Sumário
Um homem de 69 anos com antecedentes de abuso de álcool e nicotina foi entubado na nossa UCI devido a insuficiência respiratória, duas semanas após um lado esquerdo prolongado, tórax rombo
trauma. Uma radiografia ao tórax mostrou o ligamento falciforme como um sinal de gás intraperitoneal maciço livre. Na operação houve uma perfuração do intestino delgado, que foi ressecado com sucesso e foi feita uma anastomose primária.
Caso
Um homem de 69 anos com antecedentes de abuso de álcool e nicotina foi admitido na UCI depois de sofrer um trauma torácico rombo e prolongado do lado esquerdo. O rastreio do trauma revelou um hemato-pneumotórax com contusões pulmonares, uma fractura estável da segunda vértebra torácica, fracturas faciais com uma pequena hemorragia subdural e subaracnoidea e contusões intracerebral. Além disso, tinha fracturas da sua escápula esquerda, clavícula e antebraço. Foi entubado após drenagem torácica, e teve lugar a fixação externa do seu antebraço. Após 2 semanas foi reintubado por insuficiência respiratória, presumivelmente devido a uma pneumonia (por aspiração). Ao exame observámos uma temperatura corporal de 39,1°C, um abdómen distendido, sons intestinais hipoativos, e uma sensibilidade difusa sem dor de ricochete. A avaliação laboratorial revelou uma contagem de células brancas de 8,6×109/l. Os antibióticos foram iniciados. A radiografia torácica após entubação mostrou um possível infiltrado no lado torácico esquerdo e ar subdiafragmático, que parecia ser ar intraperitoneal livre. Uma tomografia computadorizada confirmou este pneumoperitôneo (Figura 1).
Figure 1. Raio-X ao tórax ‘ar abaixo do diafragma’
Ar livre abaixo do diafragma visível em filmes abdominais simples ou raio-X é um sinal de emergência. Por conseguinte, é extremamente importante diferenciar onde o ar livre se encontra. A diferenciação entre ar livre intraperitoneal ou ar intraluminal/intra-gástrico (por exemplo, após intubação) neste caso é a visualização clara do ligamento falciforme e do ligamento redondo. O ligamento falciforme é a camada larga e fina de peritoneu dobrado, ligado à borda superior da cavidade abdominal e ao fígado. O ligamento redondo existe na borda livre do ligamento falciforme, dividindo a parte esquerda do fígado, ligando o ligamento falciforme com o umbigo como um remanescente da veia umbilical. Estes dois ligamentos tornam-se visíveis à medida que a acumulação de ar livre se desenvolve na área subfrénica direita e na superfície ventral do fígado (Figuras 2 e 3).
Figure 2. Raio-X do tórax mostrando ligamento falciforme e sinal de ligamento redondo
Figure 3. TC mostrando o sinal do ligamento falciforme
TC mostrando o sinal do ligamento falciforme
O paciente foi imediatamente levado para a sala de operações. Na exploração cirúrgica houve uma perfuração do intestino delgado, que foi ressecado com sucesso e foi feita uma anastomose primária.
O paciente recuperou da sua cirurgia após uma estadia prolongada na UCI, apesar da subsequente sepsis com insuficiência renal e delírio.