Das Langzeitergebnis der mikrovaskulären Dekompression bei Trigeminusneuralgie

Tabelle 1. Tabelle 1. Grundlegende Merkmale der 1185 Studienpatienten.

Zwischen 1972 und 1991 wurden 1166 Patienten einer unilateralen mikrovaskulären Dekompression und 19 Patienten einer bilateralen mikrovaskulären Dekompression unterzogen, insgesamt also 1204 initiale Dekompressionen bei 1185 Patienten. Die Basischarakteristika der Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die Nachbeobachtungsrate nach 5 Jahren lag bei 91 Prozent, nach 10 Jahren bei 87 Prozent. Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug für zwei typische Jahre 97 Prozent im Jahr 1991 und 94 Prozent im Jahr 1992. Die mediane Dauer der Nachbeobachtung für die 1155 Patienten, die für 1 Jahr oder länger beobachtet wurden, betrug 6,2 Jahre.

In der Studiengruppe gingen 121 Patienten (10 Prozent) aus anderen Gründen als dem Tod verloren. Diese Patienten hatten die gleiche Verteilung der Ergebnisse, wie sie unmittelbar vor dem Verlust der Nachbeobachtung beurteilt wurden, wie der Rest der Gruppe (P = 0,14). Der Verlust der Nachbeobachtung war signifikant häufiger bei jüngeren Patienten (P<0,001) und bei Patienten, die das ipsilaterale Gehör als operative Komplikation verloren hatten (P = 0,005). Unmittelbare postoperative Erleichterung von Tics, postoperative Gesichtsschwäche und postoperatives Taubheitsgefühl sagten den Verlust bis zur Nachuntersuchung nicht signifikant voraus.

Bei der Kaplan-Meier-Analyse betrug das postoperative Überleben 93 Prozent nach 10 Jahren und 70 Prozent nach 20 Jahren. Zum Zeitpunkt der Operation betrug die mediane Lebenserwartung der Patienten, berechnet aus alters- und geschlechtsspezifischen Tabellen für die US-Bevölkerung von 1987,14 23 Jahre.

Präoperative Symptome und vorherige Behandlung

Die präoperativen Symptome der Studiengruppe sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die mittlere Dauer der präoperativen Symptome änderte sich während der 20 Jahre des Studienzeitraums nicht. Die Patienten mit längerer präoperativer Anamnese hatten Schmerzen in mehr Trigeminusabteilungen; die mittlere Dauer der Schmerzen betrug 6,8, 7,2 und 8,7 Jahre für Patienten mit Schmerzen in einer, zwei bzw. drei Abteilungen (P = 0,004). Bei den 326 Patienten, die sich einem früheren trigeminalen ablativen Eingriff unterzogen hatten, war die mittlere Dauer der Symptome vor der mikrovaskulären Dekompression länger als bei den Patienten, die sich keinem solchen Eingriff unterzogen hatten (9,4 vs. 6,4 Jahre, P<0,001).

Operative Befunde und Komplikationen

Tabelle 2.Tabelle 2. Bei der Operation identifizierte Gefäße, die den Trigeminusnerv komprimieren.

Die operativen Befunde sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die Trigeminuswurzel wurde bei 75 Prozent der Patienten durch die Arteria cerebellaris superior komprimiert. Eine Vene trug bei 68 Prozent der Patienten zur Kompression bei und war bei 12 Prozent das einzige komprimierende Gefäß. Eine kleine nicht spezifizierte Arterie oder Vene war bei Frauen häufiger das einzige komprimierende Gefäß als bei Männern (21 Prozent vs. 15 Prozent, P = 0,004).

Tabelle 3.Tabelle 3. Komplikationen von 1336 mikrovaskulären Dekompressionsoperationen bei typischer Trigeminusneuralgie.

Operative Komplikationen sind in Tabelle 3 dargestellt. Zwei Patienten starben, eine 79-jährige Frau, die nach der Operation einen zerebralen hemisphärischen Schlaganfall erlitt, und eine 69-jährige Frau, die nach der Operation einen Infarkt des Hirnstamms und des Kleinhirns erlitt, offenbar aufgrund eines Verschlusses der Arteria cerebellaris superior. Sechs Patienten hatten einen Infarkt, ein Ödem oder eine Blutung in der ipsilateralen Kleinhirnhemisphäre, von denen fünf durch eine Kleinhirnresektion behandelt wurden. Zwei Patienten hatten postoperative supratentorielle Hämatome (ein subdurales und ein intrazerebrales), die evakuiert werden mussten. Diese acht Patienten erholten sich ohne bleibende Folgen.

Bei 11 Patienten trat nach der initialen mikrovaskulären Dekompression ein starkes Taubheitsgefühl im Gesicht auf. Es gab keine Fälle von postoperativer Anesthesia dolorosa (Gesichtsanästhesie mit schwerer Parästhesie). Brennende und schmerzende Gesichtsschmerzen wurden von 3 Prozent bzw. 4 Prozent der Patienten nach einer einmaligen mikrovaskulären Dekompression und ohne vorherige ablative Eingriffe berichtet. Von den 878 Patienten, die sich keiner vorherigen ipsilateralen ablativen Operation unterzogen hatten, berichteten 3 über eine postoperative Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum oder einem verwandten Medikament wegen brennender oder schmerzender Schmerzen. Von den 326 Patienten, bei denen zuvor ein ipsilateraler ablativer Eingriff durchgeführt worden war, berichteten 4 von einer postoperativen Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva oder verwandten Medikamenten wegen brennender oder schmerzender Schmerzen, die nicht eindeutig auf den ablativen Eingriff zurückzuführen waren. Brennende oder schmerzende Gesichtsschmerzen wurden von den 96 Patienten mit Hochfrequenz-Läsionen des Ganglion trigeminale häufiger berichtet als von anderen Patienten (P<0,001 für brennende Schmerzen und P = 0,002 für schmerzende Schmerzen), aber nicht von einer anderen Untergruppe, die nach der Art des ablativen Verfahrens definiert wurde.

Fünfzehn Patienten hatten ipsilateralen Hörverlust, der bei 14 schwerwiegend war. Ein weiterer Patient hatte einen moderaten kontralateralen Hörverlust. Der Hörverlust korrelierte nicht signifikant mit dem Alter oder Geschlecht der Patienten, der Dekompression des N. facialis sowie des N. trigeminus oder der Repositionierung einer bestimmten Arterie. Kein Patient hatte eine dauerhafte Gesichtsschwäche nach einer ersten mikrovaskulären Dekompression. Zwei Patienten hatten eine postoperative Diplopie, die länger als ein Jahr andauerte und als dauerhaft angenommen wird. Wundkomplikationen wurden alle ohne bleibende Folgen bewältigt. Zwei Patienten benötigten einen Liquorshunt wegen eines postoperativen Hydrocephalus.

Komplikationen traten seltener auf, nachdem 1980 mit der intraoperativen Überwachung der evozierten Hirnstammreaktion begonnen wurde. Seit 1980 wurden 773 konsekutive erste mikrovaskuläre Dekompressionen für Tics durchgeführt, ohne dass es zu Todesfällen kam. Die Rate der ipsilateralen Schwerhörigkeit betrug vor 1980 3 Prozent und danach 1 Prozent (P = 0,008).

Ergebnis nach mikrovaskulärer Dekompression

Abbildung 1.Abbildung 1. Kaplan-Meier-Analyse des Erfolgs der mikrovaskulären Dekompression bei Trigeminusneuralgie.

Die Kurven zeigen den Anteil der Patienten mit erfolgreichem Ausgang (definiert im Text) nach der ersten mikrovaskulären Dekompression allein, für alle 1185 Patienten (1204 Eingriffe, Feld A); nach einem oder zwei mikrovaskulären Dekompressionsverfahren, für alle 1185 Patienten (1336 Eingriffe, Feld B); und nach der zweiten Operation allein, für 132 Patienten (132 Eingriffe, Feld C). 49 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von weniger als einem Jahr wurden ausgeschlossen.

Die sofortige postoperative Linderung der Tics war bei 82 Prozent der Patienten vollständig, bei 16 Prozent teilweise und bei 2 Prozent gar nicht vorhanden. Ein Jahr nach der mikrovaskulären Dekompression hatten 75 Prozent der Patienten eine vollständige Linderung (ausgezeichnetes Ergebnis) und 9 Prozent eine teilweise Linderung (gutes Ergebnis). Zehn Jahre nach dem Eingriff hatten 64 Prozent ein ausgezeichnetes Ergebnis und 4 Prozent eine teilweise Entlastung (Abbildung 1A).

Abbildung 2.Abbildung 2. Rezidiv der Trigeminusneuralgie bei Patienten mit postoperativer Linderung nach mikrovaskulärer Dekompression.

Rezidiv ist definiert als das Erreichen der Kriterien für ein gutes oder schlechtes Ergebnis nach anfänglich exzellentem Ergebnis. Neunundvierzig Patienten mit weniger als einem Jahr Nachbeobachtungszeit wurden ausgeschlossen. Für jedes postoperative Jahr (beginnend mit Jahr 2) ist die Lebenszeit-Tabellenrate des Rezidivs dargestellt. Die Balken geben 95 Prozent Konfidenzintervalle an. Eine Leistungsfunktionskurve wurde an die Daten angepasst. Die Rezidivrate fällt unter 2 Prozent im Jahr 5 und unter 1 Prozent im Jahr 10. Die Anzahl der Patienten mit exzellenten Ergebnissen, die in der Analyse verbleiben, ist unterhalb der Abbildung dargestellt.

Die Rate des Wiederauftretens von Tic nach einer ersten mikrovaskulären Dekompression wurde durch eine Lebenszeit-Tabellen-Analyse geschätzt (Abbildung 2). Das jährliche Rezidivrisiko (d.h. der Übergang von der Gruppe mit exzellentem Ergebnis in die Gruppe mit gutem oder schlechtem Ergebnis) lag 5 Jahre nach der Operation bei weniger als 2 Prozent und nach 10 Jahren bei weniger als 1 Prozent. Die jährliche Rezidivrate in der zweiten postoperativen Dekade betrug 0,7 Prozent (9 Rezidive in 1251 Patientenjahren). Insgesamt 132 Patienten (11 Prozent) wurden wegen rezidivierender oder refraktärer Tics ein zweites Mal operiert.

Bei Einbeziehung des Endergebnisses der Operation für Patienten, die entweder eine oder zwei Operationen hatten, hatten ein Jahr nach der mikrovaskulären Dekompression 80 Prozent der Patienten ein ausgezeichnetes Ergebnis und 8 Prozent eine teilweise Linderung; 10 Jahre nach der Operation hatten 70 Prozent ein ausgezeichnetes Ergebnis und 4 Prozent eine teilweise Linderung (Abbildung 1B).

Von 282 Patienten mit dem Endergebnis eines Misserfolgs nahmen 34 Prozent wieder Medikamente ein, 20 Prozent unterzogen sich ablativen trigeminalen Eingriffen, 22 Prozent taten beides, und 24 Prozent berichteten, dass sie keine weitere Behandlung ihres Tics erhielten.

Prognostische Faktoren für den Erfolg

Mit Hilfe der Proportional-Hazard-Analyse wurde die Wahrscheinlichkeit des postoperativen Wiederauftretens des Tics mit den folgenden Variablen in Beziehung gesetzt: Alter und Geschlecht des Patienten; die Gesichtsseite, auf der die Symptome auftraten; die Dauer der Symptome; die Anzahl der betroffenen Trigeminusabteilungen; jede Vorgeschichte von trigeminalen ablativen Verfahren; das Vorhandensein von Triggerpunkten; präoperative Hypästhesie oder Hypalgesie; kontralateraler Tic; ipsilateraler hemifazialer Spasmus oder glossopharyngeale Neuralgie; die anatomischen Befunde bei der Operation; die Durchführung einer partiellen trigeminalen Rhizotomie (21 Patienten); und das Ausmaß der unmittelbaren postoperativen Linderung der Symptome. Es wurden vier analytische Modelle konstruiert. In einem Modell wurde ein exzellentes Ergebnis nach einer mikrovaskulären Dekompression als Erfolg gewertet; in einem zweiten Modell wurde entweder ein gutes oder exzellentes Ergebnis als Erfolg gewertet. In den anderen beiden Modellen wurden dieselben Erfolgskriterien verwendet, aber das Endergebnis nach einer oder zwei Operationen wurde berücksichtigt. Es wurden vier analytische Step-up-Modelle konstruiert. Die Variablen wurden als signifikant betrachtet, wenn sie in mindestens zwei der vier Modelle auf dem P<0,05-Niveau eingegeben werden konnten.

Tabelle 4.Tabelle 4. Hazard Ratios für Faktoren, die das Wiederauftreten von Tic nach 1204 ersten mikrovaskulären Dekompressionsoperationen vorhersagen.

Vier Faktoren, die eine langfristige Linderung der Tics nach mikrovaskulärer Dekompression vorhersagen, wurden identifiziert: sofortige postoperative Linderung, männliches Geschlecht, keine venöse Kompression der Trigeminuswurzel-Eingangszone und eine Dauer der präoperativen Symptome von weniger als acht Jahren. Da die Hazard Ratios für diese Variablen in den vier Modellen sehr ähnlich waren, werden die Hazard Ratios nur für das Modell angegeben, das Erfolg als ausgezeichnetes Ergebnis nach einer Operation definiert (Tabelle 4). Beidseitiger Tic, ipsilateraler hemifazialer Spasmus oder ein ablativer Eingriff vor der mikrovaskulären Dekompression erhöhten in keinem Modell signifikant die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Tics.

Zweitoperationen

Von den 132 erforderlichen Zweitoperationen in der Studiengruppe wurden 10 Prozent innerhalb von 30 Tagen nach der Erstoperation und 58 Prozent innerhalb von 2 Jahren durchgeführt. Venen oder kleine Arterien waren die am häufigsten komprimierenden Gefäße bei Patienten, die sich einer Zweitoperation unterzogen (Tabelle 2).

Komplikationen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Es traten keine Todesfälle auf. Ein Patient hatte eine vorübergehende Dysarthrie und Ataxie im rechten Arm, was auf einen Hirnstamminfarkt zurückgeführt wurde, obwohl in der Magnetresonanztomographie keine Hirnstammanomalie zu sehen war. Hirnnervenkomplikationen traten häufiger nach Zweitoperationen auf: 2 Patienten hatten eine anhaltende Gesichtsschwäche und 11 eine schwere Taubheit im Gesicht.

Gemeinsam waren die zweiten Operationen weniger erfolgreich als die ersten mikrovaskulären Dekompressionen (Abbildung 1A, Abbildung 1B und Abbildung 1C). Zehn Jahre nach der wiederholten Operation hatten 42 Prozent der Patienten ein ausgezeichnetes Ergebnis und weitere 5 Prozent ein gutes Ergebnis. Die meisten Misserfolge traten innerhalb von zwei Jahren nach der zweiten Operation auf. In einem Proportional-Hazard-Modell sagte die unmittelbare postoperative Linderung der Tics nach der wiederholten Operation ein exzellentes Langzeitergebnis voraus (P = 0,003), ebenso wie bei der ersten Dekompression.

Patienteneinschätzungen des Ergebnisses

Von den 875 Patienten, deren letzte zurückgesendete Fragebögen zur Überprüfung zur Verfügung standen, betrachteten 99,7 Prozent derjenigen, deren Ergebnis als exzellent eingestuft wurde, und 93 Prozent derjenigen, deren Ergebnis als gut eingestuft wurde, ihre Operation als erfolgreich. Achtundvierzig Prozent der Patienten, deren Ergebnis als Misserfolg eingestuft wurde, betrachteten die Operation ebenfalls als erfolgreich.