Tabela 1. 
Tabela 1. Podstawowa charakterystyka 1185 pacjentów badania.
W latach 1972-1991, 1166 pacjentów poddało się jednostronnej mikronaczyniowej dekompresji i 19 poddało się dwustronnej mikronaczyniowej dekompresji, dla ogółem 1204 początkowych dekompresji w 1185 pacjentach. Podstawowa charakterystyka pacjentów jest przedstawiona w Tabeli 1.
Odsetek obserwacji po 5 latach wynosił 91 procent, a po 10 latach 87 procent. Wskaźnik odpowiedzi na kwestionariusz, dla dwóch typowych lat, wynosił 97 procent w 1991 r. I 94 procent w 1992 r. Mediana długości obserwacji dla 1155 pacjentów śledzonych przez 1 rok lub dłużej wynosiła 6,2 roku.
W badanej grupie 121 pacjentów (10 procent) zostało utraconych z przyczyn innych niż śmierć. Pacjenci ci mieli taki sam rozkład wyników, jak oceniano bezpośrednio przed ich utratą do obserwacji, jak pozostała część grupy (P = 0,14). Straty w obserwacji były istotnie częstsze wśród młodszych pacjentów (P<0,001) i pacjentów, którzy stracili słuch po stronie przeciwnej jako powikłanie operacyjne (P = 0,005). Natychmiastowa pooperacyjna ulga od tików, pooperacyjne osłabienie twarzy i pooperacyjne drętwienie nie przewidywały znacząco utraty do obserwacji.
Przy pomocy analizy Kaplana-Meiera, pooperacyjne przeżycie wynosiło 93 procent po 10 latach i 70 procent po 20 latach. W momencie operacji mediana oczekiwanej długości życia pacjentów, obliczona na podstawie tabel dla wieku i płci dla populacji amerykańskiej z 1987 roku,14 wynosiła 23 lata.
Objawy przedoperacyjne i poprzednie leczenie
Objawy przedoperacyjne dla grupy badanej podsumowano w Tabeli 1. Średni czas trwania objawów przedoperacyjnych nie uległ zmianie w ciągu 20 lat okresu badania. U pacjentów z dłuższym wywiadem przedoperacyjnym tików występował ból w większej liczbie podziałów nerwu trójdzielnego; średni czas trwania bólu wynosił 6,8, 7,2 i 8,7 roku odpowiednio dla pacjentów z bólem w jednym, dwóch i trzech podziałach (P = 0,004). Wśród 326 pacjentów, którzy byli poddani wcześniejszym zabiegom ablacji nerwu trójdzielnego, średni czas trwania objawów przed dekompresją mikronaczyniową był dłuższy niż wśród pacjentów, którzy nie mieli takich zabiegów (9,4 vs. 6,4 lat, P<0,001).
Operative Findings and Complications
Tabela 2.
Tabela 2. Naczynia zidentyfikowane podczas operacji jako uciskające nerw trójdzielny.
Znaleziska operacyjne podsumowano w tabeli 2. Korzeń nerwu trójdzielnego był ściśnięty przez tętnicę móżdżkową górną w 75 procentach pacjentów. Żyła przyczyniła się do kompresji w 68 procentach pacjentów i była jedynym ściskającym naczyniem w 12 procentach. Mała nieokreślona tętnica lub żyła była częściej jedynym uciskającym naczyniem u kobiet niż u mężczyzn (21 procent vs. 15 procent, P = 0,004).
Tabela 3.
Tabela 3. Powikłania 1336 operacji dekompresji mikronaczyniowej dla typowej neuralgii trójdzielnej.
Powikłania operacyjne są przedstawione w Tabeli 3. Dwóch pacjentów zmarło, 79-letnia kobieta, która miała udar półkul mózgowych po operacji i 69-letnia kobieta, która miała zawał pnia mózgu i móżdżku po operacji, najwyraźniej z powodu okluzji tętnicy móżdżkowej górnej. Sześciu pacjentów miało zawał, obrzęk lub krwotok ipsilateralnej półkuli móżdżku, z których pięciu było leczonych przez resekcję móżdżku. U dwóch pacjentów wystąpiły pooperacyjne krwiaki nadtwardówkowe (jeden podtwardówkowy i jeden śródmózgowy), które wymagały ewakuacji. Ośmiu pacjentów wyzdrowiało bez trwałych następstw.
Silne drętwienie twarzy wystąpiło po początkowej dekompresji mikronaczyniowej u 11 pacjentów. Nie odnotowano przypadków pooperacyjnego znieczulenia dolorosa (znieczulenie twarzy z silną parestezją). Piekący i bolący ból twarzy był zgłaszany odpowiednio przez 3 procent i 4 procent pacjentów po pojedynczej dekompresji mikronaczyniowej i bez wcześniejszych zabiegów ablacyjnych. Spośród 878 pacjentów, którzy nie przeszli wcześniejszego ipsilateralnego zabiegu ablacyjnego, 3 zgłosiło otrzymanie pooperacyjnego leczenia trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym lub lekiem pokrewnym z powodu piekącego lub bolącego bólu. Spośród 326 pacjentów, u których wcześniej wykonano ipsilateralny zabieg ablacyjny, 4 zgłosiło leczenie pooperacyjne trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi lub lekami pokrewnymi z powodu piekącego lub bolącego bólu, który nie był wyraźnie związany z zabiegiem ablacyjnym. Piekący lub bolesny ból twarzy był częściej zgłaszany przez 96 pacjentów ze zmianami radiofrekwencji zwoju nerwu trójdzielnego niż przez innych pacjentów (P<0,001 dla bólu piekącego i P = 0,002 dla bólu bolącego), ale nie przez żadną inną podgrupę określoną zgodnie z rodzajem procedury ablacyjnej.
Piętnastu pacjentów miało ipsilateralną utratę słuchu, która była ciężka u 14. Jeden dodatkowy pacjent miał umiarkowany, kontralateralny ubytek słuchu. Ubytek słuchu nie był istotnie skorelowany z wiekiem i płcią pacjenta, dekompresją nerwu twarzowego i trójdzielnego ani z repozycją jakiejkolwiek konkretnej tętnicy. U żadnego pacjenta nie wystąpiło trwałe osłabienie twarzy po pierwszej dekompresji mikronaczyniowej. Dwóch pacjentów miało pooperacyjną diplopię, która utrzymywała się dłużej niż rok i jest uważana za trwałą. Wszystkie powikłania ran zostały opanowane bez trwałych następstw. Dwóch pacjentów wymagało przetoczenia płynu mózgowo-rdzeniowego z powodu pooperacyjnego wodogłowia.
Powikłania były rzadsze po rozpoczęciu w 1980 roku śródoperacyjnego monitorowania odpowiedzi wywołanej pnia mózgu. Od 1980 roku wykonano 773 kolejne pierwsze mikronaczyniowe dekompresje z powodu tików, bez zgonów. Wskaźnik ipsilateralnej utraty słuchu wynosił 3 procent przed 1980 rokiem i 1 procent później (P = 0,008).
Osiągnięcia po dekompresji mikronaczyniowej
Rycina 1.
Figura 1. Kaplan-Meier Analysis of the Success of Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia.
Krzywe pokazują proporcje pacjentów z pomyślnymi wynikami (zdefiniowanymi w tekście) po pierwszej tylko dekompresji mikronaczyniowej, dla wszystkich 1185 pacjentów (1204 procedury, panel A); po jednej lub dwóch procedurach dekompresji mikronaczyniowej, dla wszystkich 1185 pacjentów (1336 procedur, panel B); i po drugiej tylko operacji, dla 132 pacjentów (132 procedury, panel C). Czterdziestu dziewięciu pacjentów z mniej niż rok obserwacji zostało wykluczonych.
Imperatywna ulga pooperacyjna od tików była kompletna w 82 procentach pacjentów, częściowa w 16 procentach i nieobecna w 2 procentach. Rok po mikronaczyniowej dekompresji, 75 procent pacjentów miało całkowitą ulgę po pierwszej operacji (doskonały wynik), a 9 procent miało częściową ulgę (dobry wynik). Dziesięć lat po procedurze, 64 procent miało doskonałe wyniki i 4 procent miało częściową ulgę (Figura 1A).
Figura 2.
Figura 2. Nawrót neuralgii nerwu trójdzielnego u pacjentów z ulgą pooperacyjną po dekompresji mikronaczyniowej.
Nawrót zdefiniowano jako spełnienie kryteriów dobrego lub słabego wyniku po początkowo doskonałych wynikach. Czterdziestu dziewięciu pacjentów z okresem obserwacji krótszym niż rok zostało wykluczonych. Dla każdego roku pooperacyjnego (począwszy od roku 2) pokazano wskaźnik nawrotów w tabeli życia. Słupki oznaczają 95-procentowe przedziały ufności. Krzywa funkcji mocy została dopasowana do danych. Wskaźnik nawrotów spada poniżej 2 procent w roku 5 i poniżej 1 procent w roku 10. Liczby pacjentów z doskonałymi wynikami pozostającymi w analizie są pokazane poniżej rysunku.
Stopień nawrotu tików po pierwszej dekompresji mikronaczyniowej został oszacowany za pomocą analizy tabeli życia (Figura 2). Roczne ryzyko nawrotu (tj. Przejścia z grupy o doskonałym wyniku do grupy o dobrym wyniku lub grupy o słabym wyniku) wynosiło mniej niż 2 procent 5 lat po operacji i mniej niż 1 procent po 10 latach. Roczny wskaźnik nawrotów w drugiej dekadzie pooperacyjnej wynosił 0,7 procent (9 nawrotów w 1251 pacjento-latach). W sumie 132 pacjentów (11 procent) miało drugą operację z powodu nawracającego lub opornego tiku.
Z uwzględnieniem ostatecznego wyniku operacji dla pacjentów, którzy mieli jedną lub dwie operacje, rok po dekompresji mikronaczyniowej 80 procent pacjentów miało doskonałe wyniki i 8 procent częściowej ulgi; 10 lat po operacji, 70 procent miało doskonałe wyniki i 4 procent miało częściową ulgę (Figura 1B).
Z 282 pacjentów z ostatecznymi wynikami niepowodzenia, 34 procent wznowiło przyjmowanie leków, 20 procent przeszło ablacyjne procedury trójdzielne, 22 procent zrobiło oba, a 24 procent zgłosiło brak dalszego leczenia tików.
Czynniki prognostyczne dla sukcesu
Analiza proporcjonalnych zagrożeń została użyta do powiązania prawdopodobieństwa pooperacyjnego nawrotu tiku z następującymi zmiennymi: wiek i płeć pacjenta; strona twarzy, po której wystąpiły objawy; czas trwania objawów; liczba zaangażowanych podziałów nerwu trójdzielnego; jakakolwiek historia zabiegów ablacyjnych nerwu trójdzielnego; obecność punktów spustowych; przedoperacyjna hipestezja lub hipalgezja; tik kontralateralny; ipsilateralny skurcz nerwu twarzowego lub neuralgia glosowo-gardłowa; wyniki anatomiczne podczas operacji; wykonanie częściowej rizotomii nerwu trójdzielnego (21 pacjentów ); oraz stopień natychmiastowej ulgi w objawach pooperacyjnych. Skonstruowano cztery modele analityczne. W jednym modelu doskonały wynik po jednej mikronaczyniowej dekompresji był uważany za sukces; w drugim, albo dobry albo doskonały wynik był uważany za sukces. W pozostałych dwóch modelach zastosowano te same kryteria sukcesu, ale brano pod uwagę końcowy wynik po jednej lub dwóch operacjach. Skonstruowano cztery modele analityczne step-up. Zmienne uznano za istotne, jeśli można je było wprowadzić do co najmniej dwóch z czterech modeli na poziomie P<0,05.
Tabela 4.
Tabela 4. Hazard Ratios for Factors Predicting the Recurrence of Tic after 1204 First Microvascular Decompression Operations.
Zidentyfikowano cztery czynniki przewidujące długotrwałą ulgę w tiku po mikronaczyniowej dekompresji: natychmiastowa ulga pooperacyjna; płeć męska; brak ucisku żylnego strefy wejścia do korzenia nerwu trójdzielnego; oraz czas trwania objawów przedoperacyjnych krótszy niż osiem lat. Ponieważ współczynniki ryzyka dla tych zmiennych były bardzo podobne w czterech modelach, współczynniki ryzyka podano tylko dla modelu definiującego sukces jako doskonały wynik po jednej operacji (Tabela 4). Obustronny tik, ipsilateralny skurcz nerwu twarzowego lub historia procedury ablacyjnej przed mikronaczyniową dekompresją nie zwiększały znacząco prawdopodobieństwa nawrotu tiku w żadnym modelu.
Drugie operacje
Z 132 drugich operacji wymaganych w grupie badanej, 10 procent zostało wykonanych w ciągu 30 dni po pierwszej operacji i 58 procent w ciągu 2 lat. Żyły lub małe tętnice były naczyniami uciskającymi najczęściej występującymi u pacjentów poddawanych drugim operacjom (Tabela 2).
Powikłania wymieniono w Tabeli 3. Nie odnotowano zgonów. U jednego pacjenta wystąpiła przemijająca dyzartria i ataksja w prawym ramieniu, co przypisano zawałowi pnia mózgu, chociaż w badaniu rezonansu magnetycznego nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości pnia mózgu. Powikłania czaszkowo-nerwowe były częstsze po drugiej operacji: 2 pacjentów miało trwałe osłabienie twarzy, a 11 miało poważne drętwienie twarzy.
Jako grupa, drugie operacje były mniej udane niż pierwsze dekompresje mikronaczyniowe (Figura 1A, Figura 1B i Figura 1C). Dziesięć lat po powtórnej operacji 42 procent pacjentów miało doskonałe wyniki, a kolejne 5 procent miało dobre wyniki. Większość niepowodzeń wystąpiła w ciągu dwóch lat po drugiej operacji. W modelu proporcjonalnego ryzyka, natychmiastowa pooperacyjna ulga od tików po powtórzonej operacji przewidywała doskonały wynik długoterminowy (P = 0,003), podobnie jak w przypadku pierwszej dekompresji.
Oceny pacjentów dotyczące wyników
Z 875 pacjentów, których ostatnio zwrócone kwestionariusze były dostępne do przeglądu, 99,7 procent tych, których wyniki zostały sklasyfikowane jako doskonałe i 93 procent tych, których wyniki zostały sklasyfikowane jako dobre, uważało, że ich operacja zakończyła się sukcesem. Czterdzieści osiem procent pacjentów, których wyniki zostały sklasyfikowane jako niepowodzenie, również uznało operację za udaną.