Podsumowanie
69-letni mężczyzna z historią nadużywania alkoholu i nikotyny został zaintubowany na naszym oddziale intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowej, dwa tygodnie po rozszerzonym lewostronnym, tępym urazie klatki piersiowej
. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej uwidoczniono więzadło krzyżowe jako oznakę masywnego, wolnego gazu wewnątrzotrzewnowego. Podczas operacji doszło do perforacji jelita cienkiego, które zostało skutecznie wycięte i wykonano pierwotne zespolenie.
Raport przypadku
69-letni mężczyzna z wywiadem nadużywania alkoholu i nikotyny został przyjęty na oddział intensywnej terapii po doznaniu rozległego lewostronnego, tępego urazu klatki piersiowej. Badanie urazowe ujawniło odmę opłucnową ze stłuczeniem płuc, stabilne złamanie drugiego kręgu piersiowego, złamania twarzoczaszki z niewielkim krwawieniem podtwardówkowym i podpajęczynówkowym oraz stłuczenia śródmózgowe. Ponadto miał złamania lewej łopatki, obojczyka i przedramienia. Po drenażu klatki piersiowej został zaintubowany, a następnie wykonano zewnętrzne unieruchomienie przedramienia. Po operacji wystąpiło delirium i niedrożność jelit.
Po 2 tygodniach został ponownie zaintubowany z powodu niewydolności oddechowej, przypuszczalnie z powodu aspiracyjnego zapalenia płuc. W badaniu przedmiotowym stwierdzono temperaturę ciała 39,1°C, rozdęty brzuch, hipoaktywne dźwięki jelitowe i rozproszoną tkliwość bez bólu z odbicia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono liczbę białych krwinek 8,6×109/l. Podano antybiotyki. Włączono antybiotykoterapię. RTG klatki piersiowej po intubacji wykazało możliwy naciek po lewej stronie klatki piersiowej i powietrze podprzeponowe, które wydawało się być wolnym powietrzem wewnątrzotrzewnowym. Tomografia komputerowa potwierdziła tę pneumoperitoneum (Rycina 1).
Rycina 1. RTG klatki piersiowej „powietrze poniżej przepony”
Wolne powietrze poniżej przepony widoczne na zwykłych zdjęciach jamy brzusznej lub RTG jest sygnałem alarmowym. Dlatego niezwykle ważne jest rozróżnienie, gdzie znajduje się wolne powietrze. Różnicowanie pomiędzy wolnym powietrzem wewnątrzotrzewnowym a powietrzem śródściennym (np. po intubacji) w tym przypadku polega na wyraźnym uwidocznieniu więzadła krzyżowego i więzadła okrągłego. Więzadło kruche (ligamentum falciforme) jest szeroką, cienką warstwą pofałdowanej otrzewnej, przyczepioną do górnej granicy jamy brzusznej i wątroby. Więzadło okrągłe istnieje w wolnym brzegu więzadła krzyżowego, dzieląc lewą część wątroby, łącząc więzadło krzyżowe z pępkiem jako pozostałość po żyle pępkowej. Te dwa więzadła stają się widoczne w miarę gromadzenia się wolnego powietrza w prawej okolicy podprzeponowej i na brzusznej powierzchni wątroby (ryc. 2 i 3).
Ryc. 2. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej ukazujące więzadło krzyżowe i objaw więzadła okrągłego
Rysunek 3. Tomografia komputerowa z objawem więzadła pobocznego
CT scan showing falciform ligament sign
Pacjentkę natychmiast przewieziono na salę operacyjną. W trakcie eksploracji chirurgicznej stwierdzono perforację jelita cienkiego, którą skutecznie wycięto i wykonano pierwotne zespolenie.
Pacjent powrócił do zdrowia po operacji po długim pobycie na oddziale intensywnej terapii, pomimo późniejszej sepsy z niewydolnością nerek i delirium.