Técnica Cirúrgica: Cabeça longa artroscópica e subpectoral da tenodese do bíceps

Os distúrbios da cabeça longa do tendão do bíceps são uma fonte comum de dor no ombro e podem ocorrer em associação com outros diagnósticos, tais como lágrimas do manguito rotador, lágrimas anteriores do labrum superior, síndrome do impacto e lesões capsulares.

No entanto, a cabeça longa do tendão do bíceps (LHB) pode também apresentar-se como uma fonte isolada de dor no ombro e ser altamente resistente a tratamentos não cirúrgicos, incluindo fisioterapia, injecções locais de corticosteróides, e modalidades. As opções de tratamento das perturbações da LHB continuam a evoluir e devem incluir uma avaliação abrangente do ombro para excluir diagnósticos concomitantes frequentemente encontrados.

A patologia da LHB inclui lágrimas, subluxação, tendinite e lesões de ligação SLAP e bíceps de alto grau. Subjetivamente, a dor é típica no aspecto anterior do ombro e geralmente irradia pelo braço para o músculo anterior do bíceps.

A dor no ombro na tendinite do bíceps é exacerbada com as actividades aéreas e é localizada mais distalmente do que a típica dor do tipo impingement. A tendinite LHB é geralmente considerada como um diagnóstico degenerativo devido a forças mecânicas de corte, tracção e compressão, que é exacerbada com a posição e tracção do braço à medida que o tendão atravessa a articulação glenoumeral e entra na ranhura bicipital no úmero. Também se pensa que os pacientes com disfunção do manguito rotador têm uma predilecção por problemas concomitantes de LHB, e a patologia do bíceps pode frequentemente precisar de ser abordada cirurgicamente no ajuste de um rasgão do manguito rotador.

>>p>br>Marcos anatómicos importantes podem ser vistos aqui. A junção musculotendinosa do LHB encontra-se na borda inferior do tendão peitoral maior.

Avaliação LHB

Teste preventivo de um LHB sintomático inclui palpação directa sobre a ranhura bicipitalar, especialmente perto do aspecto inferior. O local mais comum da dor é aproximadamente 7 cm abaixo do acrómio com o braço rodado internamente em 10º para isolar a área da ranhura intertubercular. O bíceps pode também ser palpado apenas inferior à inserção do peitoral maior (teste do tendão subpectoral do bíceps); a dor sobre o LHB é um achado positivo.

Testes preventivos do bíceps e SLAP podem ajudar a diferenciar as causas da dor no ombro, mas permanecem algo inespecíficos para a patologia do LHB. Podem ser efectuados testes adicionais de LHB e do manguito rotador para ajudar a confirmar uma laceração SLAP e para excluir a patologia do manguito rotador.

Podemos detectar a instabilidade de LHB através de um clique audível e uma potencial subluxação do bíceps para fora da ranhura. Os testes do subescapularis também devem ser incluídos (ou seja, testes de Belly press e Lift-off) com suspeita de instabilidade de LHB, uma vez que a instabilidade ou deslocação do bíceps (mediamente) está associada a lacerações da inserção do subescapularis. As injecções selectivas de anestesia e/ou corticosteróides podem ser realizadas na ranhura bicipital ou na borda inferior do subescapularis para ajudar a diferenciar e tratar fontes de dor bicípite.

Nestes casos, as radiografias simples são normalmente normais. A ressonância magnética pode demonstrar uma laceração SLAP ou uma laceração intra-articular do tendão do bíceps, e permite-nos visualizar problemas no interior da ranhura bicipital. Alguns cirurgiões também utilizaram ultra-sons para determinar a subluxação e instabilidade do bíceps; contudo, não é fiável para rasgões de espessura parcial e problemas de LHB dentro da articulação.

Opções cirúrgicas

Para a dor ou outros problemas atribuídos à LHB, continua a haver debate sobre o tratamento óptimo. As patologias concomitantes do ombro devem ser abordadas, e depois chama-se a atenção para a LHB. As duas principais opções cirúrgicas são a tenotomia ou tenodese da LHB.

No paciente mais jovem, relativamente activo e potencialmente preocupado com uma deformidade Popeye pós-tenotomia com bíceps, a tenodese de LHB continua a ser uma opção previsível com o mínimo de complicações. Embora ambos os procedimentos tenham demonstrado proporcionar um alívio adequado da dor, a tenodese do bíceps elimina essencialmente o potencial de diminuição da força (especialmente a supinação), dor de fadiga no aspecto anterior do braço, e evita o potencial de deformidade cosmética.

Se a tenodese de LHB for eleita, deve-se então decidir sobre a fixação proximal ou distal. A fixação proximal foi descrita dentro da articulação glenoumeral (ao manguito rotador intacto), ao tendão conjunto, e apenas proximal ou dentro da ranhura bicipital. A fixação distal é geralmente na área próxima da junção musculotendinosa do LHB, perto da borda inferior do tendão peitoral maior. A superioridade de uma tenodese proximal versus distal tem ainda de ser estabelecida. Contudo, existem algumas evidências que apoiam a noção de que ao remover a LHB da ranhura bicipital numa tenodese distal, elimina essencialmente o potencial de geradores de dor remanescente devido à tendinite de LHB dentro da ranhura.

Descrevemos duas técnicas que utilizamos para realizar uma tenodese proximal utilizando técnicas artroscópicas ou uma tenodese distal utilizando uma técnica de mini-abertura.

Tenodese artroscópica do bíceps

Este procedimento pode ser realizado tanto na cadeira de praia como na posição lateral, e abordamos todas as patologias associadas. Uma vez tomada a decisão de realizar uma tenodese bíceps, passamos uma sutura monofilamentar nº 1 através da base do LHB durante a artroscopia glenoumeral inicial utilizando um dispositivo penetrador ou uma agulha espinhal de 18 calibre (Figura 1). A sutura serve para localizar a LHB no espaço subacromial e para proporcionar um controlo proximal durante a dissecção.

Após a sutura ser colocada, o LHB é cortado com um cortador de cesto artroscópico ou um dispositivo de electrocauterização perto do acessório glenoidal. A área de ancoragem do bíceps é aparada, deixando um labrum superior confluente (Figura 2). A cânula é removida e a sutura é marcada com um hemostato fora da pele.

O artroscópio é então colocado no espaço subacromial a partir do portal posterior e a descompressão subacromial é executada, se necessário. Um portal lateral modificado é feito antes do habitual portal lateral de 50 jardas (Figura 3), aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrómio. Este portal pode ser utilizado como o portal padrão utilizado durante a descompressão subacromial de rotina, salvando assim as feridas do portal durante o caso.

O artroscópio 30º é agora suficientemente anterior para uma visão para baixo do aspecto anterior do úmero. Utilizamos uma máquina de barbear e um electrocautério para suavemente debruar o tecido anterior à ranhura bicipital, que é identificada com retracção no LHB através da sutura monofilamento.

Entendendo a anatomia da ranhura bicipital é um aspecto importante do caso. O LHB é intra-articular e extra-sinovial e está rodeado pela funda bicipital à saída da articulação (Figura 4). Após sair da articulação, a LHB entra na ranhura bicipital, que tem cerca de 30 mm de comprimento e 6 mm de largura e é coberta pelo ligamento umeral transversal.

O ligamento falciforme é ligado ao tendão peitoral maior e cobre a parte inferior da ranhura bicipital cerca de um terço do tempo. Um cortador de cesto é utilizado para abrir a ranhura bicipital, começando superiormente e estendendo-se distalmente de modo a que o LHB seja completamente libertado da ranhura inferior. (Figura 5) A flexão do antebraço de 90º melhora a excursão de LHB, o que ajuda na identificação na ranhura. A patologia dentro da ranhura pode ser grave com inflamação, calcificação, e alterações degenerativas (Figura 6).

De encontrar o LHB

Os pontos-chave para ajudar a encontrar o LHB dentro da ranhura:

• Realizar o desbridamento subacromial com um artroscópio num portal anterolateral (anterior à linha das 50 jardas) para identificar a sutura do monofilamento;
• A cabeça anterior do humeral é visualizada com o artroscópio de 30 graus apontado para baixo da ranhura bicipital;
• Flex antebraço 90° para aumentar a excursão LHB;
• Realizar a retracção activa do LHB para ajudar a identificar o aspecto proximal da ranhura; e
• Retrair as suturas LHB de um portal anterior centrado sobre a ranhura bicipital.

Se possível, deve ter-se o cuidado de preservar as estruturas do intervalo rotador, incluindo o ligamento coracohumeral e o LHB recuperado no aspecto superior da ranhura bicipital sem dissecção excessiva das estruturas do intervalo. O ligamento umeral transversal e o ligamento falciforme (se presente) são cortados com um cortador de cestos ou com um dispositivo de electrocauterização. O aspecto medial da ranhura bicipital deve ser preservado a fim de não violar a borda mais lateral e a inserção do tendão do subescapularis.

Retrieving the LHB

O LHB é recuperado com a sutura do monofilamento e arrancado da pele. Aproximadamente 20 mm da porção mais proximal do LHB é removido e uma sutura de alta resistência nº 2 (Fiberwire; Arthrex) é suturada no tendão restante durante aproximadamente 15 mm (Figura 7). O LHB com ponta de chicote vai agora acomodar um parafuso de interferência especialmente concebido (parafuso Biotenodesis, Arthrex), que permite a fixação segura de um tendão numa tomada óssea cega.

Utilizamos o artroscópio para visualizar a ranhura bicipital. Na porção central da ranhura bicipital, aproximadamente 15 mm abaixo da inserção anterior do supraespinal, é inserido um fio-guia através de uma cânula transparente de 8,25 mm que é colocada directamente em linha com o túnel (perpendicular à ranhura do úmero). O diâmetro do tendão é medido com o medidor de tendões fechado na chave de parafusos Biotenodesis.

Um alargador canulado é inserido sobre o fio-guia e é criada uma tomada unicortical para uma profundidade de aproximadamente 25 mm para acomodar um parafuso Biotenodesis de 23 mm. Normalmente é utilizado um parafuso de 8 mm (23 mm de comprimento) para um túnel ósseo de 8 mm. O parafuso é carregado na extremidade da chave e o tendão afixado na extremidade da chave, com a sutura fechada de alta resistência colocada num laço para capturar o LHB. Assim, existem quatro membros de sutura: dois do ponto de chicote LHB e dois para segurar o tendão no condutor.

Inserimos a extremidade metálica da chave de fendas no túnel ósseo e avançamos o parafuso. O parafuso é inserido até à descarga, enterrando assim cerca de 23 mm de tendão. O comprimento total do LHB proximal foi bem estudado a fim de obter a correcta relação comprimento-tensão e evitar uma deformidade Popeye.

Após o parafuso estar assentado, os dois membros que saem do tendão e atravessam o parafuso são atados um ao outro para fixação adicional. Assim, a fixação primária do LHB na tomada é realizada com o ajuste de interferência do parafuso (geralmente fixação linha a linha) e secundariamente através das suturas de ponto de chicote às suturas do parafuso (Figura 8).

As suturas são então aparadas e o braço rodado para garantir que nenhum parafuso ou nó é proeminente. A força de tracção da fixação do parafuso de interferência foi investigada e demonstrou fornecer uma construção biomecânica muito forte, se não mesmo a mais forte.

Tênodese subpectoral de bíceps abertos

As potenciais vantagens de uma tenodese subpectoral de LHB mini-aberta incluem:

• uma pequena incisão perto da prega axilar que é cosmeticamente apelativa;
• a anatomia relevante é claramente identificada;
• é muito eficiente e reproduzível com uma curva de aprendizagem fácil; e
• remove a maioria do tendão e sinovium associado, o que pode ser uma causa de dor persistente.

A primeira porção do procedimento é semelhante à tenodese artroscópica, excepto que não é necessário colocar uma sutura de marcação no LHB. O LHB é tenotomizado no labrum superior, e o labrum restante é aparado até ser confluente com o tecido labral restante.

Neste ponto, a parte artroscópica do caso é completada e faz-se uma incisão perto da prega axilar. A LHB é consistentemente encontrada logo a seguir à inserção do peitoral maior. Assim, a incisão tem cerca de 3 cm de comprimento, com 2 cm abaixo da borda mais inferior do peitoral maior, e 1 cm acima (Figura 9). Esta incisão pode ser deslocada ligeiramente mais medialmente para pacientes com preocupações adicionais de cosmese; contudo, a dissecção deve proceder directamente para o úmero para evitar as estruturas neurovasculares mediais.

Um retractor auto-retensivo é utilizado para visualizar a fáscia sobrejacente e o tecido adiposo, que é dissecado e incisado longitudinalmente. A borda inferior do peitoral maior é agora facilmente palpada e a fáscia sobrejacente ao bíceps é incisada proximalmente a distalmente para expor a LHB. Um retractor Hohmann pontiagudo é colocado debaixo do peitoral maior e um Chandler rombo vai sobre o aspecto medial do úmero para ajudar na visualização do LHB. É importante evitar a retracção medial rigorosa para não ferir o nervo musculocutâneo.

Uma pinça de ângulo recto ou tracção do dedo é usada para puxar o LHB de debaixo do peitoral maior e libertá-lo para fora da ferida. O sulco ósseo LHB no úmero é palpado e num ponto apenas proximal (5 mm) à borda inferior do peitoral maior, o periósteo é reflectido com um elevador de chave.

O ponto chave na preparação do LHB é manter a relação comprimento-tensão. A junção musculotendinosa do LHB está consistentemente na borda inferior do tendão do peitoral maior e deve ser mantida ao realizar a tenodese. Assim, todo o tendão de LHB é removido excepto por 15 mm apenas proximal à junção musculocutânea de LHB. De forma semelhante à técnica da tenodese artroscópica, a LHB é chicoteada, dimensionada e depois inserida no orifício unicortical da broca umeral sobre um pino guia, que foi colocado apenas proximal à borda mais inferior do tendão peitoral maior (Figura 10). A junção musculotendinosa do LHB deve ser ao nível da borda inferior do tendão peitoral maior (Figura 11).

Protocolo pós-operatório

Reabilitação pós-operatória é semelhante para ambos os procedimentos e é tipicamente ditada por procedimentos cirúrgicos adicionais, tais como a reparação do manguito rotador. Para procedimentos isolados de LHB, o paciente usa uma funda durante 4 semanas, durante as quais o movimento passivo da articulação glenoumeral, cotovelo e pulso progride precocemente para uma gama de movimento activo assistido e activo de todas as articulações em 4 semanas.

O paciente deve ser claramente informado de que a principal restrição é evitar a contracção do bíceps, reforçar o bíceps e resistir à supinação durante as primeiras 5 a 6 semanas. Contudo, a amplitude progressiva do movimento e o fortalecimento dos músculos da cintura do ombro podem progredir para actividades já nas 4 a 6 semanas de pós-operatório.

Para mais informações:

• LCDR Matthew T. Provencher, MD, MC, USN, pode ser contactado no Naval Medical Center San Diego, Dept. de Cirurgia Ortopédica, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-1112; 619-532-8427; e-mail: [email protected]. Ele não tem qualquer interesse fiancial directo em quaisquer produtos ou empresas discutidos neste artigo.
• Anthony A. Romeo, MD, pode ser contactado no Departamento de Cirurgia Ortopédica, Rush University Medical Center, 1725 W Harrison St, Suite 1063, Chicago, IL 60612-3828; 312-432-2377; e-mail: [email protected]. É consultor e recebe apoio de pesquisa da Arthrex.

Augustus D. Mazzocca, MD, MS, pode ser contactado na Universidade de Connecticut, 263 Farmington Ave., MARB 4th Floor, Dept. de Cirurgia Ortopédica. Farmington, CT 06034-4037; 860-679-6633; e-mail: [email protected]. Recebe apoio de investigação da Arthrex.

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