I. Problem/warunek.
Vertigo jest objawem złudnego ruchu. Należy go odróżnić od innych przyczyn zawrotów głowy, takich jak światłowstręt, niestabilny chód lub zaburzenia równowagi. Vertigo jest najczęściej opisywane jako wrażenie wirowania siebie lub otoczenia, ale może być również opisywane jako poczucie kołysania lub przechylania.
Vertigo powstaje w wyniku uszkodzenia lub dysfunkcji labiryntu, nerwu przedsionkowego lub centralnych struktur przedsionkowych w pniu mózgu lub móżdżku.
A. Jaka jest diagnoza różnicowa dla tego problemu?
Przyczyny zawrotów głowy mogą być podzielone na obwodowe i centralne. Do 80 procent przyczyn to przyczyny obwodowe, z łagodnym napadowym położeniowym zawrotem głowy, zapaleniem nerwu przedsionkowego i chorobą Meniere’a jako najczęstszymi przyczynami (Kroenke 2000).
ETIOLOGIE OBWODOWE
Łagodny napadowy pozycyjny zawrót głowy: BPPV, najczęstsza przyczyna zawrotów głowy, jest spowodowana przez swobodne unoszenie się zanieczyszczeń w tylnym kanale półkolistym (Furman 1999). Stan ten objawia się nagłym wystąpieniem zawrotów głowy po zmianie pozycji głowy.
Zapalenie nerwu przedsionkowego:Czasami określane jako zapalenie labiryntu, zapalenie nerwu przedsionkowego jest uważane za wirusowe lub powirusowe zaburzenie zapalne wpływające na ósmy nerw czaszkowy. Charakteryzuje się szybkim początkiem silnych zawrotów głowy, nudnościami, wymiotami i niestabilnością chodu trwającymi kilka dni, po których następuje stopniowe ustępowanie (Balch 2003).
Choroba Meniere’a:Chorobę Meniere’a należy podejrzewać, gdy u pacjentów występują zawroty głowy, szumy uszne, utrata słuchu i uczucie pełności w uszach. Choroba Meniere’a jest spowodowana nadmiarem płynu endolimfatycznego.
Zespół Ramsaya Hunta:Zespół Ramsaya Hunta jest spowodowany aktywacją półpaśca w zwoju nerwu wzrokowego. Charakteryzuje się ostrymi zawrotami głowy, ipsilateralnym porażeniem twarzy, bólem ucha i pęcherzykami w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub na małżowinie usznej.
Przetoka perylimfatyczna: Przetoka perylimfatyczna charakteryzuje się zawrotami głowy, które nasilają się przy kichaniu, kaszlu, podnoszeniu lub głośnych dźwiękach.
Zespół Cogana: Zespół Cogana jest chorobą autoimmunologiczną, która wpływa na oko i ucho. Charakteryzuje się on atakami podobnymi do zespołu Meniere’a, w których zawroty głowy są opisywane jako poruszanie się przedmiotów w przód i w tył.
Zwojak nerwu słuchowego: Większość pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego nie doświadcza znaczących zawrotów głowy. Bardziej prawdopodobne jest wystąpienie jednostronnego ubytku słuchu i/lub szumów usznych.
Toksyczność aminoglikozydów: Ten stan jest najczęstszy w przypadku gentamycyny i powoduje zazwyczaj trwałe uszkodzenie komórek rzęsatych ucha wewnętrznego bez wpływu na słuch. Większość pacjentów nie doświadcza zawrotów głowy, ponieważ oba uszy są dotknięte w równym stopniu, ale mają oni przewlekłe zaburzenia równowagi i uczucie poruszania się przedmiotów.
ETIOLOGIE CENTRALNE
Migrenowe zawroty głowy: Ten stan należy podejrzewać, gdy ataki zawrotów głowy są związane z migrenowymi bólami głowy lub aurą wzrokową, fotofobią lub fonofobią.
Dokrwienie pnia mózgu: Niedokrwienie pnia mózgu, które jest spowodowane zatorowym lub miażdżycowym zamknięciem układu tętniczego kręgowo-podstawnego, należy podejrzewać u pacjentów z naczyniowymi czynnikami ryzyka i innymi deficytami neurologicznymi.
Zawał móżdżku i krwotok: Stan ten zwykle powoduje nagłe, intensywne zawroty głowy związane z ataksją kończyn. Występuje zwykle u starszych pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem.
Stwardnienie rozsiane:Stwardnienie rozsiane jest wynikiem obecności blaszek miażdżycowych w pobliżu jąder przedsionkowych i w strefie wejścia korzenia nerwu czaszkowego VIII, co skutkuje obwodowymi objawami przedsionkowymi (patrz poniżej) lub blaszek miażdżycowych w spojówce ramiennej i móżdżku, co skutkuje centralnymi objawami przedsionkowymi (patrz poniżej).
Malformacja Chiari I
B. Opisz podejście diagnostyczne/metodę postępowania z pacjentem z tym problemem
Wywiad pozwala odróżnić zawroty głowy od innych przyczyn zawrotów głowy i odróżnić centralną etiologię zawrotów głowy od obwodowej.
Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.
Kiedy pacjenci zgłaszają się ze skargami na zawroty głowy, klinicyści powinni ustalić, co pacjent rozumie przez zawroty głowy. Zawroty głowy są często używane do opisania światłowstrętu, zawrotów głowy lub niestabilnego chodu, więc uzyskanie od pacjenta dokładnego opisu tego, czego doświadcza, jest kluczowe dla postawienia dokładnej diagnozy. Zawroty głowy to uczucie wirowania, podczas gdy światłowstręt to uczucie, że zaraz zemdleje się po wstaniu z pozycji leżącej lub siedzącej.
Klasycznie, zawroty głowy są podzielone na przyczyny obwodowe i centralne. Objawy towarzyszące, przebieg czasowy oraz czynniki nasilające i prowokujące mogą zazwyczaj różnicować etiologię centralną od obwodowej. Zaburzenia ośrodkowe upośledzają postawę w większym stopniu niż zaburzenia obwodowe.
Przebieg czasowy objawów może być najlepszą wskazówką co do przyczyny zawrotów głowy. Zawroty głowy trwające krócej niż minutę są zwykle związane z BPPV, podczas gdy przedłużające się epizody zawrotów głowy trwające kilka dni zwykle występują w przypadku zapalenia nerwu przedsionkowego, stwardnienia rozsianego i zawału móżdżku lub pnia mózgu. Pojedyncze epizody zawrotów głowy, które trwają od kilku minut do kilku godzin są zwykle spowodowane migreną lub TIA, natomiast nawracające epizody, które trwają tyle samo czasu są zwykle związane z chorobą Meniere’a.
Wszystkie zawroty głowy są pogarszane przez ruch głowy; jeśli nie są, należy rozważyć inną przyczynę zawrotów głowy. Zawroty głowy nasilające się przy kaszlu, kichaniu lub wysiłku sugerują przetokę perylimfatyczną.
Połączone objawy neurologiczne sugerują ośrodkową etiologię zawrotów głowy. Objawy udaru kręgowo-podstawnego obejmują diplopię, dyzartrię i dysfagię. W stwardnieniu rozsianym mogą występować towarzyszące objawy neurologiczne związane z lokalizacją demielinizacji. Aury wzrokowe towarzyszą migrenowym zawrotom głowy.
Głuchota i szumy uszne mogą być obecne w zaburzeniach obwodowych, ale nie występują w zaburzeniach ośrodkowych.
Postępowanie w badaniu fizykalnym, które może być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.
Badanie fizykalne jest wykorzystywane do potwierdzenia zaburzeń czynności przedsionków oraz do różnicowania obwodowych i ośrodkowych przyczyn zawrotów głowy.
Oczopląs to rytmiczne ruchy gałek ocznych, które można wykryć, gdy pacjent patrzy na wprost. W zaburzeniach obwodowych, szybka faza oczopląsu (powolny dryf oczu z dala od celu, po którym następuje szybka korekcja) jest w kierunku normalnego ucha. Oczopląs jest poziomy i może być stłumiony przez fiksację wzroku. W przeciwieństwie do zaburzeń motywacyjnych, oczopląs nie może być stłumiony i może występować w dowolnym kierunku.
Manewr Dix-Hallpike, który bada obecność kanałów w tylnym kanale półkolistym, powinien być wykonywany w przypadku podejrzenia BPPV (rysunek 1). W pozycji siedzącej, z szyją wyciągniętą i obróconą na bok, pacjent jest szybko układany w pozycji leżącej z głową przewieszoną przez krawędź łóżka. Oczy pacjenta są obserwowane przez trzydzieści sekund pod kątem wystąpienia oczopląsu. Następnie pacjent jest przywracany do pozycji pionowej, a jego oczy są obserwowane przez trzydzieści sekund pod kątem wystąpienia oczopląsu. Manewr ten powtarza się z głową odwróconą na drugą stronę. Oczopląs poziomy (test pozytywny) pojawia się zwykle po kilku sekundach i trwa krócej niż trzydzieści sekund, gdy dotknięte ucho znajduje się w pozycji dolnej. Po powtórzeniu manewru, intensywność i czas trwania oczopląsu zmniejsza się, co świadczy o zmęczeniowym charakterze oczopląsu w BPPV.
Rycina 1.
Manewr Dix-Hallpike
Należy również przeprowadzić staranne badanie neurologiczne, ponieważ obecność nieprawidłowości neurologicznych sugeruje zmianę centralną.
Należy zbadać uszy, w tym wykonać przyłóżkowe testy ostrości słuchu. Znalezienie pęcherzyków w przewodzie słuchowym zewnętrznym sugeruje zespół Ramsaya-Hunta.
Więcej zaawansowanych badań przedsionkowych powinno być przeprowadzonych przez doświadczonych konsultantów.
Badania laboratoryjne, radiologiczne i inne, które mogą być przydatne w diagnostyce przyczyny tego problemu.
Badania laboratoryjne nie są przydatne w diagnostyce przyczyny zawrotów głowy.
Badania, które mogą być przydatne u pacjentów z zawrotami głowy obejmują obrazowanie mózgu za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI), tomografii komputerowej (CT), elektronystagmografii (ENG), przedsionkowych potencjałów wywołanych, audiometrii i słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Badania neuroobrazowe są wskazane, jeśli wywiad lub badanie przedmiotowe sugerują centralne pochodzenie zawrotów głowy lub jeśli podejrzewa się schwannoma. Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane, jeśli istnieją czynniki ryzyka udaru mózgu lub jeśli zawrotom głowy towarzyszy ból głowy. Preferowaną metodą jest MRI i MRA, ponieważ są one bardziej czułe we wczesnym wykrywaniu udaru mózgu oraz w wykrywaniu zwężeń lub niedrożności krążenia tylnego. Jeśli MRI nie jest dostępne, alternatywą jest tomografia komputerowa.
Badanie przedsionkowe jest wskazane, gdy zawroty głowy nie reagują na proste środki, są uporczywe lub obezwładniające. Bardziej zaawansowane badania przedsionkowe powinny być przeprowadzane przez doświadczonych konsultantów.
C. Kryteria rozpoznawania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.
Nie dotyczy, ponieważ badania obrazowe pozwolą na postawienie diagnozy każdej znalezionej zmiany strukturalnej, co wykracza poza zakres tego rozdziału.
D. Nadmiernie wykorzystane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z oceną tego problemu.
NA
III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego
Leczenie zawrotów głowy jest ukierunkowane na leczenie ich przyczyny (jeśli to możliwe) oraz na kontrolowanie samych zawrotów głowy. Leczenie choroby podstawowej może zmniejszyć objawy zawrotów głowy lub zmienić przebieg choroby w następujących stanach:
BPPV – Manewr Epleya (patrz Rycina 2) ma na celu przemieszczenie swobodnie pływających odłamków z kanału tylnego do przedsionka labiryntu przedsionkowego. Przeciwwskazaniem do zastosowania manewru Epleya jest ciężka choroba kręgosłupa szyjnego oraz zwężenie tętnicy szyjnej dużego stopnia. Manewr ten może być trudny do przeprowadzenia w szpitalu, ponieważ jego powodzenie wydaje się zależeć od tego, czy pacjent pozostanie w pozycji pionowej przez 24 godziny. Nie ma potrzeby stosowania leków hamujących czynność układu przedsionkowego (patrz niżej) jako uzupełnienia manewru Epleya, ale można je stosować u pacjentów hospitalizowanych, u których objawy występują do czasu wypisu, kiedy wykonanie manewru Epleya może być bardziej uzasadnione.
Rycina 1.
Zapalenie nerwu przedsionkowego – Wykazano, że leczenie kortykosteroidami (rozpoczynające się od dawki 0,5-1,0 mg/kg i zmniejszające się w ciągu 10-21 dni) w ostrym okresie zawrotów głowy poprawia powrót funkcji obwodowego układu przedsionkowego u pacjentów z ostrym zapaleniem labiryntu (Fishman Cochran Database 2011). Dołączenie leków przeciwgorączkowych nie poprawia ustąpienia objawów. Pacjenci mogą również wymagać leczenia objawowego i rehabilitacji przedsionkowej, jak opisano poniżej.
Choroba Meniere’a – Ostre epizody zawrotów głowy powinny być leczone za pomocą leków tłumiących drgania przedsionkowe i przeciwwymiotnych. Czynniki wyzwalające chorobę Meniere’a mogą obejmować spożywanie dużych ilości soli, kofeinę, alkohol, nikotynę, stres, glutaminian sodu (MSG) i alergie. Unikanie tych czynników wyzwalających może złagodzić lub poprawić objawy. Diuretyki, które prawdopodobnie zmniejszają stopień wodonercza endolimfatycznego, powinny być stosowane, jeśli modyfikacja stylu życia nie przynosi rezultatów.
Zespół Ramsaya Hunta – Wskazana jest terapia przeciwwirusowa przeciw półpaścowi.
Przetoka perylimfatyczna – Leczenie rozpoczyna się od odpoczynku w łóżku, uniesienia głowy i unikania wysiłku. Jeśli objawy nie ustąpią po kilku tygodniach leczenia zachowawczego, należy rozważyć naprawę chirurgiczną.
Zespół Cogana – Ponieważ uważa się, że zespół ten jest chorobą autoimmunologiczną, wskazane jest podawanie steroidów systemowych. Niektórzy pacjenci wymagają również leczenia immunosupresyjnego. Pacjenci odnoszą również korzyści ze stosowania leków hamujących czynność przedsionków.
Migrenowy zawrót głowy – Leczenie ostrej migreny, takie jak tryptany, może przynieść korzyści, ale nie ma badań z randomizacją. Leki hamujące czynność przedsionków mogą być również przydatne.
Niedokrwienie tętnic szyjnych – Należy rozważyć typowe metody prewencji wtórnej TIA i udaru mózgu, takie jak modyfikacja czynników ryzyka i leczenie przeciwpłytkowe. Angioplastyka i stentowanie są opcją leczenia zwężonych zmian w tętnicy kręgowej. Skuteczność tych procedur jest niepewna i są one zwykle rozważane, gdy zawiodło maksymalne leczenie farmakologiczne.
Nerwiak nerwu słuchowego – Chirurgia, radioterapia i obserwacja są możliwymi opcjami leczenia, które powinny być ustalone w porozumieniu z kolegami chirurgami. Większość pacjentów nie ma znacznych zawrotów głowy, co neguje potrzebę leczenia objawowego.
Stwardnienie rozsiane – Leczenie powinno być prowadzone w porozumieniu z neurologiem.
Tłumienie objawów przedsionkowych: Trzy klasy leków mogą być stosowane do tłumienia objawów przedsionkowych. Leki te są skuteczne w łagodzeniu ostrych zawrotów głowy, ale powinny być odstawione jak tylko objawy ustąpią, aby uniknąć pogorszenia długoterminowej adaptacji mózgu do utraty przedsionkowej.
Leki przeciwhistaminowe są lekami z wyboru. Zazwyczaj stosuje się meklizinę (25-100 mg/dobę w dawkach podzielonych), ale skuteczne są również difenhydramina (25-50 mg co 6-8 godzin) i dimenhydrynat (50-100 mg co 4-6 godzin, nie więcej niż 400 mg/dobę). Odpowiedź jest zależna od dawki, dlatego konieczne może być miareczkowanie. Meklizyna jest lekiem z wyboru u pacjentek w ciąży.
Fenotiazynowe leki przeciwwymiotne działają bardziej uspokajająco niż leki przeciwhistaminowe i są zwykle zarezerwowane dla pacjentów z ciężkimi wymiotami.
Benzodiazepiny również działają uspokajająco i są zwykle podawane pacjentom z przeciwwskazaniami do stosowania leków antycholinergicznych, takich jak prostata i jaskra.
Rehabilitacja przedsionkowa:Kliniczne ustąpienie objawów przedsionkowych występuje przed prawdziwym ustąpieniem funkcji przedsionkowej z powodu kompensacji przez ośrodkowy układ nerwowy. Rehabilitacja przedsionkowa wspomaga powrót do zdrowia u pacjentów z trwałą jednostronną lub obustronną obwodową hipofunkcją przedsionkową, ale może przynieść mniejsze korzyści w przypadku zaburzeń centralnych. Instruktaż pacjenta dotyczący ćwiczeń przedsionkowych powinien być przeprowadzony w porozumieniu z fizykoterapeutą.
B. Najczęstsze pułapki i działania niepożądane w postępowaniu z tym problemem klinicznym
Z wyjątkiem sedacji, działania niepożądane leków stosowanych w celu tłumienia objawów przedsionkowych są minimalne. Objawy pozapiramidowe stanowią ryzyko w przypadku fenotiazynowych leków przeciwwymiotnych i metoklopramidu, ale w mniejszym stopniu w przypadku domperidonu. Leki antycholinergiczne mogą powodować zatrzymanie moczu i suchość w ustach.
Jakie są dowody?
Kroenke, K, Hoffman, RM, Einstadter, D. ” How common are various causes of dizziness? Krytyczny przegląd”. South Med J. vol. 93. 2000. pp. 160
Furman, JM, Cass, SP. „Benign paroxysmal positional vertigo”. N Engl J Med. vol. 341. 1999. pp. 1590
Baloh, RW. „Differentiating between peripheral and central causes of vertigo”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 119. 1998. pp. 55
Mitchelson, F. ” Środki farmakologiczne wpływające na emesis. A review (Part I)”. Drugs. vol. 43. 1992. pp. 295
Fishman, JM, Burgess, C, Waddell, A. „Corticosteroids for the treatment ofidiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis)”. CochraneDatabase Syst Rev. 2011. pp. CD008607