Ascesso polmonare

Gli ascessi polmonari sono raccolte circoscritte di pus nei polmoni. Sono spesso complicati da gestire e difficili da trattare e, in alcuni casi, possono essere pericolosi per la vita.

In questa pagina:

Epidemiologia

Come risultato della diffusa disponibilità di antibiotici, l’incidenza degli ascessi polmonari è stata drasticamente ridotta. Allo stesso modo, la mortalità è stata ridotta. Gli anziani, gli immunocompromessi, i malnutriti, i debilitati e, naturalmente, coloro che non hanno accesso agli antibiotici sono particolarmente suscettibili e hanno la prognosi peggiore 6. In particolare a causa di un aumento del numero di immunocompromessi (secondario all’HIV/AIDS e all’immunosoppressione iatrogena) il tasso è nuovamente aumentato 7.

Presentazione clinica

Gli ascessi polmonari si dividono in base alla loro durata in acuti (<6 settimane) e cronici (>6 settimane) 7. La presentazione è di solito non specifica e generalmente simile a un’infezione toracica non cavernosa. I sintomi includono febbre, tosse e mancanza di respiro. Gli ascessi periferici possono anche causare dolore pleurico al petto 7.

Se cronico, i sintomi sono più indolenti e includono perdita di peso e sintomi costituzionali. In alcuni casi, l’erosione in un vaso bronchiale può provocare un’emottisi massiva improvvisa e potenzialmente pericolosa per la vita.

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Patologia

Di solito, si verifica dalla necrosi liquefattiva del tessuto.

È conveniente dividere gli ascessi polmonari in primari e secondari perché differiscono non solo per l’eziologia, ma anche per la microbiologia e la prognosi.

Un ascesso primario è un ascesso che si sviluppa come risultato di un’infezione primaria del polmone. Si formano più comunemente per aspirazione, polmonite necrotizzante o polmonite cronica, ad esempio in caso di tubercolosi polmonare 7 o immunodeficienza 10.

Nei pazienti che sviluppano ascessi in seguito ad aspirazione, le infezioni miste sono più comuni, compresi gli anaerobi.

Alcuni organismi sono particolarmente inclini a causare una polmonite necrotizzante significativa con conseguente cavitazione e formazione di ascessi. Questi includono 1:

Staphylococcus aureus
Klebsiella sp: Klebsiella pneumonia
Pseudomonas sp
Proteus sp

Nei pazienti immunocompromessi possono essere implicati anche altri organismi tra cui 7:

Candida albicans: candidosi polmonare
Legionella micdadei e Legionella pneumophila: Polmonite da legionella
Pneumocystis carinii (non comune): Polmonite da Pneumocystis jirovecii

Un ascesso secondario è un ascesso che si sviluppa come risultato di un’altra condizione. Gli esempi includono:

ostruzione bronchiale: carcinoma broncogeno, corpo estraneo inalato
diffusione ematogena: endocardite batterica, uso di droghe per via endovenosa
estensione diretta da un’infezione adiacente: mediastino, sottofrenico, parete toracica

La colonizzazione di cavità preesistenti con organismi è anche talvolta raggruppata con ascessi secondari 7.

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Caratteristiche radiografiche

Come l’aspirazione è la causa più comune di ascessi polmonari, il segmento superiore del lobo inferiore destro è il sito più comune di infezione 6.

Radiografia piana

L’aspetto classico di un ascesso polmonare è una cavità contenente un livello gas-fluido. In generale, gli ascessi sono di forma rotonda e appaiono simili sia nelle proiezioni frontali che in quelle laterali. Inoltre, tutti i margini sono ugualmente ben visibili, anche se il consolidamento adiacente può rendere difficile la valutazione di questo. Queste caratteristiche sono utili per distinguere un ascesso polmonare da un empiema (vedi empiema vs ascesso polmonare).

Ultrasuoni

L’ecografia non gioca un ruolo di routine nella valutazione degli ascessi polmonari in quanto qualsiasi polmone intermedio aerato impedirà la visualizzazione. Gli ascessi periferici che aderiscono alla pleura o con il solo polmone compresso o consolidato possono, tuttavia, essere visibili e non devono essere confusi con un empiema 4. Il polmone consolidato può simulare una raccolta di fluido con echi di basso livello.

CT

La TC è la modalità di imaging più sensibile e specifica per diagnosticare un ascesso polmonare. Il contrasto deve essere somministrato, poiché questo permette l’identificazione dei margini dell’ascesso, che possono altrimenti confondersi con il polmone consolidato circostante.

Gli ascessi variano in dimensioni e sono generalmente di forma arrotondata. Possono contenere solo liquido o avere un livello di gas-fluido. In genere c’è un consolidamento circostante, anche se con il trattamento la cavità persiste più a lungo del consolidamento.

La parete dell’ascesso è tipicamente spessa e la superficie luminale irregolare.

I vasi bronchiali e i bronchi possono essere tracciati fino alla parete dell’ascesso, dopo di che sono troncati.

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Trattamento e prognosi

Gli ascessi polmonari sono solitamente gestiti con antibiotici prolungati e fisioterapia con drenaggio posturale 2. La broncoscopia può essere utile per stabilire la pervietà bronchiale per migliorare il drenaggio 3. 4. Nei casi refrattari alla gestione conservativa o in quelli complicati da emottisi, empiema o sospetto di malignità, la resezione chirurgica è il trattamento definitivo “tradizionale” 5. Il drenaggio percutaneo sotto guida CT è stato anche raccomandato in casi selezionati (ad esempio pazienti refrattari alla terapia convenzionale) 3-9.

Il trattamento conservativo ha meno probabilità di successo nel caso di ascessi più grandi (>4 cm di diametro). Questi hanno un tasso di mortalità più elevato indipendentemente dal trattamento 3,6.

Complicazioni

Le complicazioni della chirurgia o del drenaggio percutaneo includono:

empiema
fistola broncopolmonare
emorragia (dalla parete del torace o dal polmone)
pneumotorace 11

Nonostante il trattamento, gli ascessi continuano ad avere una mortalità elevata (15-20%) 3,6. Questo è particolarmente il caso nelle infezioni nosocomiali, che rappresentano la maggior parte dei decessi, presumibilmente a causa dell’effetto combinato della malattia preesistente e la maggiore prevalenza di ceppi virulenti resistenti agli antibiotici, in particolare P. aeruginosa (tasso di mortalità del 83%), S. aureus (50%) e Klebsiella pneumoniae (44%) 6.