Obecne opcje leczenia mają na celu ustąpienie objawów, zapobieganie nawrotom i co najważniejsze, zapobieganie rozszerzeniu do głębokiego układu żylnego, co może potencjalnie skutkować zakrzepowo-zatorowym zapaleniem żył. Poprzednie opcje leczenia opierały się na przeglądzie Cochrane opublikowanym w 2007 roku, który wykazał, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) i heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) są pierwszymi opcjami.
Drugi przegląd Cochrane opublikowany w 2013 roku dodał między innymi duże randomizowane badanie kontrolne, które objęło ponad 3000 pacjentów z powierzchownym zakrzepowym zapaleniem żył i porównywało fondaparynuks z placebo. Badacze uznali, że fondaparynuks jest dobrą opcją w leczeniu powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył i zapobieganiu niektórym związanym z nim powikłaniom.
Fondaparynuks
Fondaparynuks jest nowszym antykoagulantem, który został uzyskany z regionu wiązania heparyny i antytrombiny. Jest on inhibitorem czynnika Xa, a jego główne zastosowania są takie same jak heparyny – a dokładniej zapobieganie i leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej (ZP). Fondaparynuks nie wykazuje interakcji z płytkami krwi i czynnikiem płytkowym 4, a zatem teoretycznie nie powinien powodować małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT). Jego główną zaletą w porównaniu z heparyną lub LMWH jest to, że jego biodostępność i okres półtrwania (15-17 godzin) pozwalają na dawkowanie raz na dobę.
Jak zauważono (patrz powyżej), wykazano, że fondaparynuks w porównaniu z placebo znacząco zmniejsza częstość rozszerzania się powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył do głębszych układów żylnych oraz częstość nawrotów, a także zmniejsza objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej; nie stwierdzono jednak różnicy w odniesieniu do częstości występowania poważnych krwawień. Dotychczas nie przeprowadzono badań porównujących skuteczność fondaparynuksu ze skutecznością heparyny lub LMWH w powierzchownym zakrzepowym zapaleniu żył.
Stosowanie najmniejszej dawki fondaparynuksu (2,5 mg/dobę podskórnie) przez 45 dni zostało wykazane przez Decoususa i wsp. jako wystarczające w zapobieganiu rozszerzaniu się, nawrotom i embolizacji powierzchownej zakrzepicy żylnej. Kolejną zaletą tego leku przeciwzakrzepowego jest to, że dawka badana w przypadku zakrzepicy żył powierzchownych nie musi być monitorowana. Przy tej dawce fondaparynuksu nie wykazano wpływu na czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), czas protrombinowy (PT) ani czas krwawienia.
Fondaparynuksu należy unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, aktywnym krwawieniem, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia i masą ciała poniżej 50 kg. Jedną z wad stosowania fondaparynuksu jest to, że obecnie nie ma antidotum, zwłaszcza dla małych dawek stosowanych w leczeniu powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył. Ponadto, ponieważ środek ten jest usuwany przez układ nerkowy, przedłużone podawanie wymaga monitorowania czynności nerek i powinno być przerwane, jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 mL/min.
Heparyna drobnocząsteczkowa
W cytowanym powyżej przeglądzie Cochrane z 2007 r. zasugerowano, że antykoagulacja za pomocą LMWH jest lepsza w zmniejszaniu miejscowych oznak i objawów, wraz z ograniczeniem propagacji do zakrzepicy żył głębokich (DVT). Ponadto LMWH jest przydatna w zapobieganiu progresji zakrzepicy i jest zalecana, gdy istnieją dowody DVT.
Pacjenci z przeciwwskazaniami do antykoagulacji lub otrzymujący odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe, u których doszło do progresji zakrzepicy, powinni być brani pod uwagę przy podwiązaniu żyły odpiszczelowej w miejscu połączenia z układem żył głębokich.
Nonsteroidowe leki przeciwzapalne
Skuteczność niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest podobna do skuteczności LMWH w zmniejszaniu ryzyka rozszerzenia powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył do układu żył głębokich wraz ze zmniejszeniem nawrotów. Ponadto, NLPZ są często praktyczniejsze i łatwiejsze do podania niż LMWH. Nie wykazano przewagi żadnego z NLPZ nad innymi w leczeniu powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył.
Antybiotyki
Antybiotyki nie są rutynowo wskazane w leczeniu powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył, ponieważ rumień i tkliwość są miejscowymi reakcjami zapalnymi, a nie reakcjami alergicznymi. Jeśli jednak może być obecne ropiejące zapalenie zakrzepowo-zatorowe, to antybiotyki powinny obejmować florę skóry i organizmy beztlenowe, zwłaszcza jeśli obecny jest ropień. Należy również rozważyć pokrycie wankomycyną opornego na metycylinę gronkowca złocistego (MRSA), jeśli lokalna populacja to uzasadnia.
Lokalne leki trombolityczne
Nie przeprowadzono odpowiednich badań dotyczących stosowania miejscowych leków trombolitycznych i zostały one wykluczone z artykułu w Cochrane Database of Systematic Reviews. Dlatego w chwili obecnej nie zaleca się ich stosowania.
Badania powiązane
Pacjenci, u których występuje zakrzepica żyły odpiszczelowej wielkiej (GSV) lub odpiszczelowej małej (SSV), powinni być poddani antykoagulacji lub podwiązaniu żyły, ponieważ u takich pacjentów odnotowano dużą częstość (6-44%) współistnienia lub progresji DVT. W jednym z badań Ascher i wsp. wykazali, że u 65,6% pacjentów, u których wystąpiła zakrzepica GSV, stwierdzono współistniejącą DVT.
Metaanaliza częstości występowania DVT i PE u pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych wykazała średnią ważoną częstość występowania DVT na poziomie 18,1%, a PE na poziomie 6,9% u pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych. Autorzy doszli do wniosku, że u wybranych pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych badania przesiewowe w kierunku DVT lub PE mogą być uzasadnione.
Optymalne leczenie zakrzepicy żyły odpiszczelowej pozostaje kontrowersyjne. Jak zauważyli Wichers i wsp. w przeglądzie systematycznym, brak randomizowanych badań uniemożliwił opracowanie opartych na dowodach naukowych zaleceń w tej dziedzinie.
W małym, randomizowanym badaniu z udziałem 60 pacjentów z zakrzepicą żyły głównej dolnej Lozano i wsp. porównali leczenie z użyciem LMWH z chirurgicznym podwiązaniem żyły odpiszczelowej. Pacjenci z grupy leczonej LMWH nie doświadczyli żadnego epizodu DVT lub PE, ale mieli 10% częstość występowania nawracającej zakrzepicy żył powierzchownych. Wśród pacjentów leczonych chirurgicznie stwierdzono dwa zatorowości płucne (6,7%) i jeden epizod nawrotowej zakrzepicy żył powierzchownych (3,3%).
W większym badaniu z randomizacją (badanie Stenox) nie stwierdzono statystycznej różnicy w częstości występowania DVT lub PE między pacjentami z zakrzepicą żył powierzchownych, którzy byli leczeni placebo, NLPZ lub dwiema dawkami LMWH. W badaniu 436 pacjentów przydzielono losowo do jednej z trzech grup; wszyscy pacjenci nosili pończochy uciskowe.
Grupa otrzymująca placebo miała większą częstość nawrotów zakrzepicy żył powierzchownych niż pozostali pacjenci. Co ciekawe, wyniki w grupie leczonej NLPZ były takie same jak u pacjentów leczonych LMWH.
Podobnie do wyników powyższego badania, Wichers i wsp. doszli do wniosku, po systematycznym przeglądzie literatury, że terapia LMWH lub NLPZ wydaje się zmniejszać częstość występowania rozszerzenia lub nawrotu zakrzepicy żył powierzchownych. Większe badania są prawdopodobnie wymagane, aby wykazać różnice w częstości występowania DVT.
Traktowanie pacjentów z jakąś formą antykoagulacji w małej lub średniej dawce wydaje się rozsądne w tym czasie; to powinno być śledzone przez powtórne duplex US, aby szukać progresji w regularnych odstępach czasu przez kilka tygodni do miesiąca. U pacjentów ze stabilną, niepostępującą skrzepliną, przy braku innych czynników ryzyka, można prawdopodobnie przerwać leczenie przeciwzakrzepowe.
Badanie SURPRISE
Badanie SURPRISE było randomizowanym, otwartym, zaślepionym badaniem z oceną zdarzeń, w którym porównywano rywaroksaban w dawce 10 mg raz na dobę z fondaparynuksem w dawce 2,5 mg raz na dobę u 472 pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych, u których występowało ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) i powikłań. Obie grupy były leczone przez 45 + 5 dni i miały okres obserwacji 90 + 10 dni.
Badacze spojrzeli na pierwotny wynik skuteczności jako złożony punkt końcowy zakrzepicy żył głębokich (DVT), zatorowości płucnej (PE), progresji zakrzepicy żył powierzchownych w kierunku połączenia odpiszczelowo-udowego, nawrotu zakrzepicy żył powierzchownych i śmiertelności z wszystkich przyczyn w dniu 45. Badanie zostało zaprojektowane w celu wykazania braku przewagi rywaraksabanu nad fondaparynuksem pod względem pierwotnych punktów końcowych i ryzyka poważnego krwawienia.
Badacze stwierdzili, że pierwotny wynik skuteczności wystąpił u 3,3% pacjentów otrzymujących rywaroksaban i u 1,8% pacjentów otrzymujących fondaparynuks. Na podstawie tych wyników bezwzględna różnica między rywaroksabanem a fondaparynuksem wynosiła 1,53% (P = .025 dla braku wyższości). Wykazano, że riwaroksaban w dawce 10 mg raz na dobę jest nie gorszy niż fondaparynuks w dawce 2,5 mg raz na dobę w leczeniu zakrzepicy żył powierzchownych. Częstość występowania klinicznie istotnych krwawień innych niż poważne wynosiła 2,5% w ciągu 45 dni i 2,5% w ciągu 90 dni dla rywaroksabanu w porównaniu z 0,4% w ciągu 45 dni i 0,9% w ciągu 90 dni dla fondaparynuksu.
Niezależność została wykazana dla rywaroksabanu bez statystycznie istotnie zwiększonej częstości występowania poważnych krwawień w porównaniu z fondaparynuksem. Nie zebrano danych dotyczących porównania jakości życia pomiędzy tymi dwoma schematami leczenia. Jest to o tyle istotne, że riwaroksaban jest podawany doustnie raz dziennie, a fondaparynuks w postaci wstrzyknięcia podskórnego raz dziennie. Autorzy stwierdzają, że ta kwestia będzie musiała być uwzględniona w dalszych badaniach.