Sie wurden gerade mit einem Melanom im Stadium 0, oder Melanom in situ, an der Spitze Ihres Ohres diagnostiziert. Sie erfahren, dass Sie „Glück“ haben und dass Ihr Melanom entdeckt wurde, bevor es Zeit hatte, sich im ganzen Körper auszubreiten. Eine Operation zur Entfernung des Melanoms ist schnell angesetzt, und Sie atmen tief durch und versuchen, nicht an das zu denken, was Sie knapp vermieden haben.
Die am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung des Melanoms in situ wird als breite lokale Exzision bezeichnet, bei der ein Chirurg den Tumor mit einem Rand von 0,5 – 1 cm klar aussehender Haut entfernt. Die Wunde wird dann zusammengenäht. Diese Technik hat sich bei den meisten Patienten als effektiv bei der Heilung von Melanoma in situ erwiesen.
Wenngleich effektiv und erprobt, kann das Verfahren in empfindlichen Bereichen erhebliche Narbenbildung und sogar Funktionsverluste verursachen. Bei Hautkrebs, der kein Melanom ist, wie z. B. Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome, wird häufig ein alternatives „gewebeschonendes“ Verfahren durchgeführt, die sogenannte Mohs-Mikrographische Chirurgie. Die Mohs-Mikrografische Chirurgie, häufig nur als Mohs-Chirurgie abgekürzt, wurde in den 1930er Jahren von Dr. Frederic Mohs, Professor für Chirurgie an der Universität von Wisconsin, entwickelt.
Bei der Mohs-Chirurgie wird der Krebs Schicht für Schicht ambulant entfernt. Sie wird in der Regel unter lokaler Anästhesie durchgeführt. Nachdem jede Schicht entfernt wurde, wird sie unter einem Mikroskop sorgfältig untersucht. Ein Techniker stellt fest, ob alle Krebszellen aus der Gewebeprobe entfernt wurden oder nicht. Dieser Zyklus von schichtweiser Gewebeentnahme und mikroskopischer Auswertung wird so lange fortgesetzt, bis keine Krebszellen mehr gefunden werden.
Die Mohs-Chirurgie ist zwar zeitaufwändiger, aber präziser und erlaubt es dem Chirurgen, vor dem Nähen der Wunde zu bestätigen, dass der gesamte Tumor entfernt wurde. Dadurch wird mehr Gewebe geschont und es bleiben kleinere Narben zurück. In einigen Fällen – und an einigen Orten – wird das Verfahren auch zur Behandlung von Melanomen in situ eingesetzt.
MRA-finanzierte Prüfärztin Dr. Maria Wei, Direktorin der Melanom-Überwachungsklinik der University of California San Francisco, hat in ihrer langjährigen klinischen Praxis Tausende von Melanompatienten gesehen. Sie zog zum ersten Mal eine Mohs-Chirurgie für Melanom in situ in Betracht, als sie einem Zimmermann gegenübersaß. Er suchte sie wegen einer großen rosafarbenen Läsion auf der Oberseite seines Fußes auf. Er wurde schon viele Male von anderen Dermatologen biopsiert, aber es wurde nie etwas gefunden.
Aber über einen Zeitraum von zwei Jahren war die Läsion deutlich größer geworden. Alarmierend größer.
Dr. Wei zog die Aufzeichnungen der vorherigen Biopsien heran und untersuchte jede Schicht jeder Gewebeprobe. Und da war es, ein winziges Stück eines zuvor unentdeckten Melanoms in situ. Sie präsentierte ihren Befund dem fachübergreifenden Tumorboard der UCSF, das Fälle überprüft, die schwierig zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu managen sind. Hier schlug Dr. Wei die Behandlung mit Mohs Micrographic Surgery im Gegensatz zur Standard Wide Local Excision vor. „Wenn wir eine breite lokale Exzision durchführen“, argumentierte sie, „würden wir ihm alle Zehen abnehmen. Dieser Mann ist Tischler, er braucht Mobilität, um zu arbeiten. Wenn wir Mohs machen, können wir den Zeh retten und hoffentlich auch seinen Lebensunterhalt.“
Während die Mohs-Chirurgie bei Nicht-Melanom-Hautkrebs zum Standard gehört, wird sie bei Melanom in situ seltener angewandt, weil das Melanom viel aggressiver ist (und sich wahrscheinlich ausbreitet) als andere Arten von Hautkrebs. Wenn es früh erkannt wird, ist das Melanom relativ einfach zu behandeln und zu heilen. Sobald es sich jedoch ausgebreitet hat, kann das Melanom tödlich sein. Ärzte befürchten, mikroskopisch kleine Melanomzellen zu übersehen, die sich im ganzen Körper ausbreiten könnten.
Während die Ränder von nicht-melanomalen Hautkrebsen unter dem Mikroskop leicht zu erkennen sind, sind Melanomzellen – insbesondere atypische Melanomzellen – schwieriger zu entdecken. In den letzten Jahren haben Forscher jedoch die Mohs-Technik durch die Zugabe von speziellen Färbemitteln – sogenannten immunhistochemischen Färbemitteln – verfeinert, die bevorzugt an den Zellen haften, die ein Melanom entwickeln. Dies hilft, das Melanom unter dem Mikroskop besser sichtbar zu machen.
Nachdem der Zimmermann erfolgreich behandelt wurde, begann Dr. Wei, über die Mohs-Chirurgie als eine potenziell brauchbare Behandlung für mehr Patienten nachzudenken, war aber schockiert über den Mangel an Daten, die die Ergebnisse von Patienten vergleichen, die mit jedem Ansatz behandelt wurden.
Mit ihrem Team entwarf Wei eine retrospektive Studie von 662 Melanom-in-situ-Patienten, die entweder mit Mohs oder Wide Local Excision behandelt wurden. Ihre Studie fand keinen signifikanten Unterschied in der Rezidivrate, dem melanomspezifischen Überleben oder dem Gesamtüberleben zwischen den beiden Gruppen. „Zum ersten Mal hatten wir einige solide Daten, die nahelegen, dass das Melanom in situ mit Mohs mit den gleichen oder vielleicht sogar besseren Ergebnissen behandelt werden kann“, sagte Dr. Wei.
Trotz der Tatsache, dass es sich um eine kleine retrospektive Analyse handelt, sind die Ergebnisse der Studie ermutigend. Wenn die Ergebnisse in einer größeren, randomisierten Studie verifiziert werden, könnten Patienten, die einen komplexen chirurgischen Eingriff benötigen, um Melanome in situ aus sensiblen Bereichen – Kopf, Gesicht, Hände und Hals – zu entfernen, mehr Behandlungsmöglichkeiten haben.
Aufgrund der begrenzten Datenlage wird die Mohs-Chirurgie bei invasiven Melanomen der Haut immer noch nicht routinemäßig durchgeführt; sie wurde jedoch in den letzten zehn Jahren sowohl in den klinischen Praxisrichtlinien der American Academy of Dermatology als auch des National Comprehensive Cancer Network für Melanome als Option für Melanome in situ anerkannt, insbesondere für den Lentigo maligna-Typ, der mit chronischen Sonnenschäden einhergeht. .
Aufgrund der verstärkten Färbung, die für Melanome verwendet wird, können jedoch selbst Ärzte, die regelmäßig Mohs-Chirurgie für Nicht-Melanom-Hautkrebs durchführen, dies nicht für Melanom in situ tun. „Mohs ist eine fabelhafte Technik, um eine 100-prozentige Randkontrolle zu erreichen und gleichzeitig die Defektstelle zu minimieren“, erklärt die vom MRA finanzierte Prüfärztin Dr. Maryam Asgari, Direktorin der High Risk Skin Cancer Clinic des Massachusetts General Hospital. Allerdings „erfordert es ein Team von Pathologen, die in der Diagnose von Melanomen in Gefrierschnitten geschult sind. Wegen dieser Einschränkungen ist die Akzeptanz gering.“
Dr. Wei stimmte dem Bedarf an zusätzlichem Personal zu: „Bei der Mohs-Chirurgie braucht man eine ganz andere Menge an Hilfspersonal. Es gibt eine technische Barriere bei der Durchführung von Mohs“ für Melanom in situ.
Es braucht Zeit – und weitere Studien – in diesem Bereich, um definitiv zu wissen, ob die Mohs-Chirurgie genauso gute (oder bessere) Ergebnisse liefert wie die Standardbehandlung. Sprechen Sie mit Ihrem Chirurgen über Ihre Bedenken.
In allen Stadien ist das Melanom eine kostspielige, unversöhnliche Krankheit. Die Mohs-Chirurgie kann eine Alternative zur großflächigen lokalen Exzision sein und gibt Patienten und Ärzten gleichermaßen ein weiteres Werkzeug zur Behandlung von Hautkrebs an die Hand. „Als Ärzte möchten wir viele Werkzeuge in unserem Werkzeuggürtel haben. Wir wollen nicht für alles einen Hammer benutzen“, sagt Dr. Wei.