Abstract
Zapalenie serca jest rzadką postacią wczesnej fazy rozsianej choroby z Lyme. Przedstawiamy przypadek młodej kobiety z rumieniem wędrującym, u której stwierdzono blok serca I stopnia, który w ciągu kilku godzin rozwinął się do całkowitego bloku serca. Po podaniu ceftriaksonu nastąpiło całkowite ustąpienie bloku serca w sposób sekwencyjny. Nasz przypadek ilustruje znaczenie wczesnego rozpoznania i przewidywania postępujących zaburzeń przewodzenia serca u pacjentów z chorobą z Lyme.
1. Wprowadzenie
Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze w Stanach Zjednoczonych i Europie. Choroba z Lyme jest przenoszona przez kleszcze z rodzaju Ixodes (scapularis i pacificus w Ameryce Północnej, persulcatus w Azji i ricinus w Europie). Choroba jest najczęściej wywoływana przez Borrelia burgdorferi w Ameryce Północnej oraz przez Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi i Borrelia garinii w Europie i Azji. Choroba z Lyme może przekształcić się w chorobę wieloukładową, a jej obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany. Spektrum kliniczne choroby z Lyme dzieli się na (1) wczesną fazę zlokalizowaną (od kilku dni do kilku tygodni po ukąszeniu kleszcza, z rumieniem wędrującym i niespecyficznym zespołem wirusowym), (2) wczesną fazę rozsianą (od kilku tygodni do kilku miesięcy po ukąszeniu kleszcza, z objawami kardiologicznymi i/lub neurologicznymi) oraz (3) fazę późną (od kilku miesięcy do kilku lat po ukąszeniu kleszcza, z zapaleniem stawów i/lub objawami neurologicznymi, takimi jak ból głowy i limfocytarne zapalenie opon mózgowych).
2. przypadek
Przedstawiamy przypadek trzydziestotrzyletniej kobiety bez istotnej przeszłości medycznej, która zgłosiła się na Oddział Ratunkowy w okresie letnim z trzydniowym wywiadem przerywanego, tępego dyskomfortu w klatce piersiowej o umiarkowanym nasileniu. Przegląd systemów był godny uwagi z powodu duszności i światłowstrętu. Trzy tygodnie wcześniej zgłosiła się na ten sam oddział ratunkowy, skarżąc się na światłowstręt, ból głowy i gorączkę (101,4°F). Wykonana wówczas punkcja lędźwiowa była bez zmian. Historia podróży była godna uwagi ze względu na wędrówki po górach New Hampshire miesiąc przed prezentacją.
Wstępna ocena fizykalna wykazała ciśnienie tętnicze 112/68 mmHg, częstość akcji serca 86 uderzeń na minutę, częstość oddechów 15 oddechów na minutę i temperaturę 99,0°F. Badanie krążeniowo-oddechowe było bez zastrzeżeń. Badanie skóry ujawniło 5 cm rumieniową plamistą wysypkę z centralnym prześwitywaniem na tylnej stronie szyi (rysunek 1). Badanie radiologiczne klatki piersiowej i badania laboratoryjne, w tym enzymy sercowe (Troponina I: 0,01 (odniesienie < 0,04)), były nieujawniające. We wstępnym badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono blok AV I stopnia z odstępem PR 320 milisekund (ryc. 2). Postawiono przypuszczalne rozpoznanie wczesnej fazy rozsianej choroby z Lyme, a pacjent został przyjęty na piętro telemetrii kardiologicznej. Kilka godzin po przyjęciu, monitorowanie telemetryczne ujawniło blok AV drugiego stopnia (Mobitz typ 1), jak pokazano na rycinie 3. Wkrótce potem stwierdzono całkowity blok serca (ryc. 4), bez dodatkowych zmian klinicznych i hemodynamicznych. Równocześnie zauważono, że z powodu błędu w wypisie pacjent nie otrzymał pierwszej dawki ceftriaksonu, która została niezwłocznie podana.
Po otrzymaniu trzech dawek ceftriaksonu, powtórne EKG wykazało regresję całkowitego bloku serca z powrotem do bloku AV typu Mobitz 1, a następnie bloku AV pierwszego stopnia. Jej echokardiogram nie wykazał żadnych strukturalnych nieprawidłowości. Rozpoznano u niej chorobę z Lyme na podstawie obecności rumienia wędrującego i przeciwciał Borrelia wykazanych testem immunoenzymatycznym i metodą western immunoblot (pasma IgG: 28, 30, 39, 41, 45 i 58 oraz IgM: 39 i 41). Testy serologiczne na Babeszjozę i Ehrlichiozę, infekcje współistniejące z ostrą chorobą z Lyme, były negatywne. Pacjent został wypisany do domu cztery dni po przyjęciu w celu ukończenia 21-dniowej terapii ceftriaksonem podawanym dożylnie raz dziennie. Miesiąc później, kiedy pacjentka była widziana w ambulatoryjnej klinice kardiologii w celu kontroli, była bezobjawowa, a jej elektrokardiogram wykazywał prawidłowy rytm zatokowy.
3. Dyskusja
Zapalenie mięśnia sercowego z Lyme jest rzadką postacią wczesnej rozsianej choroby z Lyme i występuje we wczesnej fazie rozsianej tego stanu. Steere i wsp. jako pierwsi opublikowali serię przypadków tej jednostki klinicznej w 1980 roku. Chociaż zapalenie mięśnia sercowego z Lyme może manifestować się jako zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia i/lub dysfunkcja lewej komory, najczęstszą postacią są zaburzenia przewodnictwa elektrycznego. Do najczęstszych objawów boreliozowego zapalenia serca należą: ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zawroty głowy i duszność. Rzadko opisywano również omdlenia i nagłą śmierć sercową. W serii przypadków Steere i wsp. odstęp PR >300 milisekund był związany z progresją bloku AV. W boreliozowym zapaleniu serca zaburzenia przewodzenia są często nadkomorowe, typowo w węźle AV. Istnieją rzadkie doniesienia o zajęciu węzła podwsierdziowego, na co wskazuje poszerzenie zespołu QRS. Inne rzadkie opisywane zaburzenia przewodzenia obejmują wydłużenie odstępu QT, naprzemienny blok odnogi pęczka Hisa oraz tachyarytmie komorowe i nadkomorowe.
Do najczęstszych zaburzeń przewodzenia należy węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), powodujący różne bloki AV, od pierwszego stopnia do całkowitego bloku serca. W przeglądzie ponad 100 przypadków van der Linde podał, że w około 12% przypadków wystąpił blok AV pierwszego stopnia, w 16% blok AV drugiego stopnia, a w 49% blok serca trzeciego stopnia. Pozostała część kohorty (23%) nie miała żadnych zaburzeń przewodzenia. Pogorszenie stopnia bloku AV może nastąpić w ciągu kilku minut, jak wykazano w naszym przypadku. W pracy van der Linde 35% kohorty wymagało czasowej stymulacji, a tylko 5,7% wymagało stałego stymulatora, z czego tylko jeden pacjent pozostał zależny od stymulatora. Boreliozowe zapalenie serca jest schorzeniem odwracalnym i w zdecydowanej większości przypadków nie jest wymagane wszczepienie stałego stymulatora serca. W systematycznym przeglądzie przypadków bloku serca trzeciego stopnia związanego z zapaleniem z Lyme stały rozrusznik serca był wymagany tylko w dwóch (4,4%) z czterdziestu pięciu przypadków .
Uważa się, że we wczesnym, rozsianym stadium choroby z Lyme, spirochety rozprzestrzeniają się hematogennie do docelowych układów narządów. Spirochety zostały wyizolowane w tkance sercowej pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego i zapaleniem trzustki podczas autopsji. Podejrzewa się, że immunologiczna odpowiedź zapalna na spirochety w warstwie sercowej i układzie elektrycznym tłumaczy zaburzenia przewodzenia AV. Modele zwierzęce przeszły długą drogę, aby wyjaśnić patofizjologię zapalenia serca z Lyme. Monocyty i makrofagi są głównymi komórkami zapalnymi w zapaleniu z Lyme. Zwiększają one ekspresję białka chemoatrakcyjnego 1 RNA, które wydaje się zwiększać nasilenie zapalenia z Lyme. U myszy, infekcja powoduje wzrost stężenia cytokin prozapalnych takich jak interleukina 1β i TNF-α. Są one wykrywane już po 3 dniach od zakażenia, przy czym TNF-γ utrzymuje się przez co najmniej 42 dni. Doświadczalnie wykazano również, że poprzez mimikrę immunologiczną przeciwciała IgM przeciwko spirochetom mogą reagować krzyżowo z tkankami serca, powodując odpowiedź zapalną. W poprzednim raporcie wykazano późne wzmocnienie gadolinowe zgodne z ogniskowym zapaleniem mięśnia sercowego w okolicy przedsionkowo-komorowej u pacjenta z Lyme carditis .
Nasz przypadek podkreśla, jak szybko zaburzenia przewodzenia w Lyme carditis mogą się zmieniać; dlatego bardzo ważne jest, aby pacjenci z tym rozpoznaniem byli przyjmowani do jednostki telemetrycznej. Boreliozowe zapalenie serca może mieć charakter samoograniczający się; jednakże antybiotyki są niezbędne, aby skrócić przebieg choroby i zminimalizować powikłania sercowo-naczyniowe. Łagodne zapalenie mięśnia sercowego z Lyme (blok AV I stopnia, odstęp PR < 300 ms) może być leczone doksycykliną lub amoksycyliną, natomiast zaawansowane zaburzenia przewodzenia (blok AV I stopnia, odstęp PR > 300 mSec), jak rozpoznane u naszego pacjenta, wymagają leczenia ceftriaksonem lub penicyliną G. Wybór ceftriaksonu u naszej pacjentki był podyktowany wystąpieniem aktywnych objawów z zaawansowanym blokiem serca.
4. Wnioski
Nasz przypadek podkreśla znaczenie rozważenia choroby z Lyme jako etiologii ostrych zaburzeń przewodzenia w węźle AV u pacjentów z objawami kardiologicznymi. Przypadek ten uwypukla znaczenie zebrania dobrego wywiadu z pacjentem i podkreśla znaczenie odpowiedniego i szybkiego leczenia, aby zapobiec niepotrzebnym interwencjom, takim jak wszczepienie stałego rozrusznika serca.
Zgoda
Uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tej pracy, która jest dostępna na życzenie. Wszystkie dane identyfikacyjne pacjentów zostały usunięte w celu zapewnienia ich prywatności.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.