Wentylacja nieinwazyjna

Wprowadzenie

Wentylacja nieinwazyjna (NIV).wentylacja nieinwazyjna (NIV) polega na dostarczaniu tlenu (wspomaganie wentylacji) przez maskę twarzową, co eliminuje konieczność stosowania dotchawiczych dróg oddechowych. NIV przynosi porównywalne korzyści fizjologiczne w stosunku do konwencjonalnej wentylacji mechanicznej poprzez zmniejszenie pracy oddechowej i poprawę wymiany gazowej.

Interwencja ta jest uznawana za skuteczną metodę leczenia niewydolności oddechowej w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, kardiogennym obrzęku płuc i innych schorzeniach układu oddechowego bez powikłań, takich jak osłabienie mięśni oddechowych, uraz górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc związane z pracą respiratora i zapalenie zatok.

NIV działa poprzez wytworzenie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych – ciśnienie na zewnątrz płuc jest większe niż ciśnienie wewnątrz płuc. Powoduje to wtłoczenie powietrza do płuc (w dół gradientu ciśnienia), zmniejszając wysiłek oddechowy i redukując pracę związaną z oddychaniem. Pomaga również utrzymać klatkę piersiową i płuca w stanie rozszerzonym poprzez zwiększenie czynnościowej pojemności zalegającej (ilość powietrza pozostająca w płucach po wydechu) po normalnym (pływowym) wydechu; jest to powietrze dostępne w pęcherzykach płucnych, które może być wykorzystane do wymiany gazowej. Istnieją dwa rodzaje NIV – nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (NIPPV) i wentylacja ujemnym ciśnieniem (NPV).

Anatomia płuc znajduje się tutaj

Nieinwazyjna wentylacja dodatniociśnieniowa

NIPPV opisuje podawanie tlenu pod stałym lub zmiennym ciśnieniem przez maskę twarzową, Takich jak dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (BiPAP) i stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP)

CPAP

CPAP jest najbardziej podstawowym poziomem wsparcia i zapewnia stałe, stałe dodatnie ciśnienie podczas wdechu i wydechu, powodując, że drogi oddechowe pozostają otwarte i zmniejszają pracę związaną z oddychaniem. Skutkuje to wyższym stopniem natchnienia tlenem niż w przypadku innych masek tlenowych. Gdy jest to wskazane do użytku domowego, zwykle jest to generator o niskim przepływie i jest powszechnie stosowany u pacjentów wymagających nocnego CPAP z powodu bezdechu sennego. Systemy o wysokim przepływie używane w środowisku szpitalnym są zaprojektowane tak, aby zapewnić, że dostarczane prędkości przepływu powietrza są większe niż te generowane przez pacjenta w stanie depresji. Oprócz wpływu na czynność układu oddechowego mogą one również wspomagać czynność serca w przypadku pacjentów z niskim rzutem serca i istniejącym wcześniej niskim ciśnieniem krwi. Jest on również powszechnie stosowany w przypadku ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego, a także w przypadku niewydolności oddechowej typu 1, na przykład ostrego obrzęku płuc (poprzez rekrutację zapadniętych pęcherzyków płucnych).

Wskazania

• Gdy pacjent pozostaje niedotleniony pomimo interwencji medycznej
• Atelektaza – Całkowite lub częściowe zapadnięcie się płuca lub płata
• Złamania żeber – w celu szynowania otwartej klatki żebrowej; aby ustabilizować złamanie i zapobiec uszkodzeniu płuca
• Niewydolność oddechowa typu I
• Zastoinowa niewydolność serca
• Kardiogenny obrzęk płuc
• Obturacyjny bezdech senny
• Zapalenie płuc: jako środek tymczasowy przed rozpoczęciem wentylacji inwazyjnej lub jako pułap leczenia
• CPAP donosowy jest częściej stosowany u niemowląt.

BiPAP

NIV jest często opisywany jako BiPAP, jednak BiPAP to tak naprawdę nazwa handlowa. Jak sama nazwa wskazuje, urządzenie zapewnia różne ciśnienie w drogach oddechowych w zależności od wdechu i wydechu. Wdechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (iPAP) jest wyższe niż wydechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ePAP). Dlatego wentylacja jest zapewniana głównie przez iPAP, podczas gdy ePAP rekrutuje niedowentylowane lub zapadnięte pęcherzyki płucne do wymiany gazowej i pozwala na usunięcie wydychanego gazu. W warunkach ostrych NIV jest stosowana w niewydolności oddechowej typu 2 (np. w zaostrzeniu POChP), z kwasicą oddechową (pH < 7,35).

Powikłania

• Niewydolność oddechowa typu II
• Kwasica w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)
• Zwiększona praca oddechowa powodująca niewydolność oddechową, na przykład hiperkapnia (zwiększone stężenie CO2 w gazie krwi tętniczej), zmęczenie lub zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Odstawienie od intubacji tchawicy

Wentylacja ujemnociśnieniowa (NPV)

Wentylatory ujemnociśnieniowe zapewniają wspomaganie wentylacji za pomocą urządzenia, które otacza klatkę piersiową, takiego jak żelazne płuco. Chociaż nie są one tak często spotykane w dzisiejszym społeczeństwie, były popularne w pierwszej połowie XX wieku podczas epidemii polio. Ich działanie polega na obniżeniu ciśnienia otaczającego klatkę piersiową, tworząc ciśnienie podatmosferyczne, które biernie rozszerza ścianę klatki piersiowej w celu nadmuchania płuc. Wydech następuje poprzez bierne zwijanie się ściany klatki piersiowej. Ich stosowanie jest nadal wskazane w przewlekłej niewydolności oddechowej. Trzy rodzaje respiratorów, z których każdy ma swoje wady i zalety:

• Najwcześniejszą wersją jest respirator zbiornikowy, bardziej znany jako żelazne płuco. Jest to duże cylindryczne urządzenie, które otacza ciało pacjenta, z widoczną jedynie głową, kołnierz na szyi zapewnia hermetyczne uszczelnienie
• Poncho -jest hermetycznym kombinezonem wykorzystującym sztywny metalowy szkielet pokryty hermetycznym nylonowym parkerem, który otacza tułów
• Kiret składa się ze sztywnej skorupy z włókna szklanego, która pasuje na ścianę klatki piersiowej i górną część brzucha

Wskazania do NIV

• Śpiączka
• Odma opłucnowa
• Krwioplucie Franka
• Wymioty krwią (haematemesis)
• Złamania kości twarzy
• Niestabilność układu sercowo-naczyniowego
• Zatrzymanie akcji serca
• Niewydolność oddechowa
• Podwyższone ICP
• Niedawna
• Czynna gruźlica
• Ropień płuca
• Brak dodatkowych przeciwwskazań w populacji pediatrycznej

Środki ostrożności

• Rozedma płuc – należy sprawdzić RTG klatki piersiowej pod kątem obecności pęcherzyków. sprawdzić, czy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej nie ma pęcherzyków
• Stosowanie się pacjenta do zaleceń
• Integralność skóry
• Niedrożność dróg oddechowych

Pacjenci, u których prawdopodobnie nie będzie się dobrze leczyć za pomocą NIV

• Aktualizacja, encefalopatia, brak współpracy
• Ciężka choroba, w tym skrajna kwasica (pH < 7.2)
• Obecność nadmiernej ilości wydzieliny lub zapalenie płuc
• Niewydolność wielonarządowa
• Niestabilność hemodynamiczna
• Niezdolność do utrzymania uszczelnienia warg
• Niezdolność do ochrony dróg oddechowych
• Nagła niewydolność oddechowa wymagająca natychmiastowej intubacji

Ustawianie sprzętu

• Nie należy zakładać NIV, jeśli nie jest się zaznajomionym ze sprzętem, układami, maskami, itp.i nie wiesz, jak bezpiecznie włączyć pacjenta do NIV i odpowiednio zareagować na wyniki pomiarów gazów we krwi.
• Decyzję o zastosowaniu NIV i ustawieniach należy zawsze podejmować wspólnie z zespołem lekarskim i pielęgniarskim opiekującym się pacjentem.
• Wprowadzać leczenie u pacjenta powoli.
• Pacjenci muszą mieć zamknięte usta, jeśli używają maski nosowej.
• Niektórzy pacjenci są mniej odpowiedni do stosowania NIV; jednak każda sytuacja powinna być oceniana indywidualnie.
• NIV powinno być generalnie stosowane w środowiskach OIT/HDU – należy upewnić się, że zna się lokalną politykę w tym zakresie.

Części urządzenia

• Generator dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (BiPAP)
• Filtr antybakteryjny
• Rurki gładkorurowe
• Port wydechowy
• Maska twarzowa, maska twarzowa, rozpórka i nakrycie głowy
• Rurki z tlenem
• Podgrzewany nawilżacz i rurki (jeśli wymagane)
• Oksymetr z wbudowanym rejestratorem

Instrukcje dotyczące użytkowania respiratora

• Powoli zapoznaj pacjenta z urządzeniem i wszystkimi jego częściami.
• Upewnić się, że maska jest wygodnie dopasowana i że pacjent może poczuć maskę na twarzy bez respiratora.
• Umożliwić pacjentowi wyczucie działania urządzenia przez maskę na dłoniach lub policzkach przed założeniem jej na nos lub usta.
• Umożliwić pacjentowi przećwiczenie oddychania za pomocą respiratora, przytrzymując maskę na miejscu lub pozwalając pacjentowi na jej przytrzymanie.
• Wstępnie dostosować ustawienia pod kątem wygody i ustalić, czy pacjent może się wygodnie zrelaksować w pozycji do spania.
• Zapewnić pacjentowi możliwość wyrażenia opinii na temat dyskomfortu.
• Ocenić i dostosować działanie respiratora podczas popołudniowej drzemki, aby zoptymalizować wymianę gazową i komfort.
• Przejść do badania nocnego, kontynuując monitorowanie i optymalizację wymiany gazowej i jakości snu.

Powikłania

Wrzody uciskowe twarzy

Odleżyny związane ze stosowaniem NIV stanowią rosnący problem kliniczny ze względu na zwiększoną popularność tej interwencji. Częstość występowania odleżyn I stopnia została oszacowana na 5-50% po kilku godzinach i 100% po 48 godzinach. Rozwój odleżyn wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi, zwiększoną liczbą powikłań i długością pobytu w szpitalu, co potęguje konsekwencje ostrej choroby. Urządzenia medyczne takie jak maski NIV mają unikalne czynniki ryzyka, w tym: istnienie mikroklimatu indywidualnego dla urządzenia, metoda, w jaki urządzenie jest mocowane, urządzenia mogą zasłaniać skórę, a obszary zagrożone nie są rutynowo kontrolowane. Klinicyści skupiają się przede wszystkim na uzyskaniu szczelności maski, ponieważ przecieki powietrza wiążą się ze zmniejszoną tolerancją na interwencję. Zmienny przepływ powietrza przy dwupoziomowym dodatnim ciśnieniu oznacza, że uszczelnienie jest ważne, aby uniknąć asynchronii z respiratorem. Dlatego też napięcie taśmy jest zwiększone, a ryzyko uszkodzenia ciśnienia jest kwestią drugorzędną. Należy wziąć pod uwagę, że pacjent może nie być w stanie zareagować na niewygodne dopasowanie maski lub nadmierne obciążenie wrażliwych obszarów skóry z powodu uspokojenia, przyjmowania leków, choroby lub urazu neurologicznego. Ponadto pacjent może być zbyt słaby, aby zmienić położenie urządzenia. Maski oronasalne są tradycyjnie preferowane ze względu na wygodę i łatwość użycia, jednak inne interfejsy są zalecane jako lepsze. Należy również rozważyć interwencje profilaktyczne.

Podrażnienie oczu

Ważne jest, aby upewnić się, że maska jest prawidłowo dopasowana, jeśli nie jest, może to powodować przeciekanie tlenu do oczu, powodując podrażnienie oczu i zapalenie spojówek.

Utrzymywanie wydzielin

Używanie maski pełnotwarzowej może zakłócać zdolność kaszlu i skuteczne usuwanie wydzielin. Ponadto wytworzone dodatnie ciśnienie może ograniczać zdolność pacjenta do generowania wystarczającego przepływu wydechowego, co wpływa na mobilizację wydzieliny, a także może powodować opór przy kaszlu prowadzący do zalegania wydzieliny.

Źródła

• Wytyczne British Thoracic Society dotyczące wentylacji nieinwazyjnej.

1. 1.0 1.1 Nava S, Hill N. Wentylacja nieinwazyjna w ostrej niewydolności oddechowej. Lancet 2009; 374(9685): 250-9.
2. Vitacca M, Ambrosino N, Clini E, et al. Physiological Response to Pressure Support Ventilation Delivered before and after Extubation in Patients Not Capable of Totally Spontaneous Autonomous Breathing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 164: 638-41.
3. Pingleton SK. Powikłania ostrej niewydolności oddechowej. Am Rev Respir Dis 1988; 137(6): 1463-93.
4. Wytyczne BT. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211.
5. Lumb A. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. 6th edn. Philidelphia PA: Butterworth Heinemann, 2005
6. CPAP i wentylacja nieinwazyjna w 5 minut. Dostępne na stronie https://youtu.be/OHQK5PUTQ_0. Accessed 19 March 2020
7. Pinto VL, Sharma S. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). InStatPearls 2019 Jan 20. StatPearls Publishing. Accessed 19 March 2020
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Nehyba, K. (2006). Wentylacja ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych część pierwsza: Fizjologia i opieka nad pacjentem. British Journal of Cardiac Nursing, 1(12), 575-579. doi:10.12968/bjca.2006.1.12.22455
9. 9.0 9.1 Nehyba, K. (2007). Wentylacja ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Część druga: Wskazania i przeciwwskazania. British Journal of Cardiac Nursing, 2(1), 18-24. doi:10.12968/bjca.2007.2.1.22638
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Harden, B. (2004). Fizjoterapia w nagłych wypadkach: An on-call survival guide. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp.253-254.
11. Hörmann C, Baum M, Putensen CH, Mutz NJ, Benzer H. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) – A new mode of ventilatory support. European journal of anaesthesiology. 1994 Jan;11(1):37-42.
12. Christie G, Currie GP, Plant P. Ventilatory support. Bmj. 2006 Jul 13;333(7559):138-40.
13. Pertab D. Principles of non-invasive ventilation: a critical review of practice issues. British Journal of Nursing. 2009 Sep 10;18(16):1004-8.
14. Shenoy KV, Kim V, Criner GJ. Noninvasive Ventilation. In Critical Care Study Guide 2010 (pp. 879-901). Springer, New York, NY.
15. Jak skonfigurować urządzenie BiPAP. Dostępne na stronie https://www.youtube.com/watch?v=hXtx0nEoL9E. Dostęp 19 marca 2020
16. Carron M, Freo U, BaHammam AS, et al. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth 2013; 110(6): 896-914.
17. Black JM, Cuddigan JE, Walko MA, Didier LA, Lander MJ, Kelpe MR. Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients. Int Wound J 2010; 7(5): 358-65.
18. Dellweg D, Hochrainer D, Klauke M, Kerl J, Eiger G, Kohler D. Determinants of skin contact pressure formation during non-invasive ventilation. J Biomech 2010; 43(4): 652-7.
19. Yamaguti WP, Moderno EV, Yamashita SY, et al. Treatment-related risk factors for development of skin breakdown in subjects with acute respiratory failure undergoing noninvasive ventilation or CPAP. Respir Care 2014; 59(10): 1530-6.
20. Vaschetto R, De Jong A, Conseil M, et al. Comparative evaluation of three interfaces for non-invasive ventilation: a randomized cross-over design physiologic study on healthy volunteers. Crit Care 2014; 18(1): R2.
21. Weng MH. The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventilation patients. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24(5): 295-9.
22. Moore T, Woodrow P. High dependency nursing care: observation, intervention and support for level 2 patients. Routledge; 2009 Jun 4.

.