenta ele.
Dr. Rapuano acrescenta que muitos pacientes têm distrofia assintomática da membrana basal epitelial na periferia da córnea. “Se não tiverem episódios dolorosos, não é preciso fazer nada”, diz ele. “Mas, uma vez que tenham sintomas visuais ou erosões recorrentes, então temos de ir procurá-la. Uma maneira de o fazer é instilar a fluoresceína e depois procurar uma coloração negativa, onde se coloca a fluoresceína e olhar com a luz azul cobalto para ver onde a ligeira luminosidade saliente está a levantar o epitélio para cima da córnea, e o corante amarelo é como que puxado para fora dessas áreas. Basicamente, realça o problema da distrofia da membrana epitelial do porão. Sugiro que se suspeitar de um problema de distrofia da membrana epitelial do porão, mas realmente não se consegue vê-lo, coloque fluoresceína e procure uma coloração negativa. Se houver uma coloração negativa no eixo visual, então pode estar a causar sintomas visuais. Se houver uma coloração negativa num paciente com erosões recorrentes, então essa pode ser uma área onde tiveram uma erosão recente”, diz ele.
Como tratar
As queixas audiovisuais podem ser tratadas medicamente ou pela remoção da parte afectada do epitélio.
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>/p>>br>>>p>dr. Rapuano concorda. “Se a visão for irregular a partir de uma córnea ‘grumosa e acidentada’ mesmo no centro, pode tentar a lubrificação, o que normalmente não faz muito”, diz ele. “Basicamente, é preciso removê-la. Pode-se fazer um simples desbridamento epitelial, onde se raspa todo o epitélio solto. Isto normalmente funciona bem. Por vezes, uma membrana de porão microscópica irregular é deixada por baixo do epitélio, e se quiser remover isso, pode usar um polidor de rebarbas de diamante. Normalmente, removo o epitélio, e depois lixo a córnea suavemente durante cinco a 10 segundos. Isto remove qualquer parte da membrana microscópica do porão que lá se encontra. Depois, trato o doente com uma ligadura de lentes de contacto macias, gotas antibióticas, lubrificação, bolsas de gelo para a dor e comprimidos para a dor – que podem incluir narcóticos. Depois, verei os pacientes no dia seguinte e depois alguns dias mais tarde. Normalmente retiro a lente de contacto no quarto ou quinto dia, e o defeito epitelial será curado. Mas depois ainda usam pomada todas as noites durante três a seis meses, apenas para deixar o epitélio agarrar”
Dr. Raizman usa ou uma lâmina redonda, uma espátula, uma broca de diamante ou um laser de excimer para remover o epitélio até à camada de Bowman. “Se estou a remover o epitélio para melhorar a qualidade da visão ou para criar uma córnea mais suave para permitir leituras mais precisas da queratometria antes da cirurgia, prefiro usar uma lâmina redonda de metal, e raspo o epitélio sem afectar a camada de Bowman”, explica ele. “Geralmente retiro entre 5 e 7 mm do epitélio de forma centralizada. Removo um pouco mais quando faço isto para cálculos de lentes, porque a periferia média pode afectar as minhas leituras de queratometria. Se o estou a fazer simplesmente para deixar o paciente ver melhor, então, dependendo do tamanho da sua pupila, por vezes posso escapar com a remoção de apenas 4 ou 5 mm a nível central. Além disso, a distrofia da membrana do porão está ocasionalmente associada aos nódulos de Salzmann, que se encontram na periferia ou mesmo na periferia, e apesar dos nódulos estarem fora do eixo visual, podem perturbar a película lacrimal e podem afectar a visão ou a medição da queratometria. Assim, por vezes tenho de remover também os nódulos que são mais periféricos. Também removo aqueles com a lâmina”
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br>>p> Para pacientes com erosões recorrentes da córnea, o Dr. Stein diz que tenta primeiro a gestão médica. “Normalmente, utilizamos soluções salinas hipertónicas”, explica ele. “Por exemplo, utilizo um medicamento chamado Muro 128 (Bausch + Lomb), que vem tanto em forma de gota como de pomada. Retira água do epitélio e diminui o inchaço epitelial, o que resulta numa diminuição das erosões da córnea. Este é o pilar do tratamento”
Felizmente, muitos pacientes têm erosões recorrentes da córnea que começam a interferir com as suas actividades diárias. “Uma coisa é ter uma erosão de seis em seis meses, mas se as erosões ocorrerem várias vezes por mês, e a dor for persistente durante 15 a 30 minutos ou mais, então os pacientes precisam de tratamento adicional, que é tipicamente uma keratectomia superficial”, diz o Dr. Stein. “Na sala de operações, com um espéculo de tampa no lugar, sob anestesia tópica, utilizo uma lança Merocel e apenas toco no epitélio. Se estiver solta, solta-se muito facilmente. Se o epitélio for normal, é bastante aderente. Basicamente tiramos o epitélio que está realmente solto, e utilizamos frequentemente um polidor de diamantes para polir a superfície da camada do Bowman. Este procedimento muito rápido é seguido pela aplicação de uma gota de antibiótico e uma gota não esteróide e, em seguida, a colocação de uma ligadura com lentes de contacto macias, que mantemos no local normalmente durante algumas semanas. E com esse tratamento, há uma probabilidade muito elevada de sucesso permanente. Descobrimos que cerca de 85% dos pacientes não têm erosões recorrentes depois disso. Os restantes 15% poderiam ainda ter algumas erosões, mas, na maioria dos casos, são menos graves e menos frequentes”
Para as erosões recorrentes da córnea, o Dr. Raizman também tenta primeiro um simples desbridamento. “Contudo, na minha experiência, isso só é eficaz cerca de 50% do tempo”, diz ele. “Gosto da perfuração anterior do estroma para erosões se as erosões recorrentes estiverem fora do eixo visual. Prefiro não fazer punção no eixo visual porque a punção cria cicatrizes que podem ser permanentes. Embora essas cicatrizes não sejam frequentemente significativas do ponto de vista visual, podem ser. Como os resultados são imprevisíveis, se houver erosões no eixo visual, prefiro usar uma rebarba de diamante ou um laser de excimer para tratar essas cicatrizes. Penso que o laser de excimer é mais seguro porque há uma remoção mais controlada da camada do Bowman e uma remoção mais uniforme. A desvantagem é que o laser é mais caro, e o seguro normalmente não o paga, pelo que os pacientes têm de pagar do bolso; há um custo para o cirurgião para usar o laser que tem de ser passado para o paciente.
“A rebarba de diamante é barata, simples, e fácil de usar no escritório”, continua o Dr. Raizman. “Contudo, se a rebarba for utilizada de forma demasiado agressiva, pode remover mais da camada de Bowman em algumas áreas do que noutras ou mesmo remover algum estroma, e isso pode criar astigmatismo irregular e afectar a visão do paciente por vezes. Mas devo salientar que a rebarba é bastante prática, e não é difícil utilizá-la com segurança, pelo que é muitas vezes uma boa escolha para cirurgiões que não têm acesso ao laser de excimer ou para pacientes que não o podem pagar”
Dr. Raizman acrescenta que embora o desbridamento seja cerca de 50% eficaz nestes casos, o laser de excimer é 90 a 95% eficaz para resolver as erosões recorrentes com um único tratamento. “Eu pessoalmente não tenho experiência suficiente com a rebarba de diamante, mas pela literatura médica, é provavelmente tão eficaz como o laser de excimer”, diz ele.
Para as erosões recorrentes, o Dr. Rapuano prefere um tratamento com rebarba de diamante. “Pode-se realizar uma fototerapia por laser de excímeros, mas eu não costumo fazer isso”, diz ele. “Normalmente uso a broca de diamante, que considero tão eficaz como o laser de excimer e muito mais rápida, mais fácil de programar, e menos dispendiosa. Contudo, se tiver algumas cicatrizes na parte anterior da córnea devido a múltiplas erosões, então pode fazer a fototerapia por laser de excimer. Nesse caso, retiro o epitélio e depois, em vez de usar uma rebarba de diamante para o polir, uso o laser de excimer. O bom do excimer é que vai polir uma grande área de forma bastante uniforme”
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>br>>>br>>>p>>br>>Pérolas
p>p>Segundo o Dr. Stein, os cirurgiões refractários devem procurar sempre a distrofia epitelial da membrana do porão. A maioria dos pacientes com esta condição são assintomáticos, mas pode ter um impacto significativo no resultado da cirurgia refractiva. “Se os pacientes têm distrofia epitelial da membrana epitelial do porão, estão muito melhor com PRK do que com LASIK”, diz ele. “Se tiverem epitélio solto que não é detectado, e tiverem LASIK, o epitélio pode deslizar durante o procedimento, e a cura pode ser muito retardada. Portanto, é importante descartar casos de distrofia epitelial da membrana basal em pacientes que estejam interessados na correcção da visão a laser. Muitas vezes, a melhor maneira é a utilização de corante fluorescente e uma luz azul utilizando a lâmpada de fenda para procurar rupturas anormais em áreas focais da córnea. Isto é muito sugestivo de distrofia epitelial da membrana do porão”. Ele acrescenta que todos os cirurgiões LASIK precisam de perguntar sobre o historial de erosões da córnea.
Distrofia epitelial da membrana do porão também pode imitar outras condições. “Estes pacientes podem ter falsa ectasia ou pseudoqueratocono, e é muito importante que o cirurgião identifique que não se trata de queratocono ou degeneração marginal pelúcida, mas sim de uma distrofia epitelial da membrana basal”, diz o Dr. Stein, “e eles não precisam de ligação cruzada da córnea. O resto da córnea é totalmente normal, e estes pacientes não necessitam de endurecimento da córnea”
Dr. Raizman acrescenta que é encaminhado para tratamento antes da cirurgia da catarata muitos pacientes com distrofia da membrana basal anterior, porque as leituras da queratometria são um pouco irregulares. “Estes pacientes dizem frequentemente que não se importam de usar óculos após a cirurgia”, diz ele. “Eles não estão necessariamente à procura da melhor visão não corrigida após a cirurgia às cataratas. E nesse caso, se a visão não for significativamente afectada pela distrofia da membrana do porão, não há realmente uma razão para fazer um desbridamento antes dos seus cálculos do IOL. Mas para os pacientes que querem a melhor visão não corrigida possível e procuram um resultado refractor específico, esses pacientes devem ter um desbridamento antes de medir a córnea. O meu ponto é que não é obrigatório, pelo que não tem de ser feito em todos os pacientes. Depende das necessidades do paciente no pós-operatório”. REVIEW
br>>>p>p>Nenhum dos médicos citados no artigo tem interesse financeiro em qualquer dos produtos ou procedimentos mencionados.