Da quando l’ecografia transvaginale (TVS) è stata introdotta negli anni ’80, è stata sempre più utilizzata per valutare il sanguinamento vaginale postmenopausale. Nell’agosto 2009, l’ACOG ha ripubblicato un parere del comitato sull’uso della TVS in questo contesto.1 Sulla base del valore predittivo negativo molto elevato della TVS, l’ACOG ha raccomandato un cutoff di 4 mm per lo spessore endometriale: Cioè, le strisce endometriali di 4 mm o più sottili non richiedono alcun prelievo endometriale; solo quelle più spesse di 4 mm richiedono una biopsia.2
Come possiamo interpretare questo studio, che raccomanda di cambiare il cutoff a 3 mm?
Meta-analisi focalizzata sui dati dei singoli pazienti
Timmermans e collaboratori hanno impiegato un approccio statistico insolito nella loro meta-analisi: Piuttosto che utilizzare interi set di dati da ogni studio incluso nella loro analisi, hanno cercato di ottenere i dati delle singole pazienti. Hanno identificato 74 studi che hanno riportato lo spessore dell’endometrio e i tassi di carcinoma endometriale nelle donne che hanno avuto un sanguinamento postmenopausale. Hanno ottenuto dati individuali da 13 di questi studi, che rappresentano 2.896 donne. Utilizzando una sofisticata analisi della curva ROC (receiver operator characteristic), hanno calcolato stime riassuntive della sensibilità e specificità della TVS nella diagnosi del cancro endometriale in questa popolazione. Hanno trovato che l’accuratezza diagnostica della TVS è inferiore a quella dimostrata nella meta-analisi più citata in letteratura.3
La TVS ha previsto accuratamente la presenza di cancro endometriale in donne che avevano sanguinamento postmenopausale con diversi tassi di sensibilità e specificità, a seconda del cutoff utilizzato:
- 5 mm-sensibilità, 90,3% (95% intervallo di confidenza, 80,0%-95,5%); specificità, 54% (95% CI, 46,7%-61.2%)
- 4 mm-sensibilità, 94,8% (95% CI, 86,1%-98,2%); specificità, 46,7% (95% CI, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-sensibilità, 97,9% (95% CI, 90,1%-99.6%); specificità, 35,4% (95% CI, 29,3%-41,9%).
Sensibilità e specificità sono integralmente correlate; aumentiamo la sensibilità a spese della specificità. Siamo disposti ad aumentare il nostro rilevamento di risultati di test realmente positivi aumentando anche il tasso di falsi positivi? Gli autori suggeriscono che nell’ambito di una potenziale diagnosi di cancro, i medici dovrebbero mirare a una sensibilità del 100% – e per questo motivo spingono per un cutoff di 3 mm. Tuttavia, se passiamo a un cutoff di 3 mm, molte più donne che non hanno un cancro endometriale saranno sottoposte a biopsia. Dobbiamo anche essere consapevoli del tasso di falsi negativi del campionamento endometriale e del fatto che non tutte le donne possono essere campionate, a causa di stenosi cervicale o difficoltà tecniche.
La preponderanza dei dati supporta l’uso continuato di 4 mm come cutoff per il campionamento endometriale: Cioè, solo le donne che hanno sanguinamento postmenopausale e una striscia endometriale più spessa di 4 mm devono essere sottoposte a biopsia endometriale.
È importante prendere in considerazione altre variabili per migliorare la nostra accuratezza diagnostica senza aumentare il tasso di prelievo endometriale non necessario. Queste variabili includono la considerazione di:
- la storia della paziente e altre caratteristiche5
- la persistenza del sanguinamento postmenopausale4
- la citologia cervicale.6
-LINDA R. DUSKA, MD
Punti di forza e di debolezza dello studio
Un punto di forza di questa analisi è che i ricercatori hanno utilizzato lo spessore esatto dell’endometrio per ogni paziente piuttosto che i dati aggregati. A causa di questo requisito, tuttavia, solo 13 dei 74 studi sullo spessore endometriale e il tasso di cancro endometriale sono stati in grado di fornire dati. Se tutte le 74 pubblicazioni avessero fornito dati, molte più pazienti sarebbero state rappresentate nella meta-analisi. Invece, sono state introdotte distorsioni perché il piccolo sottoinsieme di pazienti i cui dati individuali erano disponibili potrebbe non rappresentare l’intera popolazione. Gli intervalli di confidenza al 95% per la sensibilità e la specificità riflettono la piccola dimensione del campione.
Questo studio ha anche una serie di limitazioni minori. Per esempio, non affronta il fatto che non tutti gli studi TVS sono studi ottimali. Può essere difficile misurare la striscia endometriale quando sono presenti fibromi, quando la paziente ha una storia di chirurgia uterina, o quando è obesa. Anche la posizione uterina può influenzare l’imaging.
Inoltre, la tecnologia della TVS è migliorata significativamente negli ultimi due decenni, rendendo difficile giustificare il confronto tra studi più vecchi (del 1995) e studi più moderni (del 2008).
Timmermans e colleghi non forniscono informazioni sull’adeguatezza della TVS nella valutazione della striscia endometriale. Né forniscono dettagli sul tipo istologico di cancro nelle donne che avevano strisce endometriali sottili. Questi ultimi dati sarebbero stati interessanti perché le pazienti che hanno rari tumori endometriali di “tipo 2” hanno maggiori probabilità di presentare strisce endometriali più sottili di 4 mm.4
AGGIORNAMENTO: CANCRO ENDOMETRIALE
La linfoadenectomia e la radioterapia a fasci esterni sono utili nelle donne che hanno una neoplasia endometriale?
Di David G. Mutch, MD, e B. J. Rimel, MD