Po kilku miesiącach stosowania codziennych tabletek antykoncepcyjnych Erica M. chciała czegoś bardziej niezawodnego. Chciała mieć urządzenie wewnątrzmaciczne, formę długo działającej, odwracalnej antykoncepcji, którą lekarze nazywają jedną z najskuteczniejszych form kontroli urodzeń. (Nazwisko Erici zostało utajnione ze względu na ochronę prywatności.)
To nie powinien być problem. Erica, 23 lata w tym czasie, miała ubezpieczenie z pracy. Zgodnie z ustawą Affordable Care Act, większość planów zdrowotnych musi pokrywać wszystkie metody kontroli urodzeń bez podziału kosztów. W rzeczywistości pigułki antykoncepcyjne, których używała, były w pełni pokryte – nie płaciła nic out-of-pocket.
Ale kilka tygodni po wizycie w czerwcu 2018 r. znalazła się na końcu otrzymującego rachunek IUD za około 1900 USD. Przy jej dochodzie 9 dolarów na godzinę, ten wydatek po prostu nie był wykonalny.
„Nigdy nie dostałam żadnej wskazówki, że nie będzie to pokryte”, powiedziała. „Dowiedziałam się o tym po fakcie, oczywiście zbyt późno, aby cokolwiek z tym zrobić.”
Historie takie jak jej są trudne do prześledzenia. Niewiele jest badań na temat tego, jak często kobiety widzą niespodziewane rachunki za wkładki wewnątrzmaciczne, choć analiza danych z prywatnych ubezpieczeń sugeruje, że nie jest to częste. W międzyczasie administracja Trumpa wydała przepisy, które mają na celu zniwelowanie tego mandatu antykoncepcyjnego, poprzez rozszerzenie przypadków, w których pracodawcy mogą zrezygnować z zapewnienia tego pokrycia. Wysiłki te zostały zablokowane przez sądy niższej instancji, a Sąd Najwyższy zgodził się zważyć. Jeśli administracja odniesie sukces, eksperci ds. zdrowia reprodukcyjnego twierdzą, że ten ruch prawdopodobnie zaostrzy problemy finansowe, z którymi borykają się kobiety takie jak ona.
Teoretycznie, prywatne plany zdrowotne pokrywają koszty kontroli urodzeń bez konieczności ponoszenia kosztów przez pacjentów. Ale są wyjątki, które są szczególnie istotne dla 60% kobiet, które otrzymują ubezpieczenie przez pracodawcę.
- Jeśli twój plan był „grandfathered” – co oznacza, że był na miejscu przed ACA weszła w życie w 2010 roku i nie zmienił się od tego czasu – nie jest wymagane, aby pokryć antykoncepcję. W 2019 roku około 13% osób uzyskujących ubezpieczenie przez pracę miało plan grandfathered.
- Inwestorzy nie są zobowiązani do pokrycia każdego produktu antykoncepcyjnego na rynku. Ale muszą one uwzględniać jedną wersję każdej metody kontroli urodzeń i nie mogą faworyzować jednej metody nad innymi. (Oznacza to, że hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna i miedziana wkładka wewnątrzmaciczna muszą być dostępne bez podziału kosztów.)
- Jeśli Twój pracodawca jest religijny – np. kościół – nie jest zobowiązany do zapewnienia pokrycia antykoncepcyjnego.
- Jeśli pracujesz w instytucji powiązanej religijnie, takiej jak uniwersytet lub szpital, Twój pracodawca może nie być zobowiązany do wykupienia pokrycia antykoncepcyjnego, ale firma ubezpieczeniowa nadal musi za nie zapłacić. (Jest to tak zwane religijne zakwaterowanie.)
Dla prawie wszystkich innych, którzy otrzymują pokrycie poprzez pracę lub kupują plan zgodny z ACA, polityka ta powinna mieć zastosowanie. Jednak nie ma jasnego lub silnego mechanizmu, aby upewnić się, że plany zdrowotne, które są wymagane do pokrycia kontroli urodzeń to zrobić.
Jasne jest, że przez i duże, kobiety teraz wydać znacznie mniej out-of-pocket na kontroli urodzeń niż zrobili przed mandatem. A liczba kobiet decyduje się na IUDs poszedł w górę od mandatu weszła w życie, choć liczba była już tendencja wzrostowa.
Jeszcze, najnowsze badania, przeprowadzone w 2014 roku, okazało się, że ubezpieczenie było niespójne w gwarantując pełne pokrycie opcji kontroli urodzeń ogólnie, a z IUDs szczególności.
„To jest w toku problem,” powiedział Marian Jarlenski, adiunkt polityki zdrowotnej na Uniwersytecie w Pittsburghu, który bada zdrowie matki i dziecka.
I ograniczone badania oznacza „nikt nie wie, jak bardzo jest to problem”, powiedział dr Nora Becker, kliniczne stypendium w Boston’s Brigham i Szpitala Kobiet, który studiował antykoncepcyjne mandatu wpływ.
Wszystko wskazuje na to, że większość kobiet prawdopodobnie nie dostanie rachunek za wstawienie IUD lub recepty kontroli urodzeń. Dane zebrane przez Health Care Cost Institute, niezależną grupę badawczą finansowaną przez ubezpieczycieli, sugerują, że w 2017 r. mniej niż 5% kobiet miało rachunek out-of-pocket za wkładkę.
Niemniej jednak, „zdecydowanie są tam kobiety, które nadal są rozliczane w niewłaściwy sposób”, powiedział Becker.
Erica pracowała w tym czasie w małym religijnym college’u w Kentucky. Więc podczas gdy pracodawca nie był zobowiązany do pokrycia kosztów kontroli urodzeń, jej plan zdrowotny musiał to zrobić. Spędziła siedem miesięcy, chodząc tam i z powrotem z lekarzem, pracodawcą i firmą ubezpieczeniową, zanim w końcu jej plan zapłacił.
„To było jak praca na pełen etat”, wspomina.
Pacjenci często nie mają czasu ani środków, aby podjąć się takiego zadania.
„Możesz zostać uderzony przez rachunek niespodziankę; możesz po prostu zdecydować się zapłacić out-of-pocket, nie wiedząc, że może być proces odwoławczy; lub możesz iść do innej kliniki,” Jarlenski powiedział.
A w tych przypadkach, cena jest coraz bardziej strome.
Dane HCCI nie wskazują, co pacjenci z out-of-pocket koszty ostatecznie zapłacił. Ale to pokazał gwałtowny wzrost w co prywatne plany ubezpieczeniowe negocjowane, a następnie zapłacił za IUDs w ciągu ostatniej dekady. Jak wiele innych w opiece zdrowotnej, nie było duże zróżnicowanie w tym, co różne plany skończyło się płacić.
Od 2008 do 2017 roku, średnia wypłata dla Paragard IUD miedzi skoczył z 420 dolarów do 818 dolarów. W 2017 r. górny 90 percentyl prywatnych planów zapłacił około 980 dolarów za miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną; dolna 10-tka zapłaciła 710 dolarów.
„To znacząca różnica” – powiedział John Hargraves, starszy badacz w HCCI.
Wpływ ten może nie być teraz szeroko odczuwalny, ale eksperci w dziedzinie zdrowia reprodukcyjnego zasugerowali, że jest to kwestia, która może stać się bardziej powszechna, ponieważ administracja Trumpa dąży do zmiany przepisów federalnych, które dałyby większej liczbie pracodawców możliwość rezygnacji z gwarantowania pokrycia antykoncepcyjnego. Zgodnie z propozycją Trumpa, pracodawcy związani z religią, tacy jak Erica, mogliby całkowicie zrezygnować z pokrycia, a plan zdrowotny, który posiadała, nie musiałby płacić za antykoncepcję.
Zmiana ta nie weszła w życie – federalny sąd apelacyjny wydał w zeszłym roku ogólnokrajowy nakaz, blokując zasadę. W tym miesiącu, Sąd Najwyższy zgodził się usłyszeć sprawę. Decyzja ta oznacza trzeci raz, kiedy Sąd Najwyższy zgodził się zbadać mandat antykoncepcyjny, ale pierwszy przypadek, w którym organ decydujący będzie zawierał członków nominowanych przez prezydenta Donalda Trumpa, sędziów Neila Gorsucha i Bretta Kavanaugha.