p>Especialistas vasculares falaram sobre o uso de imagens de imagem em procedimentos de carótida, venosa, torácica, aneurisma da aorta abdominal e membros inferiores no CX Vascular Imaging Course, Londres, Reino Unido.
Hence JM Verhagen, Centro Médico da Universidade Erasmus, Roterdão, Holanda, destacou a importância do planeamento baseado na tecnologia em intervenções vasculares tais como EVAR e TEVAR. Na sessão, “Tirar o máximo partido da angiografia CT”, afirmou, “Noventa por cento da ‘batalha’ é ganha ou perdida antes de se iniciar o caso”. O planeamento deve ser baseado numa angiografia de tomografia computorizada adequada utilizando uma estação de trabalho dedicada”
Verhagen encorajou o uso da tecnologia 3D na terapia moderna de doenças vasculares. “A reconstrução 3D permite uma avaliação morfológica que não é possível utilizando a imagiologia axial convencional. No campo altamente inovador das intervenções vasculares, a ATC com software 3D dedicado tem de andar de mãos dadas com a tecnologia de stent para obter o melhor resultado possível para os nossos pacientes”, comentou ele.
Para responder à pergunta se a ATC é absolutamente necessária, disse, “Depende de como quer que os seus resultados sejam, quanto tempo quer que o seu procedimento dure no teatro, e quanta radiação e contraste quer usar no seu paciente.”
Rachel E Clough, Londres, Reino Unido, disse aos delegados CX que a ressonância magnética tem vantagens sobre a tomografia computorizada.
“A tomografia computorizada proporciona um método rápido e não invasivo de recolha de informação anatómica sobre grandes campos de visão, e em muitos centros constitui a base tanto da imagem pré como da imagem pós-procedimento. A RM, contudo, é capaz de fornecer informação celular, molecular, tecidual e anatómica detalhada num único exame não ionizante e representa uma área em rápida expansão de inovação e investigação tecnológica”, disse Clough.
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br>>>p>Alison Halliday, Universidade de Oxford, Reino Unido, declarou que para ensaios clínicos em grande escala com muitos pacientes, o duplex é provavelmente suficiente para dar uma resposta generalizável, no entanto, ela também mencionou, “Onde a endarterectomia carotídea está a ser comparada com a endoprótese da artéria carótida, será necessário utilizar angiografia computorizada adicional ou ressonância magnética para assegurar uma selecção apropriada do paciente.”
William A Gray, Columbia University, Medical Center, EUA, falou sobre a utilização de imagens duplex na doença carotídea. Gray disse que o exame duplex da artéria carótida nativa é “facilmente realizado em múltiplos ambientes, altamente preciso e reprodutível em laboratórios qualificados”. Contudo, mencionou, “Não fornece orientação anatómica para além da carótida cervical”
Gray sugeriu que o exame duplex após a endarterectomia carotídea e a endoprótese da artéria carótida requerem ajustes de interpretação, e podem ser altamente correlacionados com achados angiográficos. “Quando combinado com Doppler transcraniano, pode dar informação fisiológica importante”, concluiu Gray.
Klaus Mathias, Dortmund, Alemanha, disse que a angiografia por TC dá “melhor orientação” antes da endoprótese da artéria carótida. Mathias comentou que a angiografia por TC ajuda a confirmar a existência da doença carotídea. Mostra o grau de estenose, tipo de placa, nível de calcificação e grau de tortuosidade da artéria. Também ajuda na selecção da técnica a ser utilizada, selecção de pontos para a endoprótese da artéria carótida e dá informações sobre patologia vascular adicional, acrescentou ele. Mathias recomendou a não utilização da angiografia CT quando o doente apresenta insuficiência renal.
Sumaira Macdonald, Newcastle, Reino Unido, disse aos delegados que o objectivo da imagem carotídea é confirmar o grau de estenose na bifurcação carotídea a fim de identificar aqueles que beneficiariam da intervenção e excluir fontes alternativas de êmbolos que possam estar implicados no AVC.
“Uma revisão sistemática publicada em 2006 destacou que a angiografia por ressonância magnética com contraste (CEMRA) tinha a maior sensibilidade, especificidade e a menor heterogeneidade de todas as modalidades de imagem não invasivas utilizadas para avaliar o grau de estenose. Esta publicação informou tanto a National Stroke Strategy como as directrizes de ataque isquémico transitório NICE que colocam grande ênfase na CEMRA para a imagem de primeira linha ou confirmatória. Como o duplex carotídeo só pode insonerar directamente a porção cervical da artéria carótida, é uma ferramenta inadequada para excluir fontes alternativas de êmbolos.
“O CEMRA pode ser facilmente acrescentado ao trabalho de pacientes que necessitam de intervenção; as directrizes do Reino Unido favorecem a ressonância magnética cerebral DWI para estes pacientes e um angiograma de RM pode ser acrescentado ao paradigma de imagem sem alarido desnecessário. Estas imagens confirmarão o grau de estenose e excluirão fontes alternativas de embolia. A maioria das unidades de AVC activas tem acesso a tais imagens, e já não é viável argumentar que tais testes ‘sofisticados’ atrasam o tempo de intervenção”, disse ela.
Ross Naylor, Leicester, UK, disse que antes de utilizar as imagens para tratar pacientes com estenose carotídea, precisa de ter a certeza de que a modalidade de imagem é fiável, precisa e validada. Precisa também de ter a certeza de que tem os protocolos para investigações suplementares conforme necessário, a selecção dos pacientes para cirurgia é apropriada, não está a introduzir atrasos desnecessários no tratamento e que pode concluir qualquer procedimento proposto com segurança.
“Na realidade, eu, como cirurgião, raramente preciso de me preocupar com o estado do arco aórtico, a presença de doença de influxo não diagnosticada, a presença de trombo luminal, a presença de doença da artéria carótida interna distal não diagnosticada e estenose intracraniana ou aneurismas intracranianos”, disse Naylor.
Venosa imagem
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Países Baixos, disse aos delegados como a ressonância magnética está a tornar-se o padrão para a visualização do sistema venoso. Arnoldussen disse: “A ressonância magnética permite uma visão completa do sistema venoso profundo com visualização de vias colaterais, reconstruções de alta resolução em qualquer plano e representação das estruturas circundantes em alta resolução”. Ao contrário das varreduras CT, a ressonância magnética não produz radiação, acrescentou ele. Entre as limitações de utilização da imagem por ressonância magnética, Arnoldussen mencionou, a presença de nefropatia de contraste, implantes electrónicos não compatíveis com RM, tais como marcapassos e a recente implantação de stent-rafts metálicos.
Aneurisma de aorta abdominal
br>>>>p>Jesper Swedenborg, Solna, Suécia, falou de imagem para risco de ruptura. Actualmente, o tratamento de doentes com aneurisma baseia-se largamente nos diâmetros máximos medidos nos dados CTA do doente, embora por vezes o cirurgião tenha informações adicionais do doente que motivam uma intervenção mais precoce. Com a redução dos riscos associados à cirurgia minimamente invasiva, a questão mais relevante é quando o risco operatório favorece o risco de ruptura do aneurisma, disse ele. Dois novos parâmetros estão disponíveis para ajudar na decisão quando se deve operar. Tanto a localização da área mais fraca dentro do aneurisma como o risco de ruptura do pico da parede são parâmetros que foram incluídos em diferentes estudos e estão disponíveis no novo software A4clinics.
Richard McWilliams, Liverpool, UK, falou sobre ‘Radiografias abdominais após EVAR para aneurismas da aorta abdominal’. Com vários exemplos, McWilliams disse aos delegados como as radiografias ajudam a documentar a posição das endopróteses após EVAR. Mudanças de stents de âncora, desprendimento de stents, envolvimento ou fracturas de farpas e dilatação do pescoço são possíveis de detectar com radiografias, disse McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Suíça, falou sobre o valioso uso de tomografia computorizada de dupla energia após EVAR. Van den Berg disse que a tomografia convencional está limitada a um contraste e apresenta apenas informação morfológica, enquanto a tomografia computorizada de dupla energia é capaz de identificar diferentes tecidos. “A dupla energia utiliza tubos a 80 kV e 140 kV para atenuação diferenciada de tecidos como cálcio e iodo”, acrescentou ele.
Van den Berg disse que o seguimento de EVAR e a angiografia por TC periférica fazem parte das principais aplicações da tomografia computorizada de dupla energia no campo vascular. Uma detecção fiável de endoleaks e a redução da exposição à radiação são as principais vantagens identificadas na utilização da tomografia computorizada de dupla energia para o seguimento de EVAR. Van den Berg fez referência a um estudo publicado no ano passado por Sommer et al no Journal of Vascular and Interventional Radiology que concluiu, “A tomografia computorizada de dupla energia torna viável uma detecção fiável de fugas endoleaks numa única aquisição. Isto proporciona uma redução potencial da dose para os pacientes que têm de se submeter a exames de seguimento ao longo da vida após um aneurisma endovascular (44-61%)”. Isto também pode permitir a redução do contraste utilizado, devido à melhor atenuação do contraste numa aquisição de baixa energia, van den Berg acrescentou.
Com respeito à angiografia por TC periférica, van den Berg disse “A TC de dupla energia produz angiografia por TC periférica de alta qualidade, facilitando a interpretação das imagens”
Florian Dick, Berna, Suíça, falou sobre o valor da TC no tratamento do aneurisma da aorta abdominal rompido. Dick disse que a tomografia computorizada pré-operação é valiosa porque permite ver a anatomia do aneurisma, ajuda no planeamento da estratégia de reparação e na escolha do tamanho correcto do enxerto, e permite estar preparado para o inesperado.
br>>>p> membro inferior
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Patrick Peeters, Hospital Imelda, Bonheiden, Bélgica, disse aos delegados que “a angiografia CT é um teste de diagnóstico preciso na avaliação da doença arterial da extremidade inferior”. Contudo, “Para lesões muito calcificadas, a angiografia CT tem um valor de diagnóstico questionável, mesmo com a próxima geração de angiografias CT”
Para o diagnóstico no tratamento do membro inferior, Peeters preferiu a utilização da angiografia CT apenas à angiografia. Ele comentou: “A angiografia CT é menos invasiva, tem menores taxas de complicações, é menos dispendiosa, proporciona menos desconforto ao paciente e fornece imagens mais detalhadas com o uso da visualização 3D.”
Ao tratar lesões superficiais muito calcificadas da artéria femoral, Peeters comentou, a calcificação da parede do vaso pode levar a falsas descobertas negativas de patência e os artefactos de alta atenuação ou “floração” causada pela calcificação podem levar a um diagnóstico falso-positivo de estenose substancial, razão pela qual, em casos muito calcificados, a angiografia CT é de “valor diagnóstico questionável”.”
Peeters concluiu que a melhor opção de tratamento para as lessões muito calcificadas precisa de ter vários factores, incluindo: uma mistura de técnicas de visualização tais como duplex, angiografia CT, MRA scan, arteriografia convencional, a experiência do operador a interpretar as imagens e o historial médico do paciente.
Inovação
Wladyslaw Gedroyc, Imperial College, Londres, Reino Unido, falou sobre ultra-som magnético orientado por ressonância magnética (MRgFUS) e as suas múltiplas aplicações. MRgFUS combina dois sistemas: scanner de imagem por ressonância magnética para visualizar a anatomia do paciente, mapear o volume do tecido a ser tratado, e controlar o tratamento através da monitorização da temperatura do tecido após aquecimento e feixe focalizado de energia ultra-sónica que aquece e destrói o tecido utilizando ondas sonoras de alta intensidade, comentou Gedroyc. “Esta é a primeira vez que o MR foi utilizado para monitorizar a temperatura do tecido”. “A integração da imagem de MR ao ultra-som focalizado oferece uma excelente visualização dos tecidos moles adjacentes de modo a que o percurso do feixe possa ser visto e estruturas de alto risco, tais como o intestino, possam ser evitadas. A RM melhora muito a precisão, fiabilidade e segurança”, disse Gedroyc.
De acordo com Gedroyc, MRgFUS tem sido utilizado para tratar fibróides uterinos, tumores hepáticos, dores nas articulações da face lombar, cancro da próstata, cancro da mama, tumores cerebrais, entre outros. “A ultra-sonografia magnética orientada por ressonância magnética tem um enorme potencial. Já foi muito bem sucedida para os fibróides uterinos, alterando a forma como estes tumores são tratados. Mudanças semelhantes irão acontecer noutras áreas de tratamento, uma vez que os procedimentos invasivos são convertidos em procedimentos fechados não invasivos e as estadias hospitalares podem ser eliminadas ou minimizadas em muitas áreas”