DEFORMIDAD DE LA MANO DE GARRA

*Introducción mano en garra

• La parálisis del nervio cubital es la pérdida de la función sensorial y motora.
• Puede ocurrir tras una lesión en cualquier porción del nervio cubital.
• El nervio cubital es la rama terminal del cordón medial (C8, T1).
• El nervio cubital inerva el flexor carpi ulnaris después de pasar por el túnel cubital.

Otros músculos inervados por el nervio cubital son el flexor digitorum profundus de los dedos anular y meñique y los siguientes músculos de la mano:

• Abductor digiti minimi
• Flexor digiti minimi
• Opponens digiti minimi
• Anular
• Lumbar de los dedos pequeños
• .
• Músculos interóseos dorsal y palmar
• Adductor pollicis
• Cabeza profunda del flexor pollicis brevis
• El primer interóseo dorsal.Cuando el nervio cubital se lesiona, los músculos inervados por el nervio comienzan a debilitarse. Esto conduce a un desequilibrio entre los músculos extrínsecos fuertes (es decir, el extensor del dedo gordo) y los músculos intrínsecos debilitados (es decir, los interóseos y los lumbricales). Este desequilibrio se caracteriza clínicamente por la hiperextensión de las metacarpofalángicas (MCP) y la flexión de las interfalángicas proximales (PIP) y distales (DIP).



* ¿Cuáles son las causas más comunes de la mano en garra?

• Las causas de la mano en garra también pueden deberse a cualquier cosa que pueda llevar a la parálisis del nervio cubital. La parálisis del nervio cubital puede surgir de una laceración en cualquier parte de su recorrido.
• Las lesiones proximales del cordón medial del plexo braquial también pueden presentarse con pérdida sensorial distal.
• Las parálisis del nervio cubital también pueden deberse al síndrome del túnel cubital y al síndrome del túnel cubital.
• Son neuropatías por compresión en el codo y la muñeca.
• Otra causa de parálisis del nervio cubital puede deberse a un fallo en la colocación de una férula en la mano en una postura intrínseca-plus tras una lesión por aplastamiento.
• Hay algunas enfermedades sistémicas que también pueden provocar parálisis del nervio cubital.
• Estas incluyen la lepra, la siringomielia y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Sin embargo, estas enfermedades sistémicas suelen afectar a más de un nervio.

*Epidemiología :

• La mano de garra puede ser congénita o adquirida.
• Los hombres son más propensos a adquirir la afección que las mujeres, pero la forma congénita de la mano en garra se distribuye por igual entre hombres y mujeres.
• No existen preferencias raciales o étnicas para la mano en garra.

*Fisiología de la mano en garra :
Los componentes patológicos están relacionados con el desequilibrio entre los músculos extrínsecos e intrínsecos. Los músculos intrínsecos debilitados conducen a una pérdida de la flexión de las MCP y a una pérdida de la extensión de las interfalángicas (IP). Unos músculos extrínsecos fuertes provocan una extensión sin oposición de las articulaciones MCP. Los músculos flexor digitorum profundus y flexor digitorum superficialis no inervados por el nervio cubital permanecen fuertes y conducen a una flexión sin oposición de las articulaciones PIP y DIP.

*Historia y canto físico :

• La presentación inicial incluirá una disminución de la función normal de la mano.
• Las articulaciones MCP estarán hiperextendidas, y las articulaciones IP flexionadas.
• Los dedos segundo y tercero no estarán tan afectados como los dedos cuarto y quinto con una verdadera parálisis del nervio cubital. Esto se debe a que el nervio mediano inerva los lóbulos del segundo y tercer dedo, y el nervio cubital inerva los lóbulos del cuarto y quinto dedo.
• El paciente también puede mostrar debilidad funcional al intentar agarrar, agarrar o pellizcar.
• Una prueba de provocación para la mano en garra es poner las articulaciones MCP en flexión. Esto corregirá las deformidades de las articulaciones DIP y PIP.
• Otras pruebas específicas para la parálisis del nervio cubital son:
• Signo de la flexión: Hiperflexión de la articulación IP del pulgar al intentar agarrar. Esto indica una sustitución del flexor pollicis longus (inervado por el nervio mediano) por el aductor pollicis (inervado por el nervio cubital).
• Signo de Jeanne: Hiperextensión recíproca de la articulación MCP del pulgar que indica la sustitución del flexor pollicis longus (FPL) por el aductor pollicis.
• Signo de Wartenberg: Abducción del dedo meñique en la articulación MCP que indica deficiencia del músculo intrínseco palmar (inervado por el nervio cubital) con abducción del extensor digiti minimi (inervado por el nervio radial).
• Signo de Duchenne: Garra de los dedos anular y meñique, hiperextensión de las articulaciones MCP y flexión de las articulaciones PIP que indican deficiencia de los músculos interóseos y lumbricales de los dedos anular y meñique.

*Incapacidad funcional/síntomas en la mano en garra :



• Debilidad, especialmente al girar los pomos de las puertas, las llaves en las cerraduras y al quitar las tapas de los tarros es una queja común debido a la falta de abducción/aducción de los dedos.
• La recogida es torpe especialmente en la mano de garra completa donde las pulpas de los dedos no se pueden presentar al objeto debido a la incapacidad de extender completamente las articulaciones interfalángicas. Esto hace que las uñas empujen el objeto durante los intentos de recogida. El agarre del pulgar también está muy debilitado y es torpe debido a la parálisis de los aductores y al colapso de la articulación interfalángica que convierte el pellizco de la pulpa del pulgar en pellizco de las uñas. La discapacidad del pulgar se amplía aún más en la mano de garra completa
• donde los músculos thenares inervados por la mediana también están paralizados. Sin embargo, se conserva la fuerza de agarre de los dedos en la palma de la mano, excepto cuando los flexores largos están implicados en las lesiones del nervio alto.
• Las contracturas de flexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos en garra pueden desarrollarse como un fenómeno secundario debido a la falta de extensión activa y pueden producirse cambios tróficos debido al entumecimiento. El dedo meñique abducido de Wartenberg es una fuente frecuente de molestias.

*Evaluación en la mano en garra :

• EMG
• NCV
• Los estudios electromiográficos y de velocidad de conducción nerviosa se utilizan para evaluar la patología del nervio cubital y descartar otros diagnósticos.

*Cómo diagnosticar diferencialmente la mano en garra?

La diferenciación con otras enfermedades es

• radiculopatía cervical
• plexopatía braquial inferior.

*¿Cuál es el procedimiento de tratamiento común en la mano de garra?

• El tratamiento no quirúrgico se aplica si se produce una contracción en flexión fija de más de 45 grados en la articulación PIP. Se utiliza un programa de terapia de mano extenuante que implica la colocación de yesos en serie.
• La mayoría de los casos necesitarán un tratamiento quirúrgico en forma de liberación de la contractura y tenodesis pasiva frente a la transferencia activa del tendón. Este tratamiento se reserva para aquellos pacientes con una deformidad progresiva que está afectando a su calidad de vida. El objetivo es prevenir la hiperextensión duradera de la articulación MCP.
• La cirugía suele ser en forma de transferencias tendinosas. De este modo se abordan cuestiones como la falta de aducción del pulgar y el pellizco lateral, la deformidad en garra de los dedos que perjudica la adquisición de objetos y la pérdida de la flexión del anular y el meñique.
• El extensor carpi radialis brevis o el flexor digitorum superficialis son las transferencias más utilizadas para restaurar la aducción del pulgar. El braquiorradial puede utilizarse si el extensor radial corto es necesario para una reconstrucción intrínseca de los dedos.
• Para corregir la deformidad en garra de los dedos se incluyen procedimientos estáticos o transferencias dinámicas. Una transferencia dinámica utiliza el flexor digitorum superficialis, el extensor carpi radialis longus, el extensor carpi radialis brevis o el flexor carpi radialis como músculo donante.
• Para restaurar la función muscular extrínseca de los dedos anular y pequeño, se realiza una transferencia del flexor digitorum profundus anular y pequeño al flexor digitorum profundus medio.

*Tratamiento de fisioterapia en mano de garra :



• La mano de garra se desarrolla debido a una debilidad de los músculos profundos de la mano. Para mejorar la fuerza de estos músculos, tendrás que trabajar en el agarre de objetos.
• Esto se puede hacer con objetos de la casa. Comience con objetos pequeños que se puedan agarrar y apretar fácilmente con una ligera resistencia.
• Ejemplos de estos objetos incluyen pelotas de estrés y almohadas. A continuación, trabaje su camino hasta una pelota de tenis. Apriete estos objetos con dos o tres dedos a la vez para mejorar la fuerza de cada dedo. Además, siempre es una buena idea acudir a su médico para que le haga una evaluación de seguimiento y para que le remita a un entrenador deportivo certificado que pueda trazar una progresión de ejercicios para usted.
• Si le resulta difícil realizar las tareas diarias porque sufre rigidez, hinchazón o dolor en las manos, los ejercicios adecuados pueden ayudarle a recuperar el movimiento.
• Los fisioterapeutas suelen sugerir ejercicios específicos en función de la afección. Algunos ayudan a aumentar la amplitud de movimiento de una articulación o a alargar el músculo y los tendones mediante estiramientos. Estos ejercicios son útiles para la artrosis, así como para el codo de tenista y el codo de golfista, pero no cuando las articulaciones están inflamadas o son dolorosas. Otros ejercicios fortalecen los músculos que rodean a la articulación para generar más potencia o aumentar la resistencia. Estos son útiles para la inflamación de los tendones (tendinitis) y las condiciones de artritis no dolorosas.

Ejercicios de amplitud de movimiento :



Tus músculos y tendones mueven las articulaciones a través de arcos de movimiento, como cuando doblas y estiras los dedos. Si la amplitud normal de movimiento se ve afectada -si no puede doblar el pulgar sin dolor, por ejemplo- puede tener problemas para hacer cosas normales como abrir un frasco. Estos ejercicios mueven la muñeca y los dedos en sus rangos normales de movimiento y requieren que todos los tendones de la mano realicen sus funciones específicas. Mantenga cada posición durante 5-10 segundos. Haga una serie de 10 repeticiones, tres veces al día.

1 Ejercicio de extensión y flexión de la muñeca

– Coloque el antebrazo en una mesa sobre una toalla enrollada como acolchado con la mano colgando del borde de la mesa, con la palma hacia abajo.

– Mueve la mano hacia arriba hasta que sientas un suave estiramiento.

– Vuelve a la posición inicial.

– Repite los mismos movimientos con el codo doblado al lado, con la palma hacia arriba.

1. Supinación/pronación de la muñeca

– Colóquese de pie o sentado con el brazo al lado con el codo doblado a 90 grados, con la palma de la mano hacia abajo.

– Gira el antebrazo, de forma que la palma de la mano mire hacia arriba y luego hacia abajo.

1. Ejercicio de desviación cubital/radial de la muñeca

– Apoye el antebrazo en una mesa sobre una toalla enrollada como acolchado o sobre la rodilla, con el pulgar hacia arriba.

– Mueve la muñeca hacia arriba y hacia abajo en todo su rango de movimiento.

1. Ejercicio de flexión/extensión del pulgar

Ejercicio de flexión/extensión del pulgar

– Comienza con el pulgar colocado hacia fuera.

– Mueve el pulgar a través de la palma y vuelve a la posición inicial.

1. Ejercicio de deslizamiento del tendón de la mano/dedo

Ejercicio de deslizamiento del tendón de la mano/dedo

– Comience con los dedos extendidos hacia fuera.

– Cerrar el puño en forma de gancho; volver a la mano recta.

– Cerrar el puño completo; volver a la mano recta.

– Cerrar el puño recto; volver a la mano recta.

1) Cerrar el puño
Los ejercicios para manos y dedos pueden ayudar a fortalecer las manos y los dedos, aumentar su rango de movimiento y aliviar el dolor. Estire sólo hasta que sienta tensión. No deberías sentir dolor. Comience con este sencillo estiramiento:

Abra el puño suavemente, envolviendo el pulgar a través de los dedos.
Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos. Suelta y abre bien los dedos.
Repite con ambas manos al menos cuatro veces.

2) Estiramiento de dedos
Pruebe este estiramiento para ayudar a aliviar el dolor y mejorar el rango de movimiento de sus manos:

Coloque su mano con la palma hacia abajo sobre una mesa u otra superficie plana.
Estire suavemente los dedos tan planos como pueda contra la superficie sin forzar las articulaciones.
Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos y luego suéltela.
Repítalo al menos cuatro veces con cada mano.

3) Estiramiento de garras
Este estiramiento ayuda a mejorar el rango de movimiento de los dedos.

Mantén tu mano extendida frente a ti, con la palma hacia ti.
Dobla las puntas de los dedos hacia abajo para tocar la base de cada articulación de los dedos. Su mano debe parecer un poco como una garra.
Mantenga durante 30 a 60 segundos y suelte. Repita por lo menos cuatro veces en cada mano.

4) Fortalecimiento del agarre
Este ejercicio puede facilitar la apertura de los pomos de las puertas y sostener las cosas sin que se caigan.

Sujeta una pelota blanda en la palma de la mano y apriétala lo más fuerte que puedas.
Mantén unos segundos y suéltala.
Repite de 10 a 15 veces en cada mano. Haz este ejercicio dos o tres veces por semana, pero descansa las manos durante 48 horas entre sesiones. No haga este ejercicio si la articulación del pulgar está dañada.

5) Fortalecimiento de los pellizcos
Este ejercicio ayuda a fortalecer los músculos de los dedos y del pulgar. Puede ayudarle a girar las llaves, abrir los paquetes de comida y utilizar el surtidor de gasolina con mayor facilidad.

Pellizque una pelota de espuma suave o un poco de masilla entre las puntas de los dedos y el pulgar.
Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos.
Repítalo de 10 a 15 veces con ambas manos. Haga este ejercicio dos o tres veces por semana, pero descanse las manos durante 48 horas entre las sesiones. No hagas este ejercicio si la articulación del pulgar está dañada.

6) Elevación de dedos
Utiliza este ejercicio para ayudar a aumentar el rango de movimiento y la flexibilidad de tus dedos.

Coloque su mano plana, con la palma hacia abajo, sobre una mesa u otra superficie.
Levante suavemente un dedo a la vez de la mesa y luego bájelo.
También puede levantar todos los dedos y el pulgar a la vez, y luego bajar.
Repítalo de ocho a 12 veces en cada mano.

7) Extensión del pulgar
Fortalecer los músculos de los pulgares puede ayudarte a agarrar y levantar cosas pesadas como latas y botellas.

Ponga su mano plana sobre una mesa. Enrolle una banda elástica alrededor de la mano en la base de las articulaciones de los dedos.
Aleje suavemente el pulgar de los dedos tanto como pueda.
Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos y suelte.
Repítalo de 10 a 15 veces con ambas manos. Puedes hacer este ejercicio de dos a tres veces por semana, pero descansa las manos durante 48 horas entre sesiones.

8) Flexión de pulgares
Este ejercicio ayuda a aumentar el rango de movimiento de los pulgares.

Empieza con la mano extendida frente a ti, con la palma hacia arriba.
Extiende el pulgar lejos de los otros dedos tanto como puedas. A continuación, doble el pulgar a través de la palma de la mano hasta que toque la base del dedo meñique.
Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos.
Repita al menos cuatro veces con ambos pulgares.

9) Toque de pulgares
Este ejercicio ayuda a aumentar el rango de movimiento de los pulgares, lo que ayuda en actividades como coger el cepillo de dientes, el tenedor y la cuchara, y los bolígrafos cuando escribes.

Mantenga la mano extendida frente a usted, con la muñeca recta.
Toque suavemente el pulgar con cada una de las puntas de los cuatro dedos, de uno en uno, haciendo la forma de una «O». Repite al menos cuatro veces en cada mano.

10) Estiramientos del pulgar
Pruebe estos dos estiramientos para las articulaciones del pulgar:

Estire la mano, con la palma hacia usted. Dobla suavemente la punta del pulgar hacia la base del dedo índice. Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos. Suelte y repita la operación cuatro veces.
Sujete la mano, con la palma hacia usted. Estire suavemente el pulgar a través de la palma de la mano utilizando sólo la articulación inferior del pulgar. Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos. Suelte y repita cuatro veces.

11) Juega con arcilla
Jugar con masilla o arcilla es una gran manera de aumentar el rango de movimiento de tus dedos y fortalecer tus manos al mismo tiempo. Y ni siquiera te parecerá un ejercicio. Sólo hay que seguir el ejemplo de los niños: aplastar la arcilla hasta convertirla en una bola, hacerla rodar hasta formar largas «serpientes» con las palmas de las manos o utilizar las yemas de los dedos para picar los pinchos de un dinosaurio.

*Complicaciones

• Se producen más complicaciones después de las transferencias de músculos intrínsecos que de las plastias de aductores debido al equilibrio único del mecanismo del capuchón extensor.

• La transferencia puede no ser adecuada si el músculo elegido tiene una fuerza o excursión insuficiente. La elongación también es un problema al coser la transferencia en las bandas laterales del capuchón extensor.

• Las transferencias de tendones que no son lo suficientemente fuertes pueden tratarse con un programa de terapia para fortalecer el músculo, pero a menudo requieren una revisión quirúrgica.

• La transferencia también puede no ser adecuada si el músculo elegido tiene demasiada fuerza o una excursión demasiado corta. Cuando la transferencia se cose con demasiada fuerza en la banda lateral, puede producir una deformidad en forma de cuello de cisne del dedo.

• Las transferencias tendinosas que están demasiado apretadas o son demasiado fuertes pueden tratarse con una terapia de rango de movimiento pasivo para permitir que se produzca el estiramiento.

*Cuidados postoperatorios y de rehabilitación

Un terapeuta de manos muy experimentado desempeña un papel vital en los cuidados postoperatorios de las transferencias tendinosas para la parálisis del nervio cubital. La protección de las transferencias con férulas a medida mientras se movilizan las articulaciones no implicadas requiere un estricto cumplimiento de los protocolos postoperatorios. Después de la mayoría de los procedimientos, la mano se inmoviliza durante 3 o 4 semanas, seguida de una férula de bloqueo para permitir el movimiento dentro de las restricciones de la férula durante las siguientes 3 o 4 semanas. Los ejercicios pasivos se inician a las 6 semanas y el fortalecimiento a las 8 semanas para la plastia de aductores y de 10 a 12 semanas para las transferencias de tendones intrínsecos.