Impulso Apicale
L’impulso apicale normale è inferiore a 3 cm di diametro, localizzato all’interno della linea medioclavicolare, e di breve durata, cioè dura meno di due terzi della sistole e si palpa come un colpetto sulla punta delle dita.
La localizzazione è la caratteristica meno affidabile da misurare, poiché molti pazienti con cuore normale hanno impulsi laterali alla linea medioclavicolare. Inoltre, la posizione di decubito laterale sinistro è essenziale per l’esame, e quasi invariabilmente ruota l’apice lateralmente.
Il diametro dell’impulso palpato dovrebbe essere inferiore a 3 cm sia in posizione supina che laterale sinistra. Le dimensioni maggiori di 3 cm sono indicative di un’ipertrofia o di un allargamento del ventricolo sinistro. (Per riferimento, il diametro di un quarto è di 2,4 cm.)
L’impulso apicale generalmente raggiunge il picco entro il primo terzo della sistole ed è tornato alla linea di base quando la sistole è completa per due terzi; questo è percepito come un colpetto dal palpatore. Una spinta sostenuta che dura per tutta la sistole suggerisce un ventricolo allargato o ipertrofico.
Il grado di spinta è soggettivo, e la precisione di un esame è proporzionale all’esperienza e all’interesse dell’esaminatore. L’ampiezza aumentata si vede negli stati “eccitabili”, come causati da febbre, ansia, anemia o ipertiroidismo. L’ampiezza aumentata si trova anche in ventricoli allargati o ipertrofizzati, capaci di una contrazione vigorosa.
Anche il contorno è importante (Figura 21.2). L’apice è generalmente osservato o palpato come un singolo movimento sistolico verso l’esterno. I doppi impulsi sistolici sono spesso presenti nella cardiomiopatia ipertrofica o nel blocco di branca sinistra. Un impulso diastolico precoce può corrispondere al terzo suono cardiaco auscultato e si trova nei cuori normali in pazienti giovani o magri o nei ventricoli dilatati nell’insufficienza cardiaca cronica o negli stati di sovraccarico di volume. Un impulso extra nella tarda diastole si verifica dopo la contrazione atriale; corrisponde all’auscultazione del quarto suono cardiaco e si osserva nei ventricoli ipertrofizzati o non conformi (per esempio, pazienti con ipertensione sistemica, ipertensione aortica, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica o angina pectoris).
Figura 21.2
Impulso atipico: tempi e contorni.
I pazienti con cardiomiopatia ipertrofica hanno spesso un triplo impulso apicale, con una pulsazione in tarda diastole e due in sistole. Raramente, un impulso quadruplo è presente quando si apprezza anche un rapido riempimento ventricolare nella diastole iniziale. La retrazione sistolica dell’apice seguita dall’espansione diastolica è descritta nella pericardite costrittiva. A meno che la tempistica della sistole e della diastole non sia confermata, questo risultato sarà scambiato per normale. La retrazione sistolica può anche verificarsi nella zona apicale quando c’è un prominente sollevamento parasternale da ipertrofia ventricolare destra.
L’impulso apicale deve essere interpretato nel contesto adeguato per ogni paziente. Per esempio, un impulso apicale di 2 cm nella zona medioclavicolare in un paziente obeso con malattia polmonare ostruttiva può rappresentare una grave ipertrofia ventricolare sinistra o un ingrandimento, poiché l’apice è raramente distinguibile in questi pazienti. In alternativa, una persona magra con la schiena dritta e il pectus excavatum può avere un impulso laterale e forte con un cuore del tutto normale.