Viscus Perfurado – Sintomas e Tratamento

p>Foto por JAFAR AHMED on Unsplash

Patofisiologia da perfuração intestinal

Pessoas que sofram um traumatismo abdominal brusco podem desenvolver uma perfuração gástrica ou gastrointestinal. Se o estômago estiver saudável, ou seja, livre de bactérias e microrganismos, o paciente recuperará muito provavelmente a função gástrica normal sem qualquer risco acrescido de peritonite bacteriana. Os doentes com um problema gástrico pré-existente, como a úlcera péptica, correm o risco de contaminação peritoneal após perfuração gástrica.

Imagem : “Ar livre sob a hemidiafragma direita de um intestino perfurado”. Licença: Domínio Público

Leakage of the gastric acidic contents, or spillage of the intestinal contents, into the peritoneal cavity causes deep chemical peritonitis. Se a fuga não for fechada e as partículas alimentares ganharem acesso à cavidade peritoneal, pode desenvolver-se uma peritonite bacteriana secundária. O cenário clínico de dor abdominal devido a peritonite química, seguido de horas de sintomas – liberdade, e depois seguido de recorrência dos sintomas é sugestivo de peritonite bacteriana.

Perfuração da parte distal do intestino delgado coloca o doente num risco acrescido de peritonite bacteriana. Os microrganismos mais frequentemente envolvidos incluem Escherichia coli, e Bacteroides fragilis. A perfuração da parte proximal do intestino delgado, ou seja, do duodeno, é pouco provável que esteja associada à peritonite bacteriana.

Etiologia da Perfuração Intestinal

As causas da ruptura da viscose podem ser resumidas nos seguintes pontos:

Lesão penetrante no tórax inferior ou abdómen superior. O intestino delgado é a lesão intra-abdominal mais comum na lesão penetrante. Traumatismo brusco no estômago pode causar ruptura gástrica. O trauma contundente é mais frequentemente encontrado em acidentes com veículos motorizados. A ingestão de aspirina, outros anti-inflamatórios não esteróides, e esteróides podem causar uma úlcera aguda e resultar em perfuração gástrica. A prescrição de anti-inflamatórios não esteróides em doentes idosos com diverticulite deve ser desencorajada devido ao risco acrescido de perfuração do cólon.

Doença de úlcera péptica, apendicite aguda, diverticulite aguda, e um divertículo de Meckel inflamado podem todos causar uma perfuração intestinal contida. As perfurações contidas são formadas devido à localização retroperitoneal e desenvolvem uma massa inflamatória murada ou abcesso com uma apresentação clínica menos dramática.

Lesões iatrogénicas do intestino com colonoscopia ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) são também possíveis causas de perfuração intestinal. Raramente, as causas iatrogénicas incluem laparotomia, especialmente colecistectomia, e lipoaspiração abdominal. Lesão intestinal isquémica, e doença inflamatória intestinal também pode ser complicada pela perfuração intestinal.

Malignância, linfoma, e carcinoma metastático do intestino podem apresentar-se com perfuração intestinal. O tratamento da malignidade com agentes quimioterápicos e biológicos mais recentes também tem registado um aumento da incidência de perfuração intestinal delgado. Os cancros colorrectais que são tratados com stent colorrectal também têm um risco elevado de perfurações do cólon.

Causas infecciosas tais como citomegalovírus, salmonela, troférnia whipplei, tuberculose/HIV coinfecção, histoplasmose, amebíase, e infestações por vermes redondos também podem causar perfurações intestinais. A perfuração do estercoral ocorre geralmente em idosos com obstipação crónica e causa perfurações do cólon devido à pressão directa de um fecaloma no cólon.

Epidemiologia da Perfuração Intestinal

A incidência estimada de perfuração intestinal após traumatismo abdominal contundente em crianças é estimada em cerca de 1 a 7%. Em adultos, a doença da úlcera péptica está a tornar-se uma causa menos frequente de perfuração intestinal após a utilização generalizada de inibidores da bomba de protões. Até um terço das perfurações gástricas são devidas a carcinoma gástrico.

P>Up a 15% dos doentes com diverticulite aguda são esperados que desenvolvam uma perfuração intestinal livre. A taxa de mortalidade em doentes com perfuração intestinal na diverticulite aguda pode atingir os 40%. As perfurações devidas à CPRE ocorrem em 1% dos doentes.

O prognóstico em doentes com perfuração intestinal é pior em doentes com desnutrição, idade avançada, presença de doença crónica, e aparecimento de complicações.

Nos países industrializados, a obstrução intestinal e a doença inflamatória intestinal causam normalmente perfurações intestinais não traumáticas. Por outro lado, as causas infecciosas são geralmente relatadas nos países em desenvolvimento.

Apresentação clínica da perfuração intestinal

Um doente com histórico de lesão abdominal penetrante ou traumatismo brusco na parte inferior do peito ou abdómen pode apresentar perfuração intestinal. Aspirina, uso de anti-inflamatórios não esteróides, ou ingestão de esteróides são factores de risco comuns para a perfuração gástrica e é necessário inquirir sobre eles na história da medicação. História de úlcera péptica ou colite ulcerosa deve ser explorada.

Um doente com perfuração intestinal apresenta dor abdominal, vómitos, e soluços. O historial de procedimentos endoscópicos tais como colonoscopia deve ser explorado.

A aparência geral do paciente, sinais vitais, e estado hemodinâmico devem ser avaliados. O pulso e a pressão arterial devem ser tomados em qualquer paciente suspeito de ter uma perfuração intestinal.

Sinais de lesão abdominal como abrasão, ou equimose devem ser documentados. Respiração superficial, distensão abdominal, e descoloração são possíveis sinais de perfuração de viscose. Se se desenvolver peritonite, os sons intestinais podem estar ausentes.

Trabalho de diagnóstico para perfuração intestinal

Testes laboratoriais incluindo um hemograma completo podem revelar leucocitose. As culturas sanguíneas são indicadas se houver suspeita de peritonite bacteriana. Os testes de função hepática e renal são úteis na avaliação da gravidade da síndrome da resposta inflamatória sistémica no doente devido a sepsis ou peritonite.

Imagem: “Pneumoperitoneum chest X-ray” por Bill Rhodes de Asheville. Licença: CC BY 2.0

Radiografia do tórax é a investigação de primeira linha em pacientes com suspeita de visco perfurado. O gás livre pode ser demonstrado em até dois terços dos casos de perfuração gástrica. Os doentes com dor abdominal superior mas sem pneumoperitoneu num raio-X ao tórax erecto podem ainda ter um estômago perfurado. São necessários mais estudos de imagem para excluir adequadamente o diagnóstico de perfuração gástrica em tais pacientes.

Ultrasonografia também pode ser utilizada para localizar a recolha de gás relacionada com a perfuração intestinal. A avaliação ultra-sonográfica do abdómen também pode ajudar na visualização de outros órgãos intra-abdominais e pélvicos.

As tomografias computorizadas do abdómen são úteis na localização do lado da perfuração. Podem mostrar alterações inflamatórias precoces do tecido mole pericolónico devido à formação de abcesso focal após a perfuração em doentes com diverticulite. O TAC pode localizar com precisão o local de uma perfuração gastrointestinal na maioria dos casos e excluir imitadores como pneumotórax, pneumomediastino, e ar venoso.

Laparoscopia pode ser diagnosticada e terapêutica em casos de perfuração intestinal. De facto, em qualquer paciente com dor abdominal aguda sem causa aparente, pode ser razoável realizar uma laparoscopia exploratória, especialmente se o estado do paciente for grave.

Lavagem peritoneal num paciente com história de trauma abdominal rombo pode revelar sangue ou material purulento, ambos os quais são indicações para exploração cirúrgica precoce.

Tratamento da perfuração intestinal

Tratamento da perfuração intestinal pode ser classificado em terapia médica e cirúrgica. Os cuidados médicos de emergência incluem a terapia com fluidos intravenosos, para não dar nada pela boca, e a administração de antibióticos intravenosos.

Metronidazol é normalmente utilizado em combinação com um aminoglicosídeo para uma óptima cobertura gram-negativa e anaeróbia. A gentamicina é o aminoglicosídeo de escolha neste caso.

A terapia cirúrgica visa corrigir o problema anatómico subjacente “encerramento da perfuração”, parar ou corrigir a causa da peritonite, e remover qualquer material estranho da cavidade peritoneal. A intervenção cirúrgica em doentes com perfuração intestinal pode ser complicada pela cicatrização deficiente da ferida em caso de desnutrição, septicemia, uremia, ou historial de imunossupressão. Muitas perfurações iatrogénicas podem ser geridas com segurança através da aplicação de clipes endoscópicos.