O que o Anestesiologista deve saber antes do Procedimento Operativo
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) é uma operação das vias respiratórias superiores para distúrbios do sono. Os distúrbios do sono variam desde o ronco alto até à apneia obstrutiva grave do sono. A UPPP cobre um espectro de técnicas, incluindo a cirurgia transoral à ablação endoscópica a laser, e pode ou não incluir uma amigdalectomia simultânea.
Qual é a urgência da cirurgia? Qual é o risco de atraso para obter informações pré-operatórias adicionais?
Uvulopalatofaringoplastia não é uma operação de emergência. Os pacientes com apneia do sono podem ter problemas médicos significativos, e estes problemas devem ser totalmente avaliados.
Avaliação pré-operatória
P>Perturbações do sono interferem com o estado de alerta, o desempenho pessoal e profissional, e a qualidade de vida. Os parceiros de cama também podem ser afectados negativamente. A apneia obstrutiva do sono pode causar um espectro de problemas, desde simples perturbações do sono para o doente e família, até sonolência diurna, hipertensão, doença coronária e hipertensão pulmonar.
Condições medicamente instáveis que justificam uma avaliação mais aprofundada incluem:
- p>p>Hipertensão
- p>Síndrome da obesidade e metabolismo/li>
- p>p> doença das artérias coronárias/li>
- p>p>Hipertensão pulmonar
Atraso na cirurgia pode ser indicado devido a
- p> infecções respiratórias superiores/li>
- p> sintomas cardíacos instáveis/li>
- p>p> hipertensão descontrolada/li>
- p> hipertensão pulmonar significativa
Quais são as implicações da doença coexistente nos cuidados perioperatórios?
Como todos os procedimentos cirúrgicos, a gestão pré-operatória da doença coexistente deve ser avaliada e optimizada, e os efeitos comuns na saúde da apneia obstrutiva do sono devem ser especificamente abordados.
a. Sistema cardiovascular
A apneia obstrutiva do sono está associada a um aumento da incidência de hipertrofia do ventrículo esquerdo, bem como de disfunção do coração direito. Por outro lado, a uvulopalatofaringoplastia bem sucedida tem sido associada a uma melhoria da função cardíaca.
Patientes com obesidade mórbida, angina, e apneia obstrutiva grave do sono devem ser avaliadas para doença cardíaca. A ecocardiografia é provavelmente a melhor técnica para avaliar a função cardíaca esquerda e direita. Deve ser realizado um teste de stress ou imagem coronária se houver suspeita de doença arterial coronária.
b. Pulmonar
Manobra de Müller, ou inspiração forçada com a boca fechada e narinas beliscadas enquanto um endoscópio se senta na via aérea, é por vezes utilizado para excluir o colapso subglótico na origem da obstrução. É importante notar que o colapso subglótico não seria abordado pela uvulopalatofaringoplastia, e há controvérsia sobre a utilidade deste teste.
c. Renal-GI:
N/A
d. Neurologic:
As perturbações do sono estão associadas à deficiência cognitiva. A avaliação do estado cognitivo pré-operatório será útil se os problemas cognitivos forem reconhecidos no pós-operatório.
e. Endocrina:
Pacientes com obesidade mórbida serão propensos à diabetes.
f. Sistemas/condições adicionais que podem ser preocupantes num paciente submetido a este procedimento e que são relevantes para o plano anestésico (por exemplo musculoesqueléticos em procedimentos ortopédicos, hematológicos num doente com cancro)
Um estudo do sono será útil para avaliar a gravidade da apneia do sono e o sucesso do procedimento.
Quais são os medicamentos do paciente e como devem ser geridos no período perioperatório?
O tratamento da hipertensão pulmonar pode incluir inibidores selectivos da fosfodiesterase, prostaciclinas, bloqueadores das endotelinas, e bloqueadores dos canais de cálcio. Os doentes podem também estar em terapia de anticoagulação. Modanifil e armodafinil são utilizados para reduzir a sonolência diurna. Há frequentemente suspeitas de que o refluxo gastroesfágico pode contribuir para a incidência de perturbações do sono, pelo que os inibidores da bomba de prótons são comuns.
g. Existem medicamentos comummente observados em pacientes submetidos a este procedimento e para os quais deveria haver maior preocupação?
Embora não seja estritamente um medicamento, muitos pacientes foram equipados com máscaras CPAP ou aparelhos orais para reduzir a obstrução das vias respiratórias. Uma discussão com a equipa cirúrgica ajudará a determinar se estes aparelhos devem ser utilizados no período de recuperação pós-anestésica imediata.
h. O que deve ser recomendado em relação à continuação de medicamentos tomados cronicamente?
Em geral, a maioria dos medicamentos deve ser continuada durante o período da cirurgia. A gestão dos anticoagulantes e inibidores de plaquetas deve ser coordenada com a equipa cirúrgica. Os medicamentos para diabéticos necessitam de uma gestão padrão para equilibrar a perturbação do jejum perioperatório e o efeito hipoglicémico.
i. Como modificar os cuidados a pacientes com alergias conhecidas –
Despoletadores alérgicos ovóides.
j. Alergia ao látex – Se o doente tiver uma sensibilidade ao látex (por exemplo, erupção cutânea das luvas, roupa interior, etc.) versus reacção anafiláctica, preparar o bloco operatório com produtos sem látex.
Produtos de látex ovóides.
k. O doente tem alguma alergia a antibióticos – Alergias a antibióticos comuns e antibióticos alternativos
Selecionar um antibiótico alternativo no caso de alergias conhecidas.
l. O doente tem antecedentes de alergia à anestesia?
P>As considerações padrão devem ser tomadas para hipertermia maligna e doença neuromuscular.
Que testes laboratoriais devem ser obtidos e tudo foi revisto?
UPPP tem como objectivo melhorar as perturbações do sono. Os doentes deveriam ter recebido um estudo do sono e ter sido avaliados para as sequelas graves de apneia obstrutiva do sono, incluindo a hipertensão pulmonar e a função cardíaca direita. Como existe uma correlação entre a apneia obstrutiva do sono e a doença coronária, a função cardíaca do paciente deve também ser avaliada antes da operação.
-
Níveis de hemoglobina: A hemoglobina deve ser normal, a menos que a apneia obstrutiva do sono tenha induzido policitemia.
-
Electrólitos: Uma sequela tardia de insuficiência cardíaca direita pode ser hiponatremia.
-
Painel de coagulação: Qualquer paciente com anticoagulantes deve ser avaliado quanto a sinais/sintomas de hemorragia, e deve existir um plano para descontinuar ou colmatar os medicamentos de anticoagulação antes do procedimento.
-
Imaging: Se houver suspeita de apneia obstrutiva do sono, deve haver uma avaliação da hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular esquerda por ecocardiografia.
- p>Estudos do sono, tal como referido acima.
Gestão intra-operatória: Quais são as opções para a gestão anestésica e como determinar a melhor técnica?
O procedimento e a exposição cirúrgica é muito estimulante. O movimento do paciente durante as fases críticas da operação pode ser perigoso. Por conseguinte, o bloqueio neuromuscular é frequentemente utilizado. Contudo, há relatos de anestesia local com sedação sendo eficaz para algumas variantes da técnica.
a. Anestesia Regional
Anestesia Tópica das vias aéreas pode ser a única anestesia, ou pode-se reduzir a estimulação sob anestesia geral. Se for utilizada cocaína, como é comum na cirurgia ORL, a estimulação simpática deve ser monitorizada cuidadosamente e a administração potencialmente cessada.
- p>Neuraxial: Não utilizado, uma vez que a inervação é dos nervos cranianos.
-
Bloco Nervoso Periférico: Normalmente realizado por administração tópica.
b. Anestesia Geral
- p>Benefícios – A anestesia geral proporciona um campo silencioso e controla as vias aéreas.
- p>p>Drawbacks – Os problemas padrão com a aquisição das vias aéreas, os pequenos inconvenientes de um tubo endotraqueal no campo, e o potencial para náuseas pós-operatórias são inconvenientes. Os efeitos residuais dos anestésicos gerais podem exacerbar a obstrução das vias aéreas pós-operatória.
-
Preocupações com as vias aéreas – Os pacientes com obesidade mórbida ou apneia obstrutiva grave do sono podem ser difíceis de entubar. Enquanto o cirurgião otorrinolaringologista está a par de conhecimentos e instrumentos adicionais, uma avaliação cuidadosa das vias aéreas é prudente.
c. Cuidados com Anestesia Monitorizada
Anestesia local pura, com ou sem sedação, tem sido empregada com sucesso tanto para a uvuloplastia “aberta” como para a uvuloplastia assistida por laser quando a amigdalectomia não está incluída no procedimento. Estes procedimentos foram realizados no consultório.
Qual é o método preferido do autor para a técnica anestésica e porquê?
Porque a técnica cirúrgica da UPPP varia muito entre instituição e profissional, a coordenação com o cirurgião é importante. A UPPP em pacientes com apneia obstrutiva grave do sono é provavelmente melhor feita num ambiente de internamento, onde há uma monitorização completa da função cardíaca, uma via aérea assegurada, e os cuidados pós-operatórios podem ocorrer num ambiente com salvamento das vias aéreas à mão.
Para a maioria dos pacientes com apneia ligeira do sono, ou sono desordenado, a técnica anestésica é adaptada à abordagem cirúrgica. Um método comum é a anestesia geral com um tubo endotraqueal que será manipulado pelo cirurgião para permitir o acesso à faringe posterior e ao palato. Os relaxantes musculares ajudarão à intubação e reduzirão a probabilidade de movimento do paciente. O elevado nível de estimulação pode ser atenuado com um opióide de acção curta (remifentanil) ou anestesia tópica. O retorno total da força é importante antes da extubação.
Para casos anestesiados sedados topicamente, um sedativo sem depressão respiratória, como a cetamina ou dexmedatomidina, pode ser útil.
a. Neurologic
N/A
b. Se o paciente for intubado, existem critérios especiais para a extubação?
como qualquer cirurgia oral, os critérios padrão para a extubação incluem hemostasia, falta de inchaço ou hematomas obstrutivos, retorno completo da força, impulso respiratório, e a capacidade de limpar secreções (tosse, sensação). Uma vez que a traqueostomia é um tratamento reconhecido para a apneia obstrutiva grave do sono, os pacientes com obstrução grave devem ser monitorizados e considerados para a traqueostomia electiva antes da emergência.
c. Gestão pós-operatória
1. Quais as modalidades analgésicas que posso implementar?
UPPP dor pode ser bastante severa. A gestão da dor inclui narcóticos, analgésicos não esteróides, injecções de esteróides, e anestésicos locais.
2. Que nível de acuidade do leito é apropriado?
Complicações ocorrem normalmente dentro de duas horas após a emergência. As complicações incluem obstrução das vias aéreas, hemorragia, dessaturação, e edema pulmonar. A frequência e os níveis de dessaturação eram equivalentes aos níveis pré-operatórios. Se o paciente não tiver apneia obstrutiva grave do sono, e não tiver complicações pós-operatórias imediatas, há apoio para a alta no dia da cirurgia.
3. Quais são as complicações pós-operatórias comuns, e formas de as prevenir e tratar?
Sangria e obstrução das vias aéreas requerem uma resposta rápida, incluindo apoio das vias aéreas e consideração para a reoperação. O grau de complicações (especificamente obstrução de vias aéreas) está correlacionado com o grau pré-operatório de apneia obstrutiva do sono.