Rozdział 52: Nos i zatoki przynosowe

Nos (L., nasus; Gk, rhis, rhinos) obejmuje nos zewnętrzny na twarzy i jamę nosową, która rozciąga się od niego ku tyłowi.Nos pełni funkcję węchową i dostarcza przefiltrowane, ciepłe, wilgotne powietrze do oddychania.

Nos zewnętrzny

Nos zewnętrzny posiada nasadę (lub mostek), grzbiet i wolny czubek lub wierzchołek. Dwa dolne otwory to nozdrza (lub nawy), ograniczone po stronie bocznej przez małżowinę uszną, a po stronie przyśrodkowej przez przegrodę nosową. Górna część nosa jest podtrzymywana przez kości nosowe, czołowe i szczękowe; część dolna zawiera kilka chrząstek. Ciągła wolna krawędź kości nosowych i szczękowych w wysuszonej czaszce jest określana mianem otworu piramidowego.

Jama nosowa

Jama nosowa rozciąga się w kierunku przednio-tylnym od nozdrzy, lub nawy, do choanae. Choreanae są tylnymi otworami nosa. Każda z nich jest ograniczona przyśrodkowo przez vomer, podrzędnie przez płytę poziomą kości podniebiennej, bocznie przez płytę przyśrodkowo-pterygoidalną, a powyżej przez ciało kości klinowej (zob. rys. 42-12 i 42-13). Jama nosowa jest połączona z nosogardłem, które pod wieloma względami może być uważane za tylną część jamy nosowej. Oprócz nozdrzy i choanae, jama nosowa posiada otwory do zatok przynosowych i przewodu nosowo-krtaniowego. Dalsze otwory, pokryte błoną śluzową in vivo, znajdują się w wysuszonej czaszce, np. otwór błoniasty. Jama nosowa jest podzielona na prawą i lewą połowę (każda z nich może być określana jako jama nosowa) przez przegrodę nosową. Każda połowa ma dach, podłogę oraz ściany przyśrodkowe i boczne.

Dach.

Dach jamy nosowej jest utworzony przez chrząstki nosowe i kilka kości, głównie kości nosowe i czołowe, płytkę sitową kości etmoidalnej (rys. 52-1) i ciało kości klinowej. Dno, szersze niż dach, jest utworzone przez wyrostek podniebienny szczęki i poziomą płytkę kości podniebiennej, tj. przez podniebienie. Ściana przyśrodkowa, czyli przegroda nosowa, jest utworzona (od przodu ku tyłowi) przez (1) chrząstkę przegrodową (zniszczoną w wysuszonej czaszce), (2) prostopadłą płytkę kości etmoidalnej i (3) vomer (rys. 52-2B). Zazwyczaj jest ona odchylona na jedną stronę. Najniżej położona część przegrody (columella) jest błoniasta i ruchoma.

Ściana boczna.

Ściana boczna jest nierówna i skomplikowana, a tworzy ją kilka kości: nosowa, szczękowa, łzowa i etmoidalna, koncha nosowa dolna, blaszka prostopadła kości podniebiennej i blaszka skrzydłowa przyśrodkowa kości klinowej (ryc. 52-2A). 52-2A).Na ścianie bocznej znajdują się trzy lub cztery projekcje przyśrodkowe zwane konchami nosowymi, które pokrywają przejścia (meatuses). Dolna koncha jest oddzielną kością; pozostałe są częściami kości gnykowej. Szyszki były dawniej znane jako turbinki. Należy zauważyć, że liczba mnoga meatus to meatus w języku łacińskim i meatuses w języku angielskim (por. fetus).

Wyrostek kolczystokomorowy.

Wyrostek kolczystokomorowy, powyżej i za konchą górną, przyjmuje otwór zatoki klinowej. Zatoka górna, pod osłoną stożka górnego, otrzymuje otwory komórek etmoidalnych tylnych i (w wysuszonej czaszce) otwór zatoki klinowej. Zatoka środkowa, pod osłoną konchy środkowej, otrzymuje otwory zatok szczękowych i czołowych. Najbardziej przednie komórki etmoidalne otwierają się na wzniesieniu (bulla etmoidalna, ryc. 52-3B). Zakrzywiona szczelina (hiatus semilunaris) położona poniżej bulli przyjmuje otwór zatoki szczękowej. Zatoka czołowa i niektóre przednie komórki etmoidalne otwierają się albo na przedłużenie (infundibulum etmoidalne) thehiatus, albo bezpośrednio na przednią część (wnęka czołowa) theiddlemeatus. Do ujścia dolnego, które znajduje się pomiędzy podniebieniem a konchą dolną, dochodzi zakończenie przewodu nosowo-łzowego.

Jama nosowa może być badana in vivo zarówno przez nozdrze, jak i przez gardło. W rynoskopii przedniej stosuje się wziernik nosowy umieszczony w nozdrzu. Lusterko postnosowe wprowadzone do gardła przez usta umożliwia oglądanie dróg żółciowych w rynoskopii tylnej (ryc. 52-4 i 53-11B).

Podziały.

Wygodnie jest dzielić jamę nosową na przedsionek, obszar oddechowy i obszar węchowy. Przedsionek jest niewielkim rozszerzeniem wewnątrz nozdrza (patrz rys. 52-3A), ograniczonym grzbietem (limen nasi), nad którym skóra staje się ciągła z błoną śluzową. Obszar oddechowy jest pokryty błoną śluzowo-chrzęstną i okostną. Tylne dwie trzecie powierzchni wykazuje aktywny ruch rzęskowy w celu szybkiego drenażu do tyłu i w dół do nosogardła. Błona śluzowa nosa jest silnie unaczyniona, ogrzewa i nawilża napływające powietrze. Błona śluzowa zawiera duże przestrzenie przypominające żyły („ciała puchnące”), które mogą ulec przekrwieniu podczas reakcji alergicznych lub infekcji. Błona śluzowa zawiera duże przestrzenie przypominające żyły („ciała puchnące”), które mogą ulec przekrwieniu podczas reakcji alergicznych lub infekcji. Błonę śluzową węchu tworzą neurony dwubiegunowe (komórki węchowe), których dendryty dochodzą do powierzchni. Aksony są zebrane w około 20 pęczków, znanych pod wspólną nazwą nerwu węchowego (pierwszego nerwu czaszkowego). Przechodzą one przez blaszkę sitową kości etmoidalnej i łączą się w bańce węchowej. Nerw węchowy jest badany przez zamknięcie jednego nozdrza i podanie substancji badanej do drugiego.

Unerwienie.

Nerwy czucia zwykłego pochodzą z pierwszych dwóch części nerwu trójdzielnego (rys. 52-5A, B i C). Odpowiadają one za wrażenia dotyku, ciśnienia i temperatury w nosie.

Nerwy dla tylnej i większej części jamy nosowej pochodzą z odgałęzień zwoju skrzydłowo-podniebiennego, które wywodzą się z nerwu szczękowego. Główne unerwienie współczulne (naczyniorozkurczowe) i przywspółczulne (naczyniorozszerzające i wydzielnicze) jamy nosowej odbywa się przez gałęzie nerwowe powstające w rejonie zwoju pterygopalatine, ale niektóre włókna współczulne są prowadzone wzdłuż ścian tętnic.Parasympatyczne przedwzwojowe włókna nerwowe do nosa opuszczają mózg wraz z nerwem twarzowym i przechodzą przez nerw płatkowy większy i nerw kanału skrzydłowego, docierając do zwoju skrzydłowo-palatynowych, gdzie dochodzi do ich synapsy. Przedzwojowe włókna nerwowe współczulne opuszczają rdzeń kręgowy górnopiersiowy i przechodzą przez ramiona białe (rami communicans) w tym regionie, wstępują do szyjnego łańcucha współczulnego i synapsują w zwoju współczulnym szyjnym górnym. Włókna nerwowe postganglionowe podążają wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej, a następnie nerwem kanału pterygoidalnego, docierając do dołu pterygopalatycznego. Włókna te przechodzą przez zwoje nerwowe i łączą się z gałęziami nerwu szczękowego i tętnicy, docierając do błony śluzowej nosa.

Dostarczanie krwi i drenaż limfatyczny.

Najważniejszymi tętnicami dochodzącymi do jamy nosowej są tętnica fenopalatynowa (od szczękowej) i tętnica etmoidalna przednia (od okulistycznej). Krwawienie z nosa (epistaxis) występuje najczęściej z połączenia przegrodowych gałęzi tętnicy górno-wargowej i tętnicy odpiszczelowej. Naczynia chłonne drenują węzły szyjne wewnątrzodbytnicze. Pomiędzy układem chłonnym nosa a przestrzenią podpajęczynówkową prawdopodobnie zachodzi łączność przez osłonkę nerwu węchowego.

Zatoki przynosowe (ryc. 52-6)

Zatoki przynosowe są jamami we wnętrzu szczęki oraz kości czołowej, klinowej i etmoidalnej. Zatoki rozwijają się jako wyrastające z jamy nosowej; stąd wszystkie odprowadzają wodę bezpośrednio lub pośrednio do nosa. Infekcja nosa (katar), np. podczas „zimna w głowie”, może rozprzestrzenić się na zatoki (zapalenie zatok). Podszewka zatok (muco-endosteum) jest ciągła z błoną śluzową nosa. Zatoki rozwijają się głównie po urodzeniu, a stopień ich rozwoju jest bardzo zróżnicowany. Ich funkcja jest niejasna, ale dostarczają oneesonance do głosu, kształt do twarzy i pewien stopień ciepła ihumidification do inspirowanego powietrza. The paranasalsinuses są dostarczane przez gałęzie nerwów okulistycznych i szczękowych. Zatoki mogą być badane radiograficznie, a światło przyłożone do dachu jamy ustnej pozwala na oświetlenie zatoki szczękowej.

Zatoka szczękowa (patrz rys. 42-6).

Zatoka szczękowa, największa z zatok, znajduje się w obrębie trzonu szczęki. Ma ona kształt piramidy; jej podstawa jest zwykle przyśrodkowa, a wierzchołek znajduje się w wyrostku jarzmowym szczęki. Jej dach to dno oczodołu, a dno to wyrostek zębodołowy szczęki. Zatoka szczękowa drenuje się do przewodu środkowego za pośrednictwem otworu półksiężycowatego (semilunar hiatus). Dno zatoki szczękowej znajduje się nieco poniżej poziomu jamy nosowej i jest związane z zębami górnymi (od zębów 3 do 8 do zębów 6-8). Zapaleniu zatok szczękowych często towarzyszy ból zębów. Zakażenie może rozprzestrzeniać się na różne zatoki, jamę nosową i zęby. Otwór zatoki szczękowej może być kaniulowany in vivo przez thenostril.

Zatoka etmoidalna.

Zatoka etmoidalna składa się z licznych małych jam (komórek etmoidalnych) w labiryncie etmoidalnym. Ściany tych jam są uzupełnione przez otaczające je kości. Grupy przednia i tylna odprowadzają wodę odpowiednio do środkowej i górnej zatoki szczękowej (zob. ryc. 52-3).

Zatoka czołowa (zob. ryc. 42-4, 42-5 i 53-4).

Zatoka czołowa może być uważana za przednią komórkę etmoidalną, która po urodzeniu weszła do kości czołowej. Prawa i lewa zatoka czołowa, często różnej wielkości, są oddzielone przegrodą kostną, która jest zwykle odchylona na jedną stronę. Zatoka czołowa drenowana jest do przewodu środkowego w różny sposób, bezpośrednio lub przez przewód przednio-tylny, który otwiera się do zagłębienia czołowego lub do pęczka antetonalnego. Zatoka czołowa często rozszerza się ku tyłowi dachu oczodołu (zob. ryc. 45-10).

Zatoka śledzionowa (zob. ryc. 42-18, 52-2 i 53-4).

Zatoka śledzionowa znajduje się w trzonie kości śledzionowej i różni się znacznie pod względem wielkości. Jej górna część związana jest z przysadką mózgową oraz nerwami wzrokowymi i skrzyżowaniem nerwów, a boczna z zatoką jamistą i tętnicą szyjną wewnętrzną (ryc. 43-22). Zatoka fenoidalna drenuje do zagłębienia fenoidalnego nad górną konchą. Zatoka jest podzielona na prawą i lewą część przez przegrodę kostną.

Dodatkowa lektura

Proetz, A. W., Essays on the Applied Physiology of the Nose, 2nd ed.,Annals Publishing Co., St. Louis, 1953. Interesująca relacja funkcjonalna.

Ritter, F. N., The Paranasal Sinuses, Mosby, St. Louis, 1973. Zawiera atlas fotograficzny przekrojów koronowych i radiogramów.

Schaeffer, J. P., The Nose, Paranasal Sinuses, NasolacrimalPassageways, and Olfactory Organ in Man, Blakiston, Philadelphia, 1920.Klasyczny tekst na temat anatomii i rozwoju tych struktur.

Terracol, J., and Ardouin, P., Anatomie des fosses nasales et descavites annexes, Maloine, Paris, 1965. Szczegółowa relacja.

Pytania

52-1 Jak nazywane są przednie i tylne otwory nosa?

52-2 Co to są konchy nosowe?

52-3 Wymień główne otwory w jamach nosowych.

52-4 Gdzie znajduje się region węchowy jamy nosowej?

52-5 Które nerwy są odpowiedzialne za czucie ogólne w jamie nosowej?

52-6 Jakie są najważniejsze tętnice do jamy nosowej?

52-7 Jak rozwijają się zatoki przynosowe?

52-8 Wymień główne zatoki przynosowe.

52-9 Co to jest labirynt etmoidalny?

52-10 Co można zobaczyć podczas tylnej rynoskopii?

Legendy rysunkowe

Ryc. 52-1Schemat kości etmoidalnej widziany od tyłu. Dwie części kości etmoidalnej połączone są płytką bruzdowatą (cribriform plate). Blaszka prostopadła, która tworzy górną część przegrody nosowej, jest ustawiona pod kątem prostym do poziomo położonej blaszki sitowej. Powierzchnia boczna każdego z labiryntów stanowi część przyśrodkowej ściany oczodołu i jest określana jako płytka oczodołowa kości etmoidalnej. F oznacza część labiryntu uzupełnioną przez kość czołową, S – część uzupełnioną przez kość szczytową. Labirynt etmoidalny zawiera komórki powietrza etmoidalnego znane pod wspólną nazwą zatoki etmoidalnej. (AfterGrant.)

Ryc. 52-2A, Przyśrodkowy aspekt szkieletu kostnego ściany bocznej prawej jamy nosowej. Boczna granica otworu piramidowego jest utworzona przez kość nosową i szczękę; granica otworu choana jest utworzona przez płytę skrzydłową kości gnykowej. Należy zwrócić uwagę na linię połączenia fenowo-potylicznego. B, Boczny aspekt ściany przyśrodkowej (nasalseptum) prawej jamy nosowej. Dolna granica etmoidalnego wkładu w przegrodę nosową jest bardzo zróżnicowana. Przymocowanie chrząstki przegrody do womeru i szczęki pozwala na znaczny ruch bez przemieszczenia.

Ryc. 52-3Aspekt przyśrodkowy bocznej ściany prawej jamy nosowej. A przedstawia cztery konchy. Zauważ, że każdy otwór nosowy jest nazwany od konchy, która tworzy jego dach. W B, konchy zostały w dużej mierze usunięte. Zatoka czołowa może otwierać się do (1) wnęki czołowej (jak pokazano tutaj) lub (2) pęcherzyka etmoidalnego.

Rycina 52-4Renoskopia tylna. A pokazuje umiejscowienie lusterka, a B oglądane struktury. Por. ryc. 53-11B.

Ryc. 52-5Unerwienie i ukrwienie prawej jamy nosowej. A przedstawia główne terytoria nerwowe na ścianie bocznej: te na ścianie przyśrodkowej są podobne. Poza obszarem węchowym, główne unerwienie jam nosowych pochodzi z nerwów okulistycznych i szczękowych, przy czym te ostatnie poprzez zwoje nerwu błędnego. B i C przedstawiają nerwy odpowiednio w ścianie bocznej i przyśrodkowej. D przedstawia główne terytoria tętnicze na ścianie przyśrodkowej: na ścianie bocznej są one podobne. Na przegrodzie nosa gałąź przegrodowa tętnicy wargowej górnej (z twarzowej) i gałązki przegrodowe tętnicy kręgowo-podniebiennej łączą się w pobliżu punktu X, który jest głównym miejscem, z którego występuje krwawienie z nosa.

Ryc. 52-6Schemat skoronograficzny jamy nosowej przedstawiający konchy, zatoki szczękowe i niektóre zatoki przynosowe. Wielkość otworów nosowych podano na podstawie pouczającego laminogramu autorstwa Proetza.