Luty 2009 Issue
Żywienie i POChP – Dietetyczne rozważania dla lepszego oddychania
By Ilaria St. Florian, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 No. 2 P. 54
Ostatnia ankieta przeprowadzona przez National Heart, Lung, and Blood Institute sugeruje, że pomimo rosnącej świadomości na temat przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (COPD), tylko 64% respondentów kiedykolwiek o niej słyszało. Tymczasem według Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, POChP „jest czwartą główną przyczyną przewlekłej zachorowalności i śmiertelności w Stanach Zjednoczonych”, a szacuje się, że problem ten dotyczy 24 milionów Amerykanów.1
POChP jest postępującą chorobą płuc, która utrudnia oddychanie z powodu częściowo utrudnionego przepływu powietrza do i z płuc. Wynika ona z procesu zapalnego i destrukcyjnego w płucach, stymulowanego przez narażenie na toksyny, głównie z powodu palenia papierosów w przeszłości.
Okrzeliki i pęcherzyki płucne zdrowych ludzi są elastyczne; tak więc, kiedy wdychają i wydychają powietrze, nadmuchują się i opróżniają jak balon. W przeciwieństwie do nich, pacjenci z POChP doświadczają ograniczonego przepływu powietrza przez drogi oddechowe z powodu utraty elastyczności i/lub zapalenia, uszkodzenia lub zatkania śluzem dróg oddechowych. Ponieważ drogi oddechowe są częściowo zablokowane lub uszkodzone, oddychanie staje się trudne, a płuca zaczynają tracić zdolność do efektywnego pobierania tlenu i usuwania dwutlenku węgla.2,3 „Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe” jest cechą charakterystyczną POChP, a złotym standardem diagnostycznym jest spirometria, która jest prostym badaniem czynności płuc mierzącym, jak dobrze płuca wydychają.1
Objawy POChP obejmują przewlekły kaszel, często określany jako „kaszel palacza”, nadmierne wydzielanie śluzu, świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej i zmniejszenie wydolności wysiłkowej.2,4 Główną przyczyną POChP jest palenie papierosów; w rzeczywistości większość pacjentów z POChP to aktualni palacze lub osoby palące w przeszłości. Według American Lung Association, szacuje się, że 80% do 90% zgonów z powodu POChP jest spowodowanych paleniem tytoniu, a zaprzestanie palenia jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobie. Inne przyczyny to długotrwałe narażenie na zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach i na zewnątrz, chemikalia zawodowe, dymy, pyły i bierne palenie. W rzadkich przypadkach komponent genetyczny może zwiększać podatność na zachorowanie.2
POChP jest terminem zbiorczym, który obejmuje zarówno rozedmę płuc, jak i przewlekłe zapalenie oskrzeli. Pacjenci z rozedmą płuc są określani jako „różowi puchacze” i doświadczają duszności z powodu utraty elastyczności i ostatecznego uszkodzenia ścian worków powietrznych, co prowadzi do utrudnionego wydechu i gromadzenia się gazu w płucach. Pacjenci ci są zazwyczaj szczupli, często wykazują znaczną utratę wagi z powodu zwiększonego zapotrzebowania na energię związanego z utrudnionym oddychaniem. W przeciwieństwie do nich, pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli są określani jako „niebieskie wzdęcia” i zazwyczaj mają normalną wagę lub nadwagę, są obrzęknięci i doświadczają uporczywego kaszlu, zwiększonej produkcji śluzu i duszności z powodu zapalenia, bliznowacenia i ostatecznego zwężenia dróg oddechowych.3,5,6
Termin POChP jest używany w odniesieniu do tych dwóch stanów, ponieważ pacjenci często wykazują cechy obu. W miarę postępu choroby zdolność osoby do oddychania pogarsza się, a niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowego tlenu lub wentylacji mechanicznej. Chociaż POChP można w dużej mierze zapobiec, nie można jej wyleczyć, a uszkodzenie płuc jest nieodwracalne. Dlatego leczenie koncentruje się na zaprzestaniu palenia, zwalczaniu objawów, poprawie kondycji i zwiększeniu zdolności pacjentów do prowadzenia aktywnego życia.3
Utrzymanie zdrowej wagi jest kluczowe
Dla większości ludzi oddychanie jest nieświadome i postrzegane jako bezwysiłkowe. Jednak dla wielu pacjentów z POChP oddychanie wymaga świadomego wysiłku. Ze względu na ten dodatkowy wysiłek, pacjenci mogą zwiększyć swój spoczynkowy wydatek energetyczny (REE) nawet o 10% do 15%.4 W rezultacie, jeśli pacjenci nie zrekompensują zwiększonego zapotrzebowania na energię poprzez dodanie większej ilości kalorii do swojej diety, stracą na wadze. Zapotrzebowanie energetyczne można obliczyć za pomocą kalorymetrii pośredniej lub równania Harrisa-Benedicta. Ogólne zalecenie wynosi 1,2 do 1,3 X REE, aby zapewnić odpowiednią ilość energii i uniknąć utraty masy ciała.6 Obecnie szacuje się, że od 30% do 70% pacjentów doświadcza niechcianej utraty masy ciała.6
Oprócz zwiększonego REE, pacjenci tracą masę ciała z powodu zmniejszonego spożycia pokarmu w wyniku nieodłącznej niezdolności do jedzenia, a nie braku apetytu. Przyczyny słabego przyjmowania pokarmów są następujące:
– trudności w połykaniu lub żuciu z powodu duszności;
– przewlekłe oddychanie przez usta, które może zmieniać smak potraw;
– przewlekłe wydzielanie śluzu;
– kaszel;
– zmęczenie;
– poranny ból głowy lub dezorientacja z powodu hiperkapnii;
– anoreksja;
– depresja; oraz
– efekt uboczny leków.
Celem opieki żywieniowej w tej populacji jest dostarczenie odpowiedniej ilości energii, aby zminimalizować ryzyko niepożądanej utraty masy ciała, uniknąć utraty beztłuszczowej masy ciała (FFM), zapobiec niedożywieniu i poprawić stan płuc. Badania wykazują, że POChP jest chorobą, która nie tylko wpływa na płuca, ale może mieć również konsekwencje ogólnoustrojowe, a także prowadzić do znacznej utraty masy ciała i zubożenia FFM.7,8 Łącznie utrata masy ciała i FFM może niekorzystnie wpływać na oddychanie poprzez zmniejszenie siły i funkcji mięśni oddechowych i szkieletowych. Ponadto niski wskaźnik masy ciała (BMI) wiąże się z gorszym rokowaniem, dlatego chorzy muszą utrzymywać równowagę energetyczną w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na kalorie.
Ryzyko niedożywienia, które Amerykańskie Stowarzyszenie Dietetyków (ADA) definiuje jako BMI poniżej 20 kilogramów na metr kwadratowy, jest powszechnym problemem wśród pacjentów z POChP, którzy tracą nadmierną ilość masy ciała i FFM. Niedożywienie może upośledzać czynność płuc, zwiększać podatność na infekcje, obniżać wydolność wysiłkową oraz zwiększać ryzyko śmiertelności i zachorowalności.6,9 Według American Thoracic Society kryteriami rozpoczęcia suplementacji kalorii są: BMI poniżej 21 kilogramów na metr kwadratowy, niedobrowolna utrata masy ciała o ponad 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub o ponad 5% w ciągu ostatniego miesiąca, a także zubożenie FFM lub beztłuszczowej masy ciała. Ubytek FFM jest definiowany jako poniżej 16 kilogramów na metr kwadratowy dla mężczyzn i 15 kilogramów na metr kwadratowy dla kobiet na podstawie wskaźnika FFM (FFM podzielone przez kwadrat wzrostu). W przypadku pacjentów z nadwagą, dodatkowy nacisk na płuca może zwiększyć wysiłek potrzebny do oddychania, dlatego ważne jest zachęcanie pacjentów do bezpiecznego zrzucenia nadwagi.
Wskazania dotyczące przeciwutleniaczy, witamin i minerałów
Badania wskazują, że dym papierosowy zawiera wolne rodniki i inne utleniacze, które mogą prowadzić do stresu oksydacyjnego, późniejszego stanu zapalnego i zmniejszenia przepływu powietrza do płuc. Z tego powodu zaproponowano terapię antyoksydacyjną ze względu na jej zdolność do minimalizowania uszkodzeń wywołanych przez wolne rodniki i zmniejszania stanu zapalnego.8 W rzeczywistości badania wykazały, że pacjenci, którzy nadal palą, mają niskie stężenie witaminy C w surowicy, a zgodnie z wynikami National Health and Nutrition Examination Survey I opublikowanymi w American Journal of Clinical Nutrition, istnieje pozytywny związek między zwiększonym spożyciem witaminy C w diecie a czynnością płuc. Naukowcy odkryli, że palacze, jak również pacjenci doświadczający ostrych zaostrzeń, mieli niższy poziom w osoczu niektórych przeciwutleniaczy (np. kwasu askorbinowego, witaminy E, beta-karotenu, selenu) i że ten brak równowagi pomiędzy oksydantami i przeciwutleniaczami prowadzi do stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego i może być znaczącym czynnikiem przyczyniającym się do ogólnoustrojowych efektów charakteryzujących chorobę.8,10
Ale badania nie są wystarczające, aby stwierdzić, że terapia antyoksydacyjna może spowolnić tempo postępu POChP, wyniki wskazują, że spożywanie świeżych owoców i warzyw jest pozytywnie związane z poprawą czynności płuc, mniejszą liczbą objawów i prawdopodobnie zmniejszonym stresem oksydacyjnym.8 Ważne jest również pamiętanie, że u pacjentów mogą wystąpić niedobory witamin i minerałów z powodu zmniejszonego spożycia diety.
Wielu pacjentom z POChP przepisuje się glikokortykoidy, aby zmniejszyć stan zapalny dróg oddechowych i poprawić oddychanie. Jednak jednym ze skutków ubocznych stosowania glukokortykoidów jest utrata masy kostnej i osteoporoza, prowadząca do zwiększonego ryzyka złamań. Istnieje kilka czynników ryzyka, które mogą powodować osteoporozę, a pacjenci z POChP zazwyczaj mają wiele z nich, takich jak stosowanie glikokortykoidów, palenie tytoniu, niedobór witaminy D, niski BMI, niedożywienie i zmniejszona mobilność.
Według badań opublikowanych w lutym 2002 roku w czasopiśmie Chest, w których analizowano wpływ POChP na rozwój osteoporozy, u 36% do 60% pacjentów z POChP dochodzi do rozwoju osteoporozy. Z tego powodu pacjenci rozpoczynający długotrwałą terapię wziewnymi lub doustnymi glikokortykoidami są zachęcani do suplementacji wapniem i witaminą D, ponieważ utrata kości następuje szybko po rozpoczęciu leczenia. Zgodnie z wytycznymi ADA z 2008 roku dotyczącymi POChP, pacjenci z grupy ryzyka powinni przyjmować co najmniej 1200 miligramów wapnia i 800 do 1000 jednostek międzynarodowych witaminy D dziennie, aby zminimalizować utratę kości.
Zdrowa dieta pacjentów z POChP może prowadzić do lepszego oddychania i prawdopodobnie ułatwić odzwyczajenie od wentylacji mechanicznej poprzez dostarczanie kalorii niezbędnych do zaspokojenia potrzeb metabolicznych, przywrócenia FFM i zmniejszenia hiperkapnii. Dwutlenek węgla jest produktem odpadowym metabolizmu i jest normalnie wydalany przez płuca. Jednak pacjenci z POChP, którzy mają ograniczony i utrudniony przepływ powietrza, mają upośledzoną zdolność do pobierania tlenu i eliminacji dwutlenku węgla. U pacjentów z POChP, ta upośledzona wymiana gazowa zwiększa zapotrzebowanie pacjentów na wentylację, ponieważ płuca muszą pracować ciężej, aby usunąć nadmiar dwutlenku węgla. U zdrowych osób podwyższony poziom dwutlenku węgla jest łatwo eliminowany.7
Ważność właściwego odżywiania
Właściwe odżywianie może pomóc w zmniejszeniu poziomu dwutlenku węgla i poprawie oddychania. W szczególności ważne jest, aby skupić się na procentowej zawartości węglowodanów, tłuszczów i białek, które konsumują pacjenci, aby zobaczyć, jak skład ich diety wpływa na ich iloraz oddechowy (RQ), który jest definiowany jako stosunek produkowanego dwutlenku węgla do zużywanego tlenu. Mówiąc prościej, w następstwie metabolizmu, węglowodany, tłuszcze i białka są przekształcane w dwutlenek węgla i wodę w obecności tlenu. Jednakże stosunek ilości produkowanego dwutlenku węgla do zużywanego tlenu różni się w zależności od makroskładnika; RQ dla węglowodanów wynosi 1, tłuszczu 0,7, a białka 0,8. Z żywieniowego punktu widzenia oznacza to, że spożywanie węglowodanów powoduje wytwarzanie największej ilości dwutlenku węgla, podczas gdy spożywanie tłuszczów powoduje wytwarzanie najmniejszej ilości dwutlenku węgla. Oznacza to, że zalecenie diety wysokotłuszczowej i niskowęglowodanowej zmniejszyłoby poziom RQ pacjenta i produkcję dwutlenku węgla. W rzeczywistości pacjenci, którzy mają trudności ze zwiększeniem wentylacji po obciążeniu węglowodanami lub pacjenci z ciężką dusznością lub hiperkapnią mogą odnieść korzyści z diety wysokotłuszczowej.6
W badaniu przeprowadzonym w lipcu 1993 roku w czasopiśmie Chest stwierdzono, że dieta wysokotłuszczowa (55% tłuszczu) byłaby bardziej korzystna dla pacjentów z POChP niż dieta wysokowęglowodanowa (55% węglowodanów), ponieważ zmniejszyłaby produkcję dwutlenku węgla, zużycie tlenu i RQ, a także poprawiłaby wentylację. W literaturze nie ma jednak ogólnego konsensusu co do powszechnego zalecania diety wysokotłuszczowej i niskowęglowodanowej, ponieważ może ona nie być konieczna u stabilnych pacjentów i nie wszyscy pacjenci mogą być w stanie tolerować potencjalne działania niepożądane (np. dyskomfort żołądkowo-jelitowy i brzuszny, odbijanie, biegunka). Ponadto, niektórzy pacjenci mogą mieć współistniejącą chorobę serca, która może sprawić, że dieta wysokotłuszczowa będzie przeciwwskazana.6 W rzeczywistości, u 25% pacjentów z POChP rozwija się nadciśnienie płucne z powodu niskiego poziomu tlenu, co powoduje powiększenie i pogrubienie prawej komory serca, stan znany jako cor pulmonale.
W związku z tym, zgodnie z podręcznikiem ADA dotyczącym dietetyki klinicznej, najlepiej jest uzupełniać potrzeby energetyczne, ale unikać przekarmiania, ponieważ „nadmiar kalorii ma większe znaczenie w produkcji dwutlenku węgla niż stosunek węglowodanów do tłuszczu”. Ponieważ zarówno przekarmienie, jak i metabolizm węglowodanów wytwarzają wysoki poziom dwutlenku węgla, a wydalanie nadmiaru dwutlenku węgla stanowi ogromne obciążenie dla już zestresowanych płuc, najlepiej jest zaspokoić, ale nie przekraczać potrzeb energetycznych, aby utrzymać w ryzach zarówno dwutlenek węgla, jak i poziom RQ.
Potrzeby białkowe powinny być oceniane indywidualnie. Spożycie powinno być wystarczająco wysokie, aby stymulować syntezę białek, zapobiegać zanikowi mięśni i utrzymać siłę płuc, ale nie powinno przyczyniać się do nadmiaru kalorii w diecie. Ogólna zasada to około 1,2 do 1,7 grama na kilogram białka dziennie lub około 20% całkowitego spożycia kalorii. Jeśli chodzi o płyny, pacjenci, którzy nie są na diecie z ograniczeniem płynów, powinni być zachęcani do picia płynów (2 do 3 litrów dziennie), aby utrzymać cienką warstwę śluzu i pomóc w oczyszczaniu dróg oddechowych.
Nadal toczą się dyskusje na temat skuteczności leczenia żywieniowego w poprawie pomiarów antropometrycznych, czynności płuc i zdolności wysiłkowej u pacjentów z POChP.9 Według Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Światowej Inicjatywy na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc) suplementacja żywieniowa w połączeniu z ćwiczeniami może zwiększyć skuteczność. Chociaż ćwiczenia fizyczne są prawdopodobnie ostatnią rzeczą, o której większość pacjentów z problemami z oddychaniem chce myśleć, wykazano, że regularne ćwiczenia fizyczne poprawiają ogólną siłę i wytrzymałość, zmniejszają objawy duszności i zmęczenia, poprawiają funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego oraz przyczyniają się do wzmocnienia mięśni oddechowych i poprawy oddychania.1,3 Ponadto dobrze przygotowane mięśnie zużywają mniej energii, co może pomóc ustabilizować poziom REE.
Wskazówki żywieniowe dla lepszego oddychania
Aby pomóc w zwiększeniu ilości przyjmowanej przez pacjentów diety i zapewnić zdrową dietę, poniżej podano kilka wskazówek żywieniowych dla lepszego oddychania:
– Jedz posiłki, kiedy poziom energii jest najwyższy, czyli zazwyczaj rano.
– Jedz kilka małych, bogatych w składniki odżywcze posiłków, aby uniknąć zadyszki podczas jedzenia.
– Jedz powoli i dokładnie przeżuwaj pokarmy, aby uniknąć połykania powietrza podczas jedzenia.
– Wybieraj pokarmy łatwe do przeżucia. Zmodyfikuj konsystencję pokarmu, jeśli żucie wydaje się zwiększać zmęczenie podczas jedzenia.
– Wybieraj pokarmy, które są łatwe do przygotowania, aby zachować energię na jedzenie.
– Ogranicz sól. Spożywanie zbyt dużej ilości soli może powodować zatrzymywanie wody w organizmie i utrudniać oddychanie.
– Spożywanie pokarmów bogatych w wapń i witaminę D w celu wsparcia zdrowia kości.
– Przygotowywanie posiłków, które wydają się smaczne i dobrze się prezentują.
– Unikanie pokarmów powodujących gazy lub wzdęcia. Pełny brzuch może utrudniać oddychanie.
– Jedz na siedząco, aby zmniejszyć ciśnienie w płucach.
– Pij płyny pod koniec posiłku, aby uniknąć uczucia pełności podczas jedzenia.
– Noś kaniulę podczas jedzenia, jeśli przepisano stałe podawanie tlenu. Jedzenie i trawienie wymagają tlenu, więc organizm będzie potrzebował dodatkowego tlenu.
– Ogranicz napoje zawierające kofeinę, ponieważ kofeina może kolidować z niektórymi lekami i powodować nerwowość lub niepokój.
– Uprzyjemnij posiłek, angażując się w interakcje społeczne podczas posiłku.
– Unikaj aspiracji, oddychając ostrożnie, połykając i siedząc prawidłowo i z dobrą postawą podczas jedzenia.
– Odpoczywaj przed posiłkami.
– Ilaria St. Florian, MS, RD, jest niezależną pisarką zajmującą się żywnością i odżywianiem, obecnie mieszkającą na Martynice. Posiada tytuł magistra w zakresie edukacji żywieniowej z Teachers College, Columbia University.
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-1276.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. What is COPD? Dostępne pod adresem: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
3. Mayo Clinic. Definicja POChP. Dostępne pod adresem: http://www.mayoclinic.com/health/copd/DS00916
4. The Merck Manuals Online Medical Library. Chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html
5. Wouters EFM. Nutrition and metabolism in COPD. Chest. 2000;117(5 Suppl 1):274S-280S.
6. American Dietetic Association, Dietitians of Canada. Podręcznik dietetyki klinicznej, 6th Edition. Chicago: American Dietetic Association; 2000.
7. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Nutritional intervention in COPD: A systematic overview. Chest. 2001;119(2):353-363.
8. MacNee W. Treatment of stable COPD: Antioxidants. Eur Respir Rev. 2005;14(94):12-22.
9. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS. Nutritional support for individuals with COPD: A meta-analysis. Chest. 2000;117(3):672-678.
10. MacNee W, Rahman I. Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5 Pt 2):S58-S65.
9.