Numer: 0200
Polityka
Aetna uważa ciągły dożylny wlew heparyny za medycznie konieczny dla członków przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe (warfarynę), którzy wymagają utrzymania antykoagulacji przed i po zabiegach diagnostycznych lub terapeutycznych. W przypadku większości członków, odstawienie doustnego leku przeciwzakrzepowego przed zabiegiem może być bezpiecznie przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku zaistnienia okoliczności, które mogą pogorszyć stan antykoagulacji członka, tak że mogą wystąpić powikłania zakrzepowe, za medycznie konieczne można uznać do 3 dni hospitalizacji przed zabiegiem.
Kontekst
Najczęstsze wskazania do leczenia warfaryną to migotanie przedsionków, obecność mechanicznej zastawki serca, wcześniejsza choroba zakrzepowo-zatorowa, udokumentowana skrzeplina w lewej komorze lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie z lub bez zatorowości płucnej.
Pacjenci poddawani długotrwałej terapii warfaryną mogą stanowić problem, jeśli wymagają zabiegu chirurgicznego, ponieważ przerwanie terapii przeciwkrzepliwej zwiększa u nich ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Racjonalne decyzje dotyczące zasadności stosowania okołooperacyjnego leczenia przeciwzakrzepowego zależą od indywidualnych czynników pacjenta i mogą być podjęte tylko wtedy, gdy ryzyko okołooperacyjnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zrównoważone z ryzykiem okołooperacyjnego krwawienia.
Po przerwaniu terapii warfaryną zwykle potrzeba kilku dni, aby ustąpiło jej działanie przeciwzakrzepowe. Większość zabiegów inwazyjnych może być bezpiecznie wykonywana, gdy międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest mniejszy niż 1,5.
Finlay i wsp. (2010) stwierdzili, że wielu pacjentów poddawanych cewnikowej ablacji trzepotania przedsionków (AFL) wymaga okołozabiegowej antykoagulacji. W nierandomizowanym, kontrolowanym badaniu porównano strategię konwersji do heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) w okresie okołozabiegowym z nieprzerwaną warfarynizacją. W badaniu wzięło udział 101 kolejnych pacjentów wymagających okołozabiegowej antykoagulacji w celu ablacji cewnikowej typowego AFL. Pierwszych 51 pacjentów poddano konwersji na LMWH (enoksaparyna 1 mg/kg mc.) z przerwą na warfarynę (grupa LMWH), kolejnych 50 kontynuowało nieprzerwaną doustną antykoagulację (grupa warfaryny). Pierwszorzędowym punktem końcowym był zespół poważnych i drobnych powikłań krwotocznych oraz objawów pachwinowych. Mniej pacjentów w grupie warfaryny osiągnęło pierwotny punkt końcowy (36,0% w porównaniu z 56,8%, p = 0,013). Czterech pacjentów w grupie LMWH i żaden pacjent w grupie warfaryny nie wymagał przyjęcia do szpitala z powodu powikłań związanych z krwawieniem. Analiza kosztów wykazała, że średni koszt leczenia przeciwzakrzepowego z zastosowaniem LMWH na jednego pacjenta wyniósł 100,9 funtów szterlingów (95 % przedział ufności: 94,46 do 107,30) w porównaniu z 10,23 funtów szterlingów (95 % CI: 4,49 do 15,97) w grupie warfaryny (p < 0,0001). Echokardiografię przezprzełykową (TEE) wykonano przed ablacją u 11 pacjentów w grupie warfaryny i u 3 pacjentów w grupie LMWH (p = 0,019). Po uwzględnieniu kosztów TEE koszty wyniosły 125,00 funtów szterlingów (188,25 USD) (95% CI: 96,80 do 153,60) dla strategii LMWH i 108,5 funtów szterlingów (163,40 USD) (95% CI: 54,92 do 162,1) dla grupy warfaryny (p < 0,0001). Autorzy stwierdzili, że cewnikowa ablacja typowego AFL bez przerywania stosowania warfaryny wydaje się bezpieczniejsza i bardziej efektywna kosztowo niż okołozabiegowa konwersja do LMWH. Można ją stosować jako rutynową strategię antykoagulacyjną przy ablacji prawostronnych arytmii.
Sposób postępowania przed zabiegiem
Lekarz prowadzący powinien określić docelowe wartości INR wymagane dla najlepszej ochrony przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka krwawienia podczas planowanego zabiegu. W przypadku większości pacjentów literatura wskazuje, że terapię warfaryną można przerwać na 3 do 4 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, aby umożliwić samoistne obniżenie INR. W 2. dniu po odstawieniu warfaryny INR może być kontrolowany ambulatoryjnie, a po osiągnięciu progowej wartości przeciwzakrzepowej pacjent może być przyjęty do szpitala na ciągły dożylny wlew heparyny. W większości przypadków ma to miejsce w przeddzień lub w dniu planowanego zabiegu.
Sposób postępowania po zabiegu
Gdy lekarz zdecyduje się na ponowne rozpoczęcie doustnej antykoagulacji po zabiegu, należy podjąć wysiłek, aby odstawienie dożylnej heparyny nastąpiło w czasie z ustanowieniem odpowiedniej ochrony przeciwzakrzepowej w warunkach szpitalnych. Piśmiennictwo wskazuje, że powrót do poziomu doustnej antykoagulacji sprzed zabiegu może być również ułatwiony przez zastosowanie podskórnych wstrzyknięć LMWH w warunkach domowych po wypisie ze szpitala.
| Kod | Opis kodu |
|---|---|
Informacje podane poniżej zostały dodane w celu wyjaśnienia. & |
|
Kody HCPCS uwzględnione, jeśli spełnione są kryteria wyboru: |
|
| S9336 | Domowa terapia infuzyjna, terapia ciągłym wlewem antykoagulantu (np.g., heparyna), usługi administracyjne, profesjonalne usługi farmaceutyczne, koordynacja opieki oraz wszystkie niezbędne dostawy i sprzęt (leki i wizyty pielęgniarskie kodowane oddzielnie), dieta |
Inne kody HCPCS związane z CPB: |
|
| J1642 | Injection, heparin sodium, (Heparin Lock Flush), za 10 jednostek |
| 1644 | Wstrzyknięcie, sól sodowa heparyny, za 1 000 jednostek |
Kody ICD-10 objęte, jeśli spełnione są kryteria wyboru: |
|
| Z79.01 | Długotrwałe (aktualne) stosowanie leków przeciwzakrzepowych |
Powyższa polityka oparta jest na następujących referencjach:
- Ansell J, Hirsh J, Dalen J, et al. Zarządzanie terapią doustnymi antykoagulantami. Chest. 2001;119:22S-38S.
- Borman RJ, Danby D, Turner RC. Management of the anticoagulated patient for elective surgery. J Foot Surg. 1991;30(3):308-309.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS, et al. Physician preferences for perioperative anticoagulation in patients with a mechanical heart valve who are undergoing elective noncardiac surgery. Chest. 1999;116(5):1240-1246.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS. Perioperative anticoagulation in patients with chronic atrial fibrillation who are undergoing elective surgery: Results of a physician survey. Can J Cardiol. 2000;16(3):326-330.
- Encke A. Surgery in patients treated with anticoagulation during emergency and elective interventions. Chirurg. 1997;68(7):670-674.
- Feltgen N, Pielen A, Hattenbach LO, et al. Perioperative conversion of oral anticoagulants to heparin (bridging) in ophthalmic medicine. Ophthalmologe. 2010;107(7):636-640.
- Finlay M, Sawhney V, Schilling R, et al. Uninterrupted warfarin for periprocedural anticoagulation in catheter ablation of typical atrial flutter: A safe and cost-effective strategy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(2):150-154.
- Hewitt RL, Chun KL, Flint LM. Current clinical concepts in perioperative anticoagulation. Am Surg. 1999;65(3):270-273.
- Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, et al. Guide to anticoagulant therapy: Heparin: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;103(24):2994-3018.
- Jaff MR. Pacjenci z przewlekłą antykoagulacją wymagający operacji: Czy heparyny drobnocząsteczkowe mogą być rzeczywiście stosowane do „pomostowania” pacjentów zamiast dożylnej heparyny niefrakcjonowanej? Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74 Suppl 1:S17-S21.
- Jafri SM. Periprocedural thromboprophylaxis in patients receiving chronic anticoagulation therapy. Am Heart J. 2004;147(1):3-15.
- Katholi RE, Nolan SP, McGuire LB. The management of anticoagulation during noncardiac operations in patients with prosthetic heart valves. Am Heart J. 1978;96(2):163-165.
- Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997;336(21):1506-1511.
- McCormack P, Simcock PR, Tullo AB. Management of the anticoagulated patient for ophthalmic surgery. Eye. 1993;7(Pt 6):749-750.
- O’Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, et al. Brief communication: Przedoperacyjna aktywność przeciwzakrzepowa po pomostowym podaniu heparyny drobnocząsteczkowej w celu czasowego przerwania stosowania warfaryny. Ann Intern Med. 2007;146(3):184-187.
- Palaniswamy C, Selvaraj DR. Periprocedural bridging anticoagulation: Current perspectives. Am J Ther. 2011;18(4):e89-e94.
- Rauck RL. The anticoagulated patient. Reg Anesth. 1996;21(6 Suppl):51-56.
- Schreiber R. Regarding clinical practice guidelines on the use of warfarin. J Am Geriatr Soc. 2001;49(1):96-97.
- Sebastian JL, Tresch DD. Use of oral anticoagulants in older patients. Drugs Aging. 2000;16(6):409-435.
- Tavel ME, Stein PD. Management of anticoagulants in a patient requiring major surgery. Chest. 1998;114(6):1756-1758.
- Watts SA, Gibbs NM. Outpatient management of the chronically anticoagulated patient for elective surgery. Anaesth Intensive Care. 2003;31(2):145-154.
- Whitlock RP, Crowther MA, Warkentin TE, et al. Warfarin cessation before cardiopulmonary bypass: Lessons learned from a randomized controlled trial of oral vitamin K. Ann Thorac Surg. 2007;84(1):103-108.