25 anni di disturbo della percezione persistente degli allucinogeni – Una sfida diagnostica

Fabida Noushad, Qutaiba Al Hillawi, Vasantha Siram e Muhammad Arif

Cita questo articolo come: BJMP 2015;8(1):a805
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Abstract

Presentiamo un caso interessante di un uomo di quarantotto anni che ha preso LSD nei suoi primi venti anni. Ha continuato a sperimentare disturbi percettivi visivi per 25 anni dopo la cessazione dell’allucinogeno. Questo è un caso unico, in cui i sintomi del disturbo di percezione persistente allucinogeno hanno persistito per oltre due decenni dopo la cessazione di dietilamide dell’acido lisergico. È stato trattato con clonazepam 1 mg quattro volte al giorno con buon effetto. C’è la necessità di aumentare la consapevolezza su questa condizione per prevenire diagnosi errate e ritardi nel trattamento appropriato.

Parole chiave: LSD- dietilamide dell’acido lisergico
Abbreviazioni: EEG- elettroencefalogramma, MRI- risonanza magnetica, LSD- dietilamide dell’acido lisergico, DSM- manuale diagnostico e statistico, HPPD: disturbo percettivo persistente dell’allucinogeno, SSRI- inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Rapporto del caso

Un uomo di quarantotto anni ha presentato esperienze visive insolite e angoscianti con vari gradi di gravità per oltre venti anni. Alcune di queste includevano le seguenti: oggetti rossi che hanno un luccichio verde intorno a loro come occhiali 3-D, senso alterato per la stima della distanza, volti di persone che sembrano cambiare forma quando vengono guardati, alterazione del proprio riflesso, qualsiasi cosa modellata che sembra muoversi continuamente, parole che si muovono durante la lettura, cose che sembrano essere multistrato, luci brillanti che proiettano ombre, veicoli che sembrano allungarsi mentre passano, uccelli volanti che sembrano animazione e difficoltà nel mettere a fuoco.

Quando presenti, i suoi sintomi interferivano marcatamente con il suo funzionamento. Per esempio, non poteva attraversare la strada, non poteva leggere e doveva abbassare le luci. Faticava a sapere quali percezioni visive erano reali e quali no. Il paziente sentiva che le sue esperienze visive erano collegate al suo passato uso di LSD venticinque anni prima. Sentiva che la droga lo aveva messo “in coma” e che stava “sognando tutto questo”.

Ricordava in particolare una festa con amici in cui aveva preso un cocktail di droghe illecite, tra cui LSD e marijuana, con alcol. Ha detto che di solito prendeva droghe e alcol in uno schema di abbuffate. I ‘viaggi’ di solito duravano dodici ore. Sentiva di aver sperimentato una certa perdita di memoria di quella particolare notte. Quando si è svegliato la mattina dopo stava ancora sperimentando gli effetti dell’LSD e ha detto di aver sentito questi effetti da allora. Cercò di spiegare che era come bere alcolici, svegliarsi ubriaco ed essere ubriaco da quel momento in poi. Dopo questo incidente non ha più fatto uso di droghe illecite.

Prima di questa particolare notte ha detto che potrebbe aver usato LSD una quindicina di volte, come compresse Microdot, di solito una alla volta, con cannabis. Ha detto che era “come avere un interruttore che scatta nel cervello”. Quando si prendeva l’LSD, “l’interruttore accendeva il trip e dopo un po’ si spegneva”. Ha detto che il suo interruttore “era rotto” e quindi continuava a rivivere gli effetti della droga.

L’altra sua lamentela era quella di sentirsi “non reale”; al punto che pensava addirittura di dover fare del male ai suoi familiari per poter dimostrare di essere reale.

Lavorava anche di basso umore, diminuzione della concentrazione, ansia e incapacità di farcela.

Il suo primo contatto con i servizi di salute mentale fu all’età di 22 anni. Si presentò con sintomi di ansia, ma non si ritenne che avesse una malattia mentale. Il paziente stesso ha riferito che tutti i suoi sintomi sono iniziati dopo aver usato LSD una quindicina di volte in sei mesi. All’epoca aveva descritto di aver subito un completo cambiamento di personalità a causa delle sue esperienze. Sentiva che gli oggetti e le esperienze avevano una qualità simile al sogno. Le sue esperienze visive causavano così tanta angoscia che si sentiva suicida.

Nei venticinque anni successivi ha avuto varie altre diagnosi; la sindrome di depersonalizzazione indotta dall’LSD, la sindrome di depersonalizzazione-derealizzazione, la schizofrenia semplice indotta dall’LSD, un disturbo depressivo e disturbi d’ansia. I suoi disturbi visivi erano stati interpretati come allucinazioni visive. Aveva ricevuto un trattamento con antidepressivi (Imipramina, Amitriptilina, e Venlafaxina); antipsicotici (Trifluperazina, Promazina); Benzodiazepine (Diazepam); Propranololo; e Fentazine. Gli è stata anche prescritta l’Idergina (che ha aiutato a ridurre i sintomi per un breve periodo) ad un certo punto.

Indagini: EEG, risonanza magnetica cerebrale ed ecografia carotidea erano normali.

È stato ricoverato in un ospedale psichiatrico all’età di quarantotto anni dove il medico di accettazione ha descritto i suoi sintomi come allucinazioni visive e lo ha iniziato a prendere il Risperidone, che ha aumentato l’intensità dei suoi sintomi. È stato anche trattato con Citalopram per il suo basso umore. È stato notato che i suoi sintomi erano diversi dalle comuni malattie psicotiche. L’anamnesi dettagliata e la valutazione delle sue anomalie percettive nelle settimane successive in ospedale hanno confermato la diagnosi di disturbo da percezione persistente di allucinogeni (HPPD).

È stato trattato con Clonazepam 1 mg quattro volte al giorno con buon effetto, come si vede dalla riduzione dei sintomi – vedi tabella 1.

Tabella 1:

DSM IV/V Symptom Checklist	Prima del trattamento con Clonazepam	3 mesi dopo l’inizio del trattamento con Clonazepam
Allucinazioni geometriche	Presenti	Assenti
Falsa percezione del movimento nei campi periferici	Presenti	Assenti
Bagliori di colore	Presente	Assente
Colori intensificati	Presente	Assente
Tracce di immagini di oggetti in movimento	Presente	Assente
Positivo dopo le immagini	Presente	Assente
Halos intorno agli oggetti	Presente	Presente ma ridotto in intensità e frequenza
Macropsia	Presente	Assente
Micropsia	Presente	Assente

Dopo la dimissione ha avuto .un episodio depressivo ed è stato trattato con Escitalopram. Questo è stato poi cambiato in Reboxetina.

Discussione:

Questo è il primo caso di cui siamo a conoscenza in cui i sintomi di HPPD hanno persistito per oltre due decenni dopo la cessazione dell’uso di dietilamide dell’acido lisergico. C’è bisogno di aumentare la consapevolezza su questa condizione per prevenire diagnosi errate e ritardi nel trattamento appropriato.

Questo paziente si è presentato ai servizi psichiatrici più di venticinque anni fa e a quel tempo sentiva che i suoi sintomi erano legati al suo uso di LSD. Gli sono state fatte diverse diagnosi prima che venisse stabilita la diagnosi corretta e venisse iniziato il trattamento con buoni risultati.

Il paziente aveva anche sofferto di emicrania e aveva fatto un uso eccessivo di alcol in passato. Anche se non siamo a conoscenza di alcuna connessione tra questo disturbo e questi fattori, i rapporti e gli studi futuri possono contribuire a fornire ulteriori conoscenze in queste aree.

HPPD è una condizione riconosciuta descritta nel DSM V e nel DSM IV con un codice diagnostico 292.89. Nel DSM III era indicato come disturbo di percezione post allucinogeno (PHPD). È descritto nell’ICD 10 con il codice F16.983.

LLSD è noto per alterare la percezione e l’umore in presenza di un sensore inalterato. L’HPPD è stato descritto per la prima volta da Eisner e Cohen, che hanno osservato recrudescenze spontanee di stati simili all’LSD nei soggetti, da giorni a settimane dopo la cessazione dell’uso della droga1.

Altri autori hanno descritto più o meno lo stesso quadro clinico; per esempio, Rosenthal ha descritto pazienti che soffrivano di allucinazioni visive post droga che duravano fino a cinque mesi dal momento dell’uso della droga2

In un’indagine su sessantacinque consumatori di LSD, Holsten ha trovato cinquanta utenti che hanno descritto disturbi post LSD da diciotto mesi a quattro anni dopo3.

I flashback sono stati suggeriti come un termine improprio in quanto i pazienti hanno descritto casi di disturbi visivi continui piuttosto che parossistici da LSD 4

Non è chiaro cosa abbia fatto rivivere al nostro paziente questi disturbi visivi, tuttavia la letteratura suggerisce che emergere in un ambiente buio può far precipitare o esacerbare i sintomi visivi post LSD. Tra gli altri fattori precipitanti ci sono induzioni intenzionali, uso di marijuana, farmaci come: neurolettici (fenotiazine), anfetamine, rimedi per il raffreddore, agenti anti-Parkinson e SSRI5.

Il paziente ha menzionato di aver ingerito LSD circa quindici volte prima di sviluppare questa condizione. I dati suggeriscono che il picco di incidenza si verifica con quindici esposizioni e un secondo picco più piccolo a circa quaranta o cinquanta esposizioni 6.

Sono state formulate diverse ipotesi per capire l’eziologia sottostante. HPPD è legato alla ricreazione dei sintomi sperimentati nell’intossicazione. È stato dimostrato che l’LSD è eccitotossico per i neuroni. È anche noto per essere un agonista parziale ai recettori post-sinaptici 5HT2 e migliora la trasmissione glutaminergica.

Il paziente ha sofferto di questi disturbi visivi piuttosto angoscianti per più di due decenni, che hanno avuto un notevole impatto sulla sua vita quotidiana. Gli sono state fatte diverse diagnosi che includevano depersonalizzazione indotta, sindrome di depersonalizzazione-derealizzazione, schizofrenia semplice indotta dall’LSD, disturbo depressivo e disturbi d’ansia.

Il paziente era stato trattato con diversi farmaci psicotropi tra cui antidepressivi, antipsicotici, benzodiazepine, propranololo, fentazine e hydergine. Alcuni hanno avuto poco effetto come l’hydergine, mentre altri hanno peggiorato i sintomi, in particolare i farmaci antipsicotici.

Una serie di casi di tre pazienti con HPPD trattati con Risperidone ha riportato un’esacerbazione dei sintomi visivi e di panico simili all’LSD. Quindi, da questi rapporti e dal nostro case report, il Risperidone potrebbe essere controindicato nei pazienti con HPPD 7.

Sono stati pubblicati alcuni case report sul trattamento dell’HPPD, incluso l’uso della Reboxetina, che suggeriscono che sia utile nel trattamento dei disturbi visivi e delle caratteristiche depressive associate all’HPPD. Ciò è probabilmente dovuto al suo effetto di modulazione dell’adrenorecettore alfa 2 sul rilascio di noradrenalina e serotonina8. Un altro case report ha suggerito l’uso di una combinazione di Fluoxetina e Olanzapina nel trattamento dell’HPPD9.

Le benzodiazepine sembrano essere il trattamento più vantaggioso finora e il Clonazepam è il più efficace grazie alla sua alta potenza rispetto alle benzodiazepine a bassa potenza e alla sua lunga azione sui recettori GABA10.

Conclusione:

Il disturbo da percezione persistente dell’allucinogeno è uno degli esiti associati all’ingestione di LSD. I sintomi possono essere presenti per anni, come dimostrato da diversi rapporti di casi, e per oltre due decenni come riportato in questo rapporto. L’effetto potrebbe essere devastante per la persona che sperimenta un fenomeno percettivo estremamente angosciante e disturbante. Può durare fino a venticinque anni dopo la cessazione della droga allucinogena. La diagnosi precoce e il trattamento appropriato possono contribuire significativamente a migliorare la qualità della vita dei pazienti con questa condizione.

Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato
Dettagli degli autori
FABIDA NOUSHAD, MRCPsych, Consulente Psichiatra, Leicestershire Partnership NHS Trust, UK.QUTAIBA AL HILLAWI, MRCPsych, Speciality Trainee ST6, Norfolk And Suffolk Foundation Trust, UK.VASANTHA SIRAM, MRCPsych, Speciality Trainee ST4, Leicestershire Partnership NHS Trust, UK.MUHAMMAD ARIF, MRCpsych, Consulente psichiatra, Leicestershire Partnership NHS Trust, UK.
CORRISPONDENZA: DR MUHAMMAD ARIF, Consulente psichiatra, Bradgate Mental Health Unit, Groby Road, Leicester, LE3 9EJ, UK.
Email: [email protected]

1. Rosenthal, S. H. (1964) Persistent Hallucinosis following repeated administration of hallucinogenic drugs, American Journal of Psychiatry, 121, pp. 238-244
2. Robbins, E., Frosch, W. A. e Stern, M. (1967) Further observations on Untoward Reactions to LSD, American Journal Of Psychiatry, 124, pp. 393-395
3. Holsten, F. (1976) Flashbacks: Significato clinico e sociale 1 ½-4 anni dopo il primo ricovero, Journal of Norwegian Medical Association; 96: 875-878
4. Anderson, WH, O’Malley, JE (1972) Trifluperazine per il fenomeno “Trailing”. Journal of American Medical Association, 220: 1244-1245
5. Abraham, H.D. (1983) Fenomenologia visiva dei flashback da LSD, Archives of General Psychiatry, 40, pp. 884-889
6. Abraham HD, Fenomenologia visiva dei flashback da LSD. Archivi di psichiatria generale. 1983; 40:884-889
7. Abraham, Henry David MD, Mamen, Anita MD. LSD come panico da Risperidone nel disturbo visivo post-LSD. Giornale di psicofarmacologia clinica: June 1996; Volume 16; Issue 3: 238- 241
8. Lerner AG, Shufman E, Kodesh A, Kretzmer G, Sigal M. LSD induced Hallucinogen Persisting Perception Disorder with depressive features treated with Reboxetine. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences; 2002; 39(2):100-3
9. Aldurra, G; Crayton, J. Improvement of Hallucinogen-Induced Persistent Perception disorder by Treatment with a Combination of Fluoxetine and Olanzapine: Case report; lettera all’editore; Journal of Clinical Psychopharmacology. June 2001- Volume 21- Issue 3- pp 343-344
10. Lerner AG; Gelkopf M; Skladman I; Rudinski D; Nachshon; Bleich A. Clonazepam trattamento di Lysergic acid diethylamide indotta allucinogeno persistente disturbo della percezione con caratteristiche di ansia, International Clinical Psychopharmacology 2003, Volume 18- Issue 2 : 101-105

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