Pimpuls koniuszkowy
Prawidłowy impuls koniuszkowy ma średnicę mniejszą niż 3 cm, jest zlokalizowany w linii środkowo-obojczykowej i trwa krótko, to znaczy trwa mniej niż dwie trzecie skurczu i jest wyczuwalny jako stuknięcie w opuszkę palca.
Lokalizacja jest najmniej wiarygodną cechą do pomiaru, ponieważ wielu pacjentów z prawidłowym sercem ma impulsy boczne w stosunku do linii środkowo-obojczykowej. Ponadto do badania niezbędna jest pozycja lewa boczna, która prawie zawsze powoduje boczną rotację koniuszka.
Średnica wyczuwanego impulsu powinna być mniejsza niż 3 cm zarówno w pozycji leżącej na plecach, jak i lewej bocznej. Wielkość większa niż 3 cm świadczy o przeroście lub powiększeniu lewej komory. (Dla porównania, średnica ćwierćdolarówki wynosi 2,4 cm.)
Puls koniuszkowy zazwyczaj osiąga szczyt w pierwszej trzeciej części skurczu i powraca do poziomu wyjściowego w momencie, gdy skurcz kończy się w dwóch trzecich; jest to odczuwane przez palpator jako uderzenie. Stały napór, trwający przez cały skurcz, sugeruje powiększoną lub przerośniętą komorę.
Stopień naporu jest subiektywny, a dokładność badania jest proporcjonalna do doświadczenia i zainteresowania badającego. Zwiększona amplituda jest widoczna w stanach „pobudzenia”, spowodowanych gorączką, niepokojem, niedokrwistością lub nadczynnością tarczycy. Zwiększoną amplitudę stwierdza się również w powiększonych lub przerośniętych komorach zdolnych do energicznego skurczu.
Kontur jest również ważny (ryc. 21.2). Wierzchołek jest zwykle obserwowany lub wyczuwalny palpacyjnie jako pojedynczy ruch skurczowy na zewnątrz. Podwójne impulsy skurczowe są często obecne w kardiomiopatii przerostowej lub bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Wczesny impuls rozkurczowy może odpowiadać osłuchiwanemu trzeciemu dźwiękowi serca i występuje w prawidłowym sercu u młodych lub szczupłych pacjentów, a także w poszerzonych komorach w przewlekłej niewydolności serca lub stanach przeciążenia objętościowego. Dodatkowy impuls w późnym rozkurczu pojawia się po skurczu przedsionków; odpowiada on osłuchiwaniu czwartego dźwięku serca i jest obserwowany w przerośniętych lub niewydolnych komorach (np. u pacjentów z nadciśnieniem systemowym, nadciśnieniem aortalnym, stenozą aortalną, kardiomiopatią przerostową lub dusznicą bolesną).
Rysunek 21.2
ikalny impuls: jego czas i kontur.
Pacjenci z kardiomiopatią przerostową często mają potrójny impuls koniuszkowy, z pulsacją w późnym rozkurczu i dwoma w skurczu. Rzadko obserwuje się impuls poczwórny, jeśli jednocześnie stwierdza się szybkie napełnianie komór we wczesnym rozkurczu. W zwężającym zapaleniu osierdzia opisuje się skurczowe cofnięcie koniuszka i następującą po nim rozkurczową ekspansję. Jeśli nie zostanie potwierdzony czas skurczu i rozkurczu, wynik ten będzie mylnie uznany za prawidłowy. Retrakcja skurczowa może również wystąpić w obszarze koniuszkowym, gdy występuje wyraźne uniesienie przymostkowe spowodowane przerostem prawej komory.
Pobudzenie koniuszkowe musi być interpretowane w odpowiednim kontekście dla każdego pacjenta. Na przykład, stukający, 2-centymetrowy impuls środkowo-obojczykowy u otyłego pacjenta z obturacyjną chorobą płuc może świadczyć o ciężkim przeroście lub powiększeniu lewej komory, ponieważ koniuszek jest u nich rzadko dostrzegalny. Z kolei szczupła osoba z prostymi plecami i wyrostkiem robaczkowym może mieć boczny, silny impuls przy całkowicie prawidłowym sercu.