I due approcci più comuni dopo l’identificazione di un nodulo polmonare solitario sono l’approccio “wait-and-see” o il passaggio diretto a una biopsia. Mentre dal punto di vista medico, entrambi questi percorsi presentano rischi per il paziente che potrebbero essere risolti con una scansione PET/CT.
È un malinteso comune in medicina nucleare che un paziente deve avere una diagnosi di cancro prima che una scansione PET/CT possa essere ordinata. Mentre questo è generalmente vero, molti medici non sono consapevoli che un nodulo polmonare solitario che misura meno di 4 cm si qualifica per una scansione PET senza una precedente biopsia che confermi il cancro.
Evitare i rischi inutili
I noduli polmonari sono tipicamente scoperti tramite radiografia del torace o TC e le linee guida disponibili per la gestione dei noduli sono generalmente basate sulle dimensioni del nodulo o sui cambiamenti.
L’approccio wait-and-see è una raccomandazione standard per noduli sotto i 4 cm. Il paziente viene sottoposto a una TAC e poi a una nuova scansione secondo un programma prestabilito (ogni sei o 12 mesi). Questo approccio funziona bene se il rischio è effettivamente basso, ma per i pazienti che hanno noduli metabolicamente attivi, questo approccio può avere gravi conseguenze. Identificare e diagnosticare correttamente il cancro all’inizio può avere un impatto di vasta portata sulla loro prognosi a lungo termine. Aspettare per vedere se il nodulo peggiora costa tempo prezioso.
Tuttavia, la ragione per cui la maggior parte dei medici ha scelto l’approccio wait-and-see è che l’alternativa, una biopsia polmonare, presenta anche dei rischi. Per piccoli noduli che possono o non possono crescere, molti medici decidono che aspettare è più sicuro che sottoporre il paziente a una procedura medica invasiva potenzialmente non necessaria. Le biopsie polmonari sono uno strumento diagnostico vitale, ma portano con sé il rischio di infezione, polmoni collassati, emorragia nel polmone, ecc.
Conseguire la chiarezza con la PET/CT
Il problema centrale che i medici affrontano in queste situazioni è come affrontare l’ignoto e destreggiarsi tra i rischi associati a entrambi i percorsi. Con l’imaging PET/CT, si ha un quadro molto più chiaro di ciò che sta effettivamente accadendo all’interno dei noduli. Avere queste informazioni vitali rende la decisione molto più facile e riduce drasticamente il rischio per il paziente.
Per i noduli che non sono metabolicamente attivi durante la scansione PET/CT, non si raccomanda di seguire con una biopsia. Così i pazienti evitano i rischi di una procedura inutile. Tuttavia, se il nodulo reagisce positivamente al radiotracciante, ulteriori indagini e una biopsia sono fortemente raccomandate. Saperlo prima, piuttosto che dopo, fa risparmiare al paziente tempo prezioso.
Inoltre, nella nuova cultura “value-based” in cui operiamo, investire in una singola PET/CT potrebbe far risparmiare al sistema sanitario decine di migliaia di dollari in esami non necessari, biopsie o trattamenti avanzati del cancro. È la cosa giusta per il paziente e per il sistema. Questo è precisamente il motivo per cui Medicare la copre.
PET/CT vs. CT
Nell’approccio wait-and-see, la maggior parte dei medici raccomanda di avere una serie di scansioni CT di follow-up. Mentre la TAC è efficace, la PET/CT è più accurata della sola TAC per caratterizzare i noduli polmonari, con un minor numero di risultati equivoci e una maggiore specificità. I noduli a rischio basso e intermedio ≥ 8 mm dovrebbero essere valutati con la PET/CT, mentre i noduli ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a biopsia o escissi.
In oltre l’80% delle scansioni CT indeterminate, la PET/CT caratterizza correttamente i noduli polmonari. Statisticamente parlando, la PET/CT è di gran lunga superiore alla TC in termini di accuratezza diagnostica nella caratterizzazione dei noduli polmonari solitari. La PET/CT è sensibile al 97%, ha un valore di specificità dell’85%, un valore predittivo negativo (NPV) del 92% e un valore predittivo positivo (PPV) del 93%. Nel complesso, l’imaging PET/CT fornisce il 92% di accuratezza nella diagnosi di SPNs.
Raccomandazioni dell’industria
La Society of Nuclear Medicine raccomanda che gli esami FDG PET/CT siano ottenuti di routine nel work-up diagnostico dei noduli polmonari solitari. L’imaging migliorerà i risultati dell’assistenza sanitaria, soprattutto evitando interventi chirurgici inutili nei pazienti a basso rischio e consentendo interventi curativi nei pazienti ad alto rischio.
La PET/CT è approvata dal CMS per la caratterizzazione di noduli polmonari solitari non superiori a 4 cm per determinare la probabilità di malignità. Le richieste di rimborso devono includere la prova della rilevazione iniziale di un nodulo polmonare primario, di solito tramite tomografia computerizzata. SPN raccomandati con un follow up PET/CT utilizzando il codice ICD 10 R91.1
Anche se la Fleischner Society generalmente raccomanda un approccio di attesa per i noduli sotto gli 8 cm, il requisito sotto i 4 cm per l’approvazione della PET sta portando molti medici a rivalutare la loro strategia di cura. Le scansioni PET/CT sono un utile strumento di screening che chiarisce la posizione effettiva del paziente.