56-letnia Malezyjka z niedokrwistością w wywiadzie zgłaszała obrzęki kończyn dolnych, wczesne uczucie sytości i dyskomfort w jamie brzusznej trwające od 1 miesiąca. Zgłosiła pogorszenie się obrzęku nóg po krótkim staniu. Zaprzeczała bólowi w klatce piersiowej lub duszności. Wyemigrowała z Malezji około 10 lat przed prezentacją. Przyjmowała doustną suplementację żelaza i omeprazol. Rok przed prezentacją wykonano kolonoskopię w celu oceny krwawienia z przewodu pokarmowego, a wyniki były prawidłowe. Wynik testu oddechowego na obecność Helicobacter pylori był dodatni, rozpoczęto potrójną terapię dwoma antybiotykami i inhibitorem pompy protonowej. Wykonano badanie endoskopowe, którego wynik wskazywał na obecność masy, ale diagnoza nie była ostateczna. Wywiad rodzinny nie był istotny. Wywiad społeczny wykazał częste spożywanie ryb w Malezji i był negatywny pod względem spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania narkotyków.
Przy przyjęciu do Szpitala Uniwersyteckiego Stanforda pacjentka zgłosiła przyrost masy ciała o 10 funtów. Przyrost masy ciała był spowodowany obrzękiem, choć miała wrażenie, że staje się chudsza. Zgłosiła, że nie była w stanie stać dłużej niż 15 minut z powodu nagromadzenia płynu w nogach. Podała, że jej mobilność była w związku z tym ograniczona. Jej parametry życiowe były stabilne, z temperaturą ciała 37°C, ciśnieniem krwi 134/78mmHg, pulsem 79 uderzeń na minutę i częstością oddechów 18 oddechów na minutę. Jej saturacja tlenem wynosiła 100%. W badaniu fizykalnym stwierdzono szmer skurczowy wyrzutowy stopnia 3/6, najlepiej słyszalny na lewej dolnej granicy mostka. Brzuch nie był tkliwy przy palpacji, a odgłosy z jelit były normoaktywne. Badanie kończyn wykazało obrzęk 2+ bez wgłębień, rozciągający się na uda po obu stronach. Nie miała wyczuwalnych węzłów około- i nadobojczykowych. Nie miała innych wyczuwalnych węzłów chłonnych. Badanie skóry było prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hemoglobinę 8,5 g/dl i średnią objętość ciała 71,2 fl. Liczba retikulocytów wynosiła 4,36%. Badanie poziomu żelaza wykazało, że ferrytyna wynosiła 32ng/ml, transferyna 403μg/dl, nasycenie transferyny 3%, a poziom żelaza 13μg/dl. Liczba płytek krwi wynosiła 519 000/μl, a liczba białych krwinek była prawidłowa. W badaniu metabolicznym stwierdzono 134 mmol/l sodu. W testach czynnościowych wątroby aminotransferaza asparaginianowa wynosiła 122U/L, fosfataza alkaliczna 478U/L, a albumina 2,3g/dl. W elektrokardiogramie stwierdzono odwrócenie załamka T w odprowadzeniach V1-V4 oraz wzór S1Q3T3.
Diagnostyka różnicowa obejmowała zatorowość płucną oraz uszkodzenie lub niedokrwienie mięśnia sercowego. Poziom troponiny był ujemny. Badanie ultrasonograficzne kończyn dolnych nie wykazało zakrzepicy żył głębokich. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy wykazała poważne wewnątrzwątrobowe zwężenie IVC z powodu efektu masy (ryc. 1) i nieokreśloną masę o wymiarach 3 cm × 2,9 cm obejmującą antrum żołądka (ryc. 2). W tomografii komputerowej widoczne były również implanty osierdzia i guzkowe rozszerzenie guza żołądka ku tyłowi do worka mniejszego. U pacjentki występowało niewielkie wodobrzusze. Masę żołądka poddano biopsji podczas endoskopii (początkowo w szpitalu zewnętrznym). W wycinkach histologicznych biopsji masy z antrum żołądka stwierdzono inwazyjnego, średnio zróżnicowanego gruczolakoraka typu jelitowego, z tworzeniem gruczołów i gniazd (ryc. 3). W biopsji stwierdzono nowotwór pancytokeratynododatni. Chorego włączono do chemioterapii kapecytabiną 1500mg doustnie 2 razy dziennie i oksaliplatyną 130mg/m2. Zespół radiologii interwencyjnej ocenił pacjenta pod kątem możliwości założenia stentu do żyły głównej dolnej w późniejszym czasie w celu złagodzenia niedrożności żylnej. Założenie stentu dożylnego zostało odroczone w czasie, gdy pacjent przebywał w szpitalu, ponieważ zabieg ten jest zwykle zarezerwowany jako leczenie paliatywne dla pacjentów, u których chemioterapia ma ograniczoną przydatność lub dla pacjentów, którzy słabo reagują na chemioterapię.
Kompresja żyły głównej dolnej przez ogniska przerzutów do wątroby. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z podaniem kontrastu dożylnego wykazuje, że żyła główna dolna (zielone strzałki) jest stopniowo uciskana przez guz od góry do dołu. a Drożna żyła główna dolna na poziomie trzustki. d Prawie całkowity ucisk żyły głównej dolnej na poziomie górnej części nerek. a-d Nadrzędnie do dolnej
Adenocarcinoma involving the antrum of the stomach. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym wykazuje nieokreśloną masę martwiczą o wymiarach 3cm×2,9cm. Scan also reveals omental implants and nodular extension of the gastric tumor posteriorly into the lesser sac
Próbki histologiczne z biopsji masy antralnej żołądka. Biopsja ujawniła inwazyjnego, średnio zróżnicowanego gruczolakoraka typu jelitowego, z tworzeniem gruczołów i gniazd. Przedstawione są obrazy w różnych powiększeniach: ×10 (a), ×20 (b) i ×40 (c)
Pacjentka była obserwowana w ambulatorium onkologicznym i została zaplanowana na łącznie sześć cykli kapecytabiny z oksaliplatyną. Jej przebieg był powikłany krwawieniem z przewodu pokarmowego z guza żołądka po czwartym cyklu chemioterapii (ryc. 4). Ezofagogastroduodenoskopia ujawniła guz, który nie nadawał się do leczenia endoskopowego. Następnie pacjentka wyleczyła się z krwawienia z przewodu pokarmowego. Wynik testu HER2 był pozytywny przed kontynuacją dodatkowych cykli kapecytabiny i oksaliplatyny, dlatego rozpoczęto podawanie trastuzumabu 8mg/kg i paklitakselu 175mg/m2. Podczas wizyt kontrolnych zgłaszała poprawę apetytu i poziomu energii, choć nadal odczuwała wzdęcia brzucha. W chwili pisania tego tekstu była w trakcie 5. cyklu paklitakselu i trastuzumabu.
Obrazy endoskopowe guza żołądka