American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

To the Editor:

L’articolo del Dr. Travis e colleghi basato su un progetto della American Thoracic Society (1) evidenzia le difficoltà incontrate da un medico che tratta un paziente con la lesione istologica della polmonite interstiziale non specifica (NSIP). Su 305 casi esaminati dal workshop multidisciplinare, ognuno presumibilmente considerato un caso esemplare di NSIP idiopatica dal clinico che lo ha presentato, meno del 6% soddisfaceva una classificazione di consenso di NSIP idiopatica definita. Inoltre, dei 67 pazienti con NSIP definita o probabile, un numero significativo aveva sintomi o marcatori sierici suggestivi della malattia indifferenziata del tessuto connettivo (CTD) (2). Due dei pazienti hanno poi sviluppato una CTD manifesta. Una gran parte dei pazienti inizialmente considerati come affetti da NSIP idiopatica sono stati successivamente riclassificati come affetti da polmonite da ipersensibilità (HP), fibrosi polmonare idiopatica (IPF), o polmonite organizzante (OP).

C’è una notevole sovrapposizione tra le entità istologiche che rientrano nello spettro delle polmoniti interstiziali idiopatiche (3). In singoli pazienti con una singola malattia (per esempio, IPF), la NSIP può essere trovata coesistente con una polmonite interstiziale usuale (UIP), OP, o un danno alveolare diffuso. Inoltre, la stessa malattia (per esempio, CTD, HP) può dare origine a UIP o NSIP in pazienti diversi.

Le difficoltà inerenti al tentativo di identificare un fenotipo clinico, istologico e radiologico discreto per NSIP sorgono perché NSIP rappresenta la lesione istologica comune di una serie di malattie (3). Queste includono CTD, HP, IPF, malattia polmonare indotta da farmaci, malattia polmonare interstiziale familiare e OP fibrosante. Sembra probabile che i restanti casi di NSIP apparentemente idiopatica rappresentino semplicemente manifestazioni occulte di queste altre malattie. Questo è confermato dagli studi di microarray. Selman e colleghi hanno trovato casi di NSIP con profili di trascrizione indistinguibili da HP o IPF (4). Yang e colleghi non sono riusciti a rilevare alcuna chiara differenza nel profilo di trascrizione tra NSIP idiopatica e IPF (5). Resta da vedere se la classificazione dei pazienti in base al profilo genico predice la prognosi o la risposta al trattamento.

I tentativi di classificare e comprendere meglio la NSIP sono ostacolati dalla mancanza di un chiaro gold standard diagnostico. La diagnosi consensuale è l’attuale miglior standard diagnostico, ma comporta limitazioni definite (6). Le tecnologie emergenti, compresi i microarray di trascrizione, la metabolomica e la proteomica ad alta capacità, dovrebbero produrre biomarcatori candidati e nuove conoscenze sulla malattia. Dato questo, la ricerca di un vero gold standard diagnostico per la malattia polmonare fibrosante dovrebbe essere una priorità per la comunità di ricerca sulla fibrosi, poiché trovarne uno promette l’opportunità di classificare, diagnosticare e trattare meglio questo gruppo di malattie debilitanti.