Opções de tratamento actuais destinam-se a resolver os sintomas, prevenir a recorrência e o mais importante, e prevenir a extensão ao sistema venoso profundo, o que pode potencialmente resultar num tromboembolismo. As opções de tratamento anteriores foram baseadas numa revisão Cochrane publicada em 2007 que mostrou que os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e a heparina de baixo peso molecular (LMWH) são as primeiras opções.
Uma segunda Cochrane review publicada em 2013 acrescentou, entre outros, um grande estudo de controlo aleatório que incluiu mais de 3000 doentes com tromboflebite superficial e comparou fondaparinux com placebo. Os investigadores consideraram o fondaparinux uma boa opção para o tratamento da tromboflebite superficial e a prevenção de algumas das suas complicações associadas.
Fondaparinux
Fondaparinux é um anticoagulante mais recente que foi derivado da região de ligação da heparina e antitrombina. É um inibidor do factor Xa, e as suas principais utilizações são as mesmas que as da heparina-mais especificamente, prevenção e tratamento da trombose venosa e embolia pulmonar (EP). O fondaparinux não está demonstrado a interagir com plaquetas e factor 4 plaquetário, pelo que teoricamente não deve causar trombocitopenia induzida pela heparina (HIT). A sua principal vantagem sobre a heparina ou LMWH é que a sua biodisponibilidade e meia-vida (15-17 horas) permitem uma dose única diária.
Como observado (ver acima), o fondaparinux demonstrou alcançar reduções significativas na extensão de tromboflebite superficial nos sistemas venosos mais profundos e a taxa de recorrência em geral, bem como reduzir os sintomas de tromboembolismo venoso quando comparado com placebo; contudo, não houve diferença no que diz respeito às taxas de sangramento importante. Até à data, não foram feitos estudos para comparar a eficácia do fondaparinux com a da heparina ou LMWH em tromboflebite superficial.
Uso da dose mais baixa de fondaparinux (2,5 mg/dia subcutâneo) durante 45 dias foi demonstrado por Decousus et al como suficiente para a prevenção da extensão, recorrência, e embolização da trombose venosa superficial. Outra vantagem deste medicamento anticoagulante é que a dosagem estudada para trombose venosa superficial não tem de ser monitorizada. Nesta dosagem, o fondaparinux não demonstrou afectar o tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), tempo de protrombina (PT), ou tempo de hemorragia.
Fondaparinux deve ser evitado em doentes com comprometimento da função renal, hemorragia activa, endocardite bacteriana, e peso corporal inferior a 50 kg. Uma desvantagem do uso de fondaparinux é que não existe actualmente nenhum antídoto, especialmente para a dosagem baixa utilizada para o tratamento de tromboflebite superficial. Além disso, como este agente é eliminado pelo sistema renal, a administração prolongada justifica a monitorização da função renal e deve ser interrompida se a eliminação da creatinina for inferior a 30 mL/min.
Heparina de baixo peso molecular
A revisão Cochrane de 2007 acima referida sugeriu que a anticoagulação com LMWH é melhor na redução dos sinais e sintomas locais, juntamente com a redução da propagação à trombose venosa profunda (TVP). Além disso, a HBPM é útil na prevenção da progressão da trombose e é recomendada quando há evidência de TVP.
Patientes com contra-indicações à anticoagulação ou aqueles que recebem tratamento anticoagulante adequado e que têm progressão de trombose devem ser considerados para a ligação de safena na junção com o sistema venoso profundo.
Anti-inflamatórios não-esteróides
A eficácia dos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) é semelhante à da LMWH na redução do risco de extensão de tromboflebite superficial ao sistema venoso profundo, juntamente com a diminuição da recorrência. Além disso, os AINEs são frequentemente mais práticos e mais fáceis de administrar do que os LMWH. Nenhum AINE não demonstrou ser superior a outros no tratamento de tromboflebite superficial.
Antibióticos
Antibióticos não são rotineiramente indicados para o tratamento de tromboflebite superficial, na medida em que o eritema e a sensibilidade são reacções inflamatórias locais, e não reacções alérgicas. Contudo, se a tromboflebite supurativa puder estar presente, então os antibióticos devem cobrir a flora cutânea e os organismos anaeróbios, especialmente se estiver presente um abcesso. Deve-se também considerar a cobertura com vancomicina para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) se a população local o justificar.
Trombolíticos locais
Não foram realizados estudos adequados sobre o uso de trombolíticos locais, e estes foram excluídos do artigo da Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Portanto, neste momento, a sua utilização não é recomendada.
Estudos relacionados
Pacientes que apresentam trombose da veia safena magna (GSV) ou da veia safena pequena (SSV) devem ser considerados para anticoagulação ou ligadura da veia, dado que uma elevada incidência (6-44%) de concomitância ou progressão para TVP foi relatada em tais pacientes. Num estudo, Ascher et al relataram que 65,6% dos pacientes que apresentavam trombose de GSV foram considerados como tendo TVP associada.
Uma meta-análise da prevalência de TVP e EP em doentes com trombose venosa superficial encontrou uma prevalência média ponderada de 18,1% para TVP e 6,9% para EP em doentes com tromboflebite superficial. Os autores concluíram que em doentes seleccionados com tromboflebite superficial, o rastreio da TVP ou da EP pode ser justificado.
O tratamento óptimo da trombose da veia safena continua a ser controverso. Tal como referido por Wichers et al numa revisão sistemática, a falta de ensaios aleatórios tem impedido recomendações baseadas em provas nesta área.
Num pequeno ensaio aleatório de 60 pacientes com trombose de GSV, Lozano et al compararam o tratamento usando LMWH com ligadura de safena cirúrgica. Os pacientes do grupo LMWH não tiveram episódios de TVP ou EP, mas tiveram uma incidência de 10% de trombose venosa superficial recorrente. Entre os pacientes tratados cirurgicamente, foram encontrados dois êmbolos pulmonares (6,7%), e um episódio de trombose venosa superficial recorrente (3,3%) ocorreu.
Num ensaio aleatório maior (estudo Stenox), não foi encontrada qualquer diferença estatística na incidência de TVP ou EP entre pacientes com trombose venosa superficial que foram tratados com placebo, com AINE, ou com duas doses de HBPM. No estudo, 436 pacientes foram randomizados para um dos três grupos; todos os pacientes usaram meias de compressão.
O grupo placebo do estudo teve uma maior incidência de trombose venosa superficial recorrente do que os outros pacientes. Curiosamente, os resultados no grupo tratado com AINE foram os mesmos que os dos pacientes tratados com HBPM.
Similiar ao resultado do estudo acima referido, Wichers et al concluíram, após uma revisão sistemática da literatura, que a terapia com HBPM ou AINE parece reduzir a incidência de extensão ou recorrência de trombose venosa superficial. É provável que sejam necessários ensaios maiores para demonstrar diferenças na incidência de TVP.
Tratar pacientes com alguma forma de anticoagulação de dose baixa ou intermédia parece razoável neste momento; isto deve ser seguido de US duplex de repetição para procurar uma progressão a intervalos regulares durante algumas semanas a um mês. Em doentes com trombo estável não progressivo, a terapia de anticoagulação pode provavelmente ser descontinuada na ausência de outros factores de risco.
ensaio SURPRISE
O ensaio SURPRISE foi um ensaio de adjudicação de evento de resultado cego, randomizado e aberto, que comparou rivaroxaban 10 mg uma vez por dia com fondaparinux 2,5 mg uma vez por dia em 472 pacientes com trombose venosa superficial que estavam em risco de tromboembolismo venoso (TEV) e complicações. Ambos os grupos foram tratados durante 45 + 5 dias e tiveram um período de observação de 90 + 10 dias.
Os investigadores analisaram o resultado da eficácia primária como um ponto final composto de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), progressão da trombose venosa superficial em direcção à junção safenofemoral, recorrência da trombose venosa superficial e mortalidade por todas as causas no 45º dia. O ensaio foi concebido para mostrar a não-inferioridade do rivaroraxaban em comparação com o fondaparinux em termos de desfechos primários e risco de hemorragia grave.
Os investigadores descobriram que o resultado da eficácia primária ocorreu em 3,3% dos doentes que receberam rivaroxaban e 1,8% dos doentes que receberam fondaparinux. Com base nesta descoberta, a diferença absoluta entre rivaroxaban e fondaparinux foi de 1,53% (P = 0,025 para a não-inferioridade). Rivaroxaban 10 mg uma vez por dia foi demonstrado ser não-inferior ao fondaparinux 2,5 mg uma vez por dia para o tratamento de trombose venosa superficial. A incidência de hemorragia não-máxima clinicamente significativa foi de 2,5% aos 45 dias e 2,5% aos 90 dias para rivaroxaban versus 0,4% aos 45 dias e 0,9% aos 90 dias para fondaparinux.
Noninferioridade foi demonstrada para rivaroxaban sem aumento estatisticamente significativo da taxa de hemorragia principal em comparação com fondaparinux. Não foram recolhidos dados sobre a qualidade de vida comparativa entre os dois regimes medicamentosos. Esta é uma consideração importante, na medida em que o rivaroxaban é administrado oralmente uma vez por dia e o fondaparinux como uma injecção subcutânea uma vez por dia. Os autores declaram que esta consideração terá de ser abordada em estudos posteriores.