When Vitamin And Nutritional Deficiencies Cause Skin And Nail Changes

Jeśli pacjenci nie otrzymują wystarczającej ilości mikro- i makroskładników odżywczych, mogą pojawić się schorzenia dermatologiczne skóry i paznokci. W związku z tym autor przedstawia istotne spostrzeżenia na temat skórnych manifestacji różnych niedoborów witamin i składników odżywczych.

Liczne zmiany skórne i paznokciowe wynikają z niedoboru makro- i mikroskładników odżywczych. Makronutrienty obejmują węglowodany, tłuszcze i białka, podczas gdy mikroelementy obejmują witaminy i minerały. W krajach rozwiniętych niedobory witamin i składników odżywczych najczęściej wynikają z ubóstwa, restrykcyjnych diet, przyjmowania leków, alkoholizmu oraz nieodpowiedniej diety u osób chorych i starszych. Rozpoznanie zmian na skórze i paznokciach może być ważnym narzędziem w diagnostyce podstawowych niedoborów żywieniowych.

W krajach rozwiniętych, niedobór makroskładników odżywczych jest bardzo rzadki. Niedobór białka i niezbędnych kwasów tłuszczowych występuje częściej niż niedobór węglowodanów, ze względu na wysoką zawartość węglowodanów w wielu produktach spożywczych. Zarówno niedobór białek, jak i niezbędnych kwasów tłuszczowych skutkuje zaburzeniami skóry i paznokci, ponieważ te składniki odżywcze służą jako elementy budulcowe tych struktur.

Białko jest krytycznym składnikiem odżywczym dla wzrostu człowieka i utrzymania tkanek ciała. Białka pełnią wiele funkcji, w tym katalizują reakcje metaboliczne, replikują DNA, transportują cząsteczki i sygnalizują komórki. Aminokwasy są podstawowym składnikiem białka. Właściwości odżywcze białka zależą od jego składu aminokwasowego. Istnieje dziewięć niezbędnych aminokwasów: histydyna, lizyna, izoleucyna, leucyna, metionina, tryptofan, treonina, walina i fenyloalanina.

Niedożywienie białkowo-energetyczne wynika z niewystarczającego spożycia białka. W krajach rozwiniętych, niedobór białka jest najczęściej związany z chorobami i zaawansowanym wiekiem. Ciężki niedobór białka powoduje kwashiorkor, który charakteryzuje się obrzękami, drażliwością, anoreksją, wrzodziejącymi dermatozami i powiększeniem wątroby.1,2 Oprócz wrzodziejących dermatoz, istnieje kilka innych dermatologicznych objawów niedoboru białka, w tym wysypka łuszcząca, odbarwienie i przerzedzenie włosów, depigmentacja skóry, utrudnione gojenie się ran i zapalenie skóry.1,2

Niezbędne kwasy tłuszczowe to te, które ludzie muszą spożywać, ponieważ organizm nie może ich syntetyzować. Dwa niezbędne kwasy tłuszczowe to kwas linolowy (kwas tłuszczowy omega-6) i kwas alfa-linolenowy (kwas tłuszczowy omega-3). Niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych jest bardzo rzadki, ponieważ nawet niewielka ilość spożywanych pokarmów może zapobiec ich niedoborowi. W przypadku niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych może dojść do łuszczenia się skóry, łysienia i niepełnosprawności intelektualnej.3

Zrozumienie zagrożeń związanych z niedoborem witamin
Wybory witamin są częstą przyczyną wielu zaburzeń dermatologicznych. Niedobory witamin rozpuszczalnych w wodzie, takich jak większość witamin z grupy B i witamina C, mogą rozwinąć się po tygodniach lub miesiącach niedożywienia. Niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, takich jak witaminy A, D, E, K i B12, może trwać do roku, ponieważ organizm przechowuje je w stosunkowo dużych ilościach.

Biotyna jest rozpuszczalną w wodzie witaminą z grupy B, która działa jako koenzym w reakcjach niezbędnych do metabolizmu tłuszczów i węglowodanów. Niedobór biotyny jest niezwykle rzadki ze względu na kilka czynników, w tym niskie dzienne zapotrzebowanie na biotynę, szeroką dystrybucję biotyny w łatwo dostępnych pokarmach, syntezę biotyny przez bakterie jelitowe oraz mechanizmy homeostatyczne służące do wymiatania i odzyskiwania biotyny z odpadów ustrojowych.4,5 Niedobór biotyny może jednak wynikać z całkowitego odżywiania rodzicielskiego, niedoboru białka, długotrwałego leczenia przeciwdrgawkowego, ciężkiego niedożywienia, długotrwałej doustnej antybiotykoterapii, spożywania surowych białek jaj, nadużywania alkoholu i nadmiernego stosowania leków antydiuretycznych.6

Objawy dermatologiczne niedoboru biotyny obejmują przerzedzenie włosów i wypadanie włosów, plamistą czerwoną wysypkę (najczęściej w okolicy ust), łojotokowe zapalenie skóry i grzybicze zakażenia skóry i paznokci.6 Inne stany związane z niedoborem biotyny obejmują halucynacje, senność, anoreksję, depresję, bóle mięśni i parestezje.6

Foliany są wymagane do produkcji czerwonych krwinek i syntezy DNA. Niedobór folianów jest częstym zaburzeniem i wynika z niedożywienia, alkoholizmu, zaburzeń wchłaniania, zwiększonego zapotrzebowania na foliany (ciąża i laktacja) oraz przyjmowania leków takich jak metformina, triamteren (Dyrenium, WellSpring Pharmaceutical), doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwdrgawkowe i metotreksat.7 Objawy niedoboru folianów to osłabienie, utrata apetytu i utrata masy ciała.8 Ciężki niedobór folianów prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej, która charakteryzuje się dużymi, nieprawidłowo jądrzastymi erytrocytami. Objawy niedokrwistości megaloblastycznej obejmują osłabienie, zmęczenie, trudności w koncentracji, drażliwość, bóle głowy, kołatanie serca i duszności.9,10 Dermatologiczne objawy niedoboru folianów obejmują bolesność błony śluzowej jamy ustnej, bladość i zmiany w pigmentacji skóry, włosów lub paznokci.9,10

Bliższe spojrzenie na konkretne niedobory witamin
Niacyna (witamina B3). Niacyna odgrywa ważną rolę w metabolizmie komórkowym, a mianowicie w reakcjach utleniania-redukcji. Pellagra jest zaburzeniem, które wynika z przewlekłego braku niacyny. Pellagra jest rzadka w krajach rozwiniętych. Najczęściej pojawia się na obszarach, gdzie kukurydza stanowi istotną część diety. Kukurydza jest słabym źródłem niacyny, ponieważ przewód pokarmowy nie przyswaja związanej niacyny, chyba że został poddany działaniu zasad.11 Pellagra jest klasycznie opisywana przez cztery D: biegunkę, zapalenie skóry, demencję i śmierć.12

Skórne manifestacje niedoboru niacyny obejmują wrażliwość na światło słoneczne, zapalenie skóry, wypadanie włosów i czerwone zmiany skórne.12 Zmiany skórne w pellagrze mają tendencję do bycia symetrycznymi i występują w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych oraz w punktach nacisku. Wygląd zmian skórnych w pellagrze może być zmienny, ale symetryczne rozmieszczenie w punktach nacisku i na skórze narażonej na działanie promieni słonecznych jest bardziej patognomoniczne.12 Zmiany mogą rozwijać się w rozmieszczeniu przypominającym rękawiczkę na dłoniach (pellagrous glove) lub w rozmieszczeniu w kształcie buta na stopach i nogach (pellagrous boot).12 Dodatkowo światło słoneczne może powodować casal necklace, rumieniową wysypkę w rozmieszczeniu szerokiego kołnierza i zmiany w kształcie motyla na twarzy.12

Witamina B6. Witamina B6 jest ważnym kofaktorem w wielu reakcjach enzymatycznych metabolizmu aminokwasów, lipidów i glukozy. Odgrywa istotną rolę w syntezie i funkcjonowaniu hemoglobiny. Chociaż rzadko, niedobór witaminy B6 w diecie może wynikać z nadmiernego przetwarzania żywności, niedożywienia, zaburzeń wchłaniania, chorób nerek i alkoholizmu. Inne przyczyny to stosowanie leków unieczynniających pirydoksynę, takich jak leki przeciwdrgawkowe, izoniazyd (Laniazid), cykloseryna (Seromycyna), hydralazyna (Apresoline, Novartis), kortykosteroidy lub penicylamina (Cuprimine, Valeant Pharmaceuticals).13,14 Izolowany niedobór witaminy B6 jest rzadki i zwykle towarzyszy mu niski poziom innych witamin z grupy B.

Klasyczny zespół kliniczny dla niedoboru witaminy B6 to łojotokowe zapalenie skóry, zanikowe zapalenie szkliwa z owrzodzeniem, kątowe zapalenie warg (łuszczenie się na wargach i pęknięcia w kącikach ust), zapalenie spojówek, międzywęźla, niedokrwistość sideroblastyczna (z powodu upośledzonej syntezy hemu) i objawy neurologiczne: senność, dezorientacja, depresja i neuropatia.13,14

Witamina B12. Witamina B12 odgrywa kluczową rolę w metabolizmie, funkcjonowaniu układu nerwowego i tworzeniu czerwonych krwinek. W szczególności pełni ona ważne funkcje w syntezie i regulacji DNA, metabolizmie kwasów tłuszczowych i aminokwasów.16 Przyczyny niedoboru witaminy B12 to niewłaściwa dieta (dieta wegańska), upośledzone wchłanianie (brak czynnika wewnętrznego, zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego, choroby jelita cienkiego) oraz leki (leki zobojętniające, metformina, podtlenek azotu).16 Głównym zespołem klinicznym wynikającym z niedoboru witaminy B12 jest niedokrwistość złośliwa, która charakteryzuje się niedokrwistością megaloblastyczną.

Objawy żołądkowo-jelitowe niedoboru witaminy B12 obejmują bóle brzucha i utratę masy ciała, a także objawy neurologiczne, w tym neuropatię czuciową i ruchową, napady drgawkowe, depresję i otępienie.17 Objawy skórne niedoboru witaminy B12 obejmują bladość i brązowo-szare przebarwienia paznokci u rąk i nóg.18

Witamina A. Witamina A jest ważna w utrzymaniu tkanek nabłonkowych. Witamina A jest obecna w olejach rybnych, wątrobie, żółtkach jaj, maśle i produktach mlecznych wzbogaconych w witaminę A. Dodatkowo, witamina A jest produktem beta-karotenu i innych karotenoidów prowitaminowych, które wchodzą w skład zielonych warzyw liściastych i żółtych oraz owoców o głębokich i jasnych kolorach. Niedobór witaminy A może wynikać z nieodpowiedniego spożycia, zaburzeń wchłaniania tłuszczów oraz zaburzeń wątroby i może prowadzić do licznych schorzeń okulistycznych, ogólnoustrojowych i dermatologicznych.

Okulistyczne objawy niedoboru witaminy A obejmują kseroftalmię (suchość oczu), keratomalację (martwica rogówki/owrzodzenie), nyktalopię (ślepotę nocną), plamki Bitota (zmiany spojówkowe) i światłowstręt.20 Dermatologiczne manifestacje niedoboru witaminy A obejmują uogólnioną kserozę i hiperkeratozę mieszkową.19 Kseroza wynikająca z niedoboru witaminy A charakteryzuje się drobnymi zmarszczkami i łuskami.19 Hiperkeratoza pęcherzykowa charakteryzuje się czerwono-brązowymi grudkami pęcherzykowymi z centralnie położoną rogowaciałą wypustką.19 Zmiany te są zwykle skupione wokół kostnych wyrostków łokciowych i kolanowych, ale mogą rozciągać się dalej w górę i w dół kończyn.19

Witamina C. Witamina C jest kofaktorem w licznych reakcjach syntezy kolagenu i odgrywa istotną rolę w tworzeniu kolagenu i aminokwasów. Witamina C jest przeciwutleniaczem, który wspomaga funkcje immunologiczne i jest również niezbędna w procesie gojenia się ran. Ciężki niedobór witaminy C prowadzi do szkorbutu, który charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, niedokrwistością, chorobami dziąseł i krwotokami skórnymi.21,22 W krajach rozwiniętych szkorbut występuje bardzo rzadko, a łagodniejszy niedobór witaminy C wynikający z niedożywienia jest bardziej powszechny.

Objawy układowe niedoboru witaminy C obejmują zmęczenie, osłabienie, utratę masy ciała, bóle mięśni i stawów.20,21 Dermatologiczne manifestacje niedoboru witaminy C wynikają z defektów w rozwoju tkanki łącznej i obejmują szorstką skórę, hiperkeratozę mieszkową, zwinięte włosy, krwotoki okołomieszkowe, łatwe siniaczenie, wybroczyny i rozdarcia skóry.20,21 Niedobór powoduje również słabe gojenie się ran i wtórne infekcje.20,21

Gdy pacjenci nie otrzymują wystarczającej ilości minerałów, żelaza lub cynku
W diecie człowieka wymagane jest sześć mikroelementów (sód, potas, wapń, magnez, chlorek i fosfor) oraz dziewięć minerałów śladowych (cynk, selen, molibden, chrom, miedź, jod, żelazo, mangan i fluor). Niedobór minerałów może wynikać z nieodpowiedniego spożycia, nieodpowiedniego trawienia lub wchłaniania, a także zwiększonego zapotrzebowania na minerały. Niedobory minerałów są bardziej powszechne u dzieci ze względu na ich zwiększone wymagania wtórne do wzrostu.

Niedobór żelaza jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na świecie. Żelazo pełni wiele funkcji w organizmie, w tym przenoszenie tlenu do tkanek, służąc jako cytochromy do przenoszenia elektronów w komórkach, ułatwiając magazynowanie tlenu w mięśniach i ułatwiając liczne reakcje enzymatyczne w tkankach.23 Niedobór żelaza może wahać się od uszczuplonych zasobów żelaza bez upośledzenia funkcji do niedokrwistości z niedoboru żelaza, która wpływa na kilka układów narządowych. Niedobór żelaza ma kilka dermatologicznych objawów, w tym bladość, wypadanie włosów, łamliwe paznokcie, paznokcie z centralną bruzdą i koilonychia (paznokcie w kształcie łyżki).18 Dodatkowe objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza obejmują niepokój, drażliwość, senność, kołatanie serca, omdlenia i duszność.23

Cynk jest minerałem, który jest ważnym składnikiem wielu enzymów i odgrywa istotną rolę w kilku szlakach biochemicznych. Niedobór cynku najczęściej wynika z nieodpowiedniej diety, ale może być również skutkiem niewłaściwego wchłaniania (choroby jelita cienkiego) i zwiększonej utraty (leki moczopędne, niewydolność wątroby).24 Objawy niedoboru cynku to hipogonadyzm, łysienie, osłabienie odporności, brak łaknienia, zapalenie skóry, ślepota nocna, niedokrwistość, senność i upośledzenie gojenia się ran.16 Specyficzne objawy dermatologiczne niedoboru cynku to zapalenie skóry, kseroza, łojotokowe zapalenie skóry, cienkie włosy i upośledzone gojenie się ran.16

Pertinent Insights on Specific Lower Extremity Skin And Nail Manifestations
Several skin and nail changes can be signs of an underlying nutritional deficiency. Rozpoznanie tych objawów spowodowanych przez niedobór składników odżywczych może pomóc w diagnozie i późniejszym leczeniu.

Pallor. Bladość wynika z obniżonej oksyhemoglobiny w skórze. Ciężka niedokrwistość może prowadzić do bladości skóry. Niedokrwistość jest związana z licznymi niedoborami żywieniowymi, w tym z niedoborem żelaza, cynku, witaminy B12, witaminy B6 i folianów.

Zaburzone gojenie się ran. Upośledzone gojenie się ran może być wynikiem niedoborów żywieniowych, w tym niedoboru białka, witaminy C i cynku. Niedożywienie białkowo-energetyczne może wpływać na gojenie się ran. Albumina w surowicy i całkowita liczba limfocytów są ważnymi testami stanu odżywienia białkowego pacjenta.25 Stężenie albuminy w surowicy poniżej 3,5 mg/dl i całkowita liczba limfocytów poniżej 1500/mm3 wiążą się z opóźnionym gojeniem się ran.25 Badacze wykazali, że suplementacja diety za pomocą doustnych suplementów o dużej gęstości białka poprawia gojenie się ran.26 Niedożywienie z wynikającym z niego niedoborem cynku i witaminy C również może być przyczyną upośledzonego gojenia się ran. Suplementacja cynkiem i witaminą C może wspomóc proces gojenia się ran.27,28

Zapalenie skóry. Zapalenie skóry charakteryzuje się swędzącymi, rumieniowymi, obrzękowymi, pęcherzykowatymi, łuszczącymi się, pękającymi i pękającymi płatami skóry. Niedobór białka, niezbędnych kwasów tłuszczowych, niacyny (witaminy B3) i cynku może powodować zapalenie skóry.

Łojotokowe zapalenie skóry. Łojotokowe zapalenie skóry jest stanem zapalnym skóry, który powoduje rumień i łuszczące się, białe do żółtawych łuski, które tworzą się na obszarach bogatych w tłuste gruczoły łojowe, takich jak skóra głowy i fałd nosowo-wargowy. Łojotokowe zapalenie skóry może być objawem niedoboru witaminy B6, biotyny i cynku.

Petechiae. Wybroczyny to małe 1-2 mm czerwone lub fioletowe plamki na skórze, które powstają w wyniku drobnych krwotoków spowodowanych pęknięciem włosowatych naczyń krwionośnych. Wybroczyny mogą wynikać zarówno z niedoboru niacyny (witaminy B3), jak i witaminy C.

Perkeratoza mieszkowa. Hiperkeratoza mieszkowa jest chorobą skóry charakteryzującą się nadmiernym rozwojem keratyny w mieszkach włosowych, w wyniku czego powstają czerwono-brązowe grudki mieszkowe z centralnie położonym korkiem keratotycznym. Otwory mieszków włosowych są często zamknięte białym korkiem łoju. Kilka niedoborów witamin może powodować hiperkeratozę mieszków włosowych, w tym niedobór witaminy A, B i C.19,29 Kilka badań wykazało, że suplementacja witamin i niezbędnych kwasów tłuszczowych może prowadzić do poprawy i ustąpienia tego stanu.29

Kseroza. Kseroza to nieprawidłowa suchość skóry i błony śluzowej. Stan ten charakteryzuje się suchą, łuszczącą się, swędzącą i pękającą skórą. Zarówno niedobór witaminy A jak i cynku może powodować kserozę.

Zmiany koloru paznokci. Przebarwienia płytki paznokciowej mogą być wynikiem kilku niedoborów żywieniowych. Badania wykazały, że niedobór witaminy B12 może powodować brązowo-szare przebarwienia paznokci.18 Białe paznokcie mogą być wynikiem niedokrwistości, a różowe lub czerwone mogą sugerować niedożywienie z powodu niedoboru kilku składników odżywczych i witamin.30 Dodatkowo niedobór biotyny może zwiększać ryzyko infekcji grzybiczych paznokci i w konsekwencji przebarwień płytki paznokciowej.31

Zmiany kształtu i powierzchni paznokci. Niedobory żywieniowe mogą powodować szereg zmian w kształcie i powierzchni płytek paznokciowych. Centralny grzbiet płytki paznokciowej może powstać w wyniku niedoboru żelaza, niedoboru kwasu foliowego lub niedoboru białka.30 Centralna bruzda paznokcia może być wynikiem niedoboru żelaza.30 Perełki, które wydają się spływać po paznokciu jak wosk, są związane z niedoborem witaminy B.18 Koilonychia jest związana z niedoborem żelaza i niedoborem białka, zwłaszcza niedoborem aminokwasów zawierających siarkę.32 Linie Beau są poprzecznymi wgłębieniami w płytce paznokciowej spowodowanymi czasowym zaprzestaniem wzrostu paznokcia. Badacze zaproponowali ciężki niedobór cynku jako przyczynę powstawania linii Beau.31,33

Wnioski
Liczne zmiany skórne i paznokciowe wynikają z niedoboru makro- i mikroelementów. Rozpoznanie tych dermatologicznych objawów związanych z niedoborami żywieniowymi może być ważnym narzędziem diagnostycznym i prowadzić do odpowiedniego leczenia.

Dr Hoffman prowadzi prywatną praktykę w Boulder, Colo.

1. Beers MH, Berkow R. Nutritional Disorders: Malnutrition. W: The Merck Manual, 17th Edition. Merck, Whitehouse Station, NJ, 1999, s. 28-32.
2. Jen M, Yan AC. Syndromes związane z niedoborem i nadmiarem składników odżywczych. Clin Dermatol. 2010;28(6):669-85.
3. James W, Berger T, Elston. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology, 10th Edition. Saunders, Philadelphia, 2005, s. 468-477.
4. Thompson J, Manore M, Sheeshka J. Składniki odżywcze zaangażowane w metabolizm energetyczny i zdrowie krwi. W Bennett G, Swieg C, et al (eds.): Nutrition: A Functional Approach. Pearson, Kanada, 2010, s. 353.
5. Velazquez A. Niedobór biotyny w niedożywieniu białkowo-energetycznym: implikacje dla homeostazy żywieniowej i indywidualności. Nutrition. 1997;13(11-12):991-12.
6. Wilk B. Zaburzenia metabolizmu biotyny. W Scriver CR, Beaudet AL, et al (eds.) The Metabolic & Molekularne podstawy chorób dziedzicznych. McGraw-Hill, New York, 2001, s. 3935-62.
7. National Institutes of Health. NIH Dietary Supplement Fact Sheet: Folate. Dostępne pod adresem http://ods.od.nih.gov/factsheets/folate.asp . Opublikowano 14 grudnia 2012. Accessed Dec. 4, 2014.
8. Antony AC. Megaloblastic anemias. W: Goldman L, Schafer AI (eds.): Cecil Medicine, 24th Edition, Chapter 167. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2011.
9. Bailey LB, Gregory JF. Folate. W: Bowman BA, Russell RM (eds.): Present Knowledge In Nutrition, Ninth Edition. ILSI Press, Washington, DC, 2006, pp. 278-301.
10. Carmel R. Folic Acid. W: Shils M, Shike M, Ross A, Caballero B, Cousins R (eds.): Modern Nutrition in Health and Disease. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 470-481.
11. Pitche P. Pellagra. Sante. 2005; 15(3):205-8.
12. Hegyi J, Schwartz RA, Hegyi V. Pellagra: Dermatitis, dementia, and diarrhea. Int J Dermat. 2004; 43(1):1a-5.
13. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington (DC): National Academies Press (US); 1998. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114310/ .
14. McCormick D. Witamina B6. In: Bowman B, Russell R (eds.): Present Knowledge in Nutrition, Ninth Edition. International Life Sciences Institute, Washington, DC, 2006, pp. 269-277.
15. Mackey AD, Davis SR, Gregory JF, 3rd. Vitamin B6. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, et al (eds.): Nowoczesne żywienie w zdrowiu i chorobie, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, pp. 452-461.
16. Yamada K. Cobalt: jego rola w zdrowiu i chorobie. W Sigel A, Sigel H, Sigel RKO (eds.): Interrelations between Essential Metal Ions and Human Diseases. Metal Ions in Life Sciences, Chapter 13. Springer, Philadelphia, 2013, pp. 295-320.
17. Sethi NK, Robilotti E, Sadan Y. Neurological manifestations of vitamin B-12 deficiency. J Nutrition Wellness. 2005; 2(1):32-38.
18. Williams ME. Examining the fingernails when evaluating presenting symptoms in elderly patients: observing the nail shape and surface. Medscape Family Medicine. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/712251_2 . Opublikowano 3 listopada 2009 r. Accessed Dec. 4, 2014.
19. Schwartz RA, Centurion SA, Gascon P, et al. Dermatologic manifestations of vitamin A deficiency clinical presentation. Medscape. Dostępne na stronie http://emedicine.medscape.com/article/1104441-overview . Opublikowano czerwiec 27, 2014. Accessed Dec. 4, 2014.
20. Roncone DP. Xerophthalmia secondary to alcohol-induced malnutrition. Optometry. 2006;77(3):124-33.
21. Weinstein M, Babyn P, Zlotkin S. An orange a day keeps the doctor away: scurvy in the year 2000. Pediatrics. 2001;108(3):E55.
22. Wang AH, Still C. Stary świat spotyka nowoczesne: opis przypadku szkorbutu. Nutr Clin Pract. 2007;22(4):445-8.
23. Centers for Disease Control and Prevention. Niedobór żelaza – Stany Zjednoczone, 1999-2000. Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51(40):897-99.
24. Yamada T, Alpers DH, et al. Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition. Blackwell Pub, Hoboken, NJ, 2009, s. 495, 498, 499, 1274, 2526.
25. Dickhaut SC, DeLee JC, Page CP. Nutritional status: importance in predicting wound-healing after amputation. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(1):71-75.
26. Collins CE, Kershaw J, Brockington B. Effect of nutritional supplements on wound healing in home-nursed elderly: A randomized trial. Nutrition. 2005;21(2):147-155.
27. Lansdown ABG, Mirastschijski U, Stubbs N, et al. Zinc in wound healing: Theoretical, experimental, and clinical aspects. Wound Repair Regen. 2007;15(1):2-16.
28. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomized control trial. Clinical Nutrition. 2005;24(6),979-987.
29. Nadiger, HA. Role of vitamin E in the etiology of phrynoderma (follicular hyperkeratosis) and its interrelationship with B-complex vitamins. Br J Nutrition. 1980; 44(3):211:80
30. Williams ME. Ręce i nadgarstki. In: Geriatric Physical Diagnosis: A Guide to Observation and Assessment, rozdział 5. McFarland & Co., Jefferson, NC, 2008, pp. 48-66.
31. Singh G. Nail changes and disorders in elderly. Sacchidanand S, Savitha AS (eds.): Nail and Its Disorders, Chapter 6. Jaypee Brothers Medical, London, 2013, pp. 221-237.
32. Fawcett RS, Lindford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic disease. Am Fam Physician. 2004;69(6):1417-1424.
33. Seshadri D, De D. Nails in nutritional deficiencies. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(3):237-41.

.