Capitolo 52: Il naso e i seni paranasali

Il naso (L., Il naso (L., nasus; Gk, rhis, rhinos) comprende il naso esterno sul viso e la cavità nasale, che si estende posteriormente da esso.

Naso esterno

Il naso esterno presenta una radice (o ponte), un dorso, e una punta libera o apice. Le due aperture inferiori sono le narici (o nari), delimitate lateralmente dall’ala e medialmente dal setto nasale. La parte superiore del naso è sostenuta dalle ossa nasali, frontali e mascellari; la parte inferiore comprende diverse cartilagini. Il margine libero continuo delle ossa nasali e dei mascellari in un cranio essiccato è chiamato apertura piriforme.

Cavità nasale

La cavità nasale si estende in direzione antero-posteriore dalle narici, o nari, alle coane. Le choanae sono le aperture posteriori del naso. Ogni choana è delimitata medialmente dal vomere, inferiormente dalla placca orizzontale dell’osso palatino, lateralmente dalla placca medialpterygoid, e superiormente dal corpo dell’osso sfenoide (vedi figure 42-12 e 42-13). Posteriormente, la cavità nasale comunica con il rinofaringe, che per molti aspetti può essere considerato come la porzione posteriore della cavità. La cavità nasale è collegata alle fosse craniche anteriori e medie, all’orbita e ai seni paranasali ed è separata dalla cavità orale dal palato duro. Oltre alle narici e alle coane, la cavità nasale presenta aperture per i seni paranasali e il nasolacrimale. Altre aperture, coperte da mucosa in vivo, si trovano in un cranio secco, per esempio il forame sfenopalatino. La cavità nasale è divisa in metà destra e sinistra (ciascuna delle quali può essere definita una cavità nasale) dal setto nasale. Ogni metà ha un tetto, pavimento e pareti mediali e laterali.

Il tetto.

Il tetto della cavità nasale è formato da cartilagini nasali e severalbones, principalmenteil nasale e le ossa frontali, la piastra cribrosa dell’etmoide (fig. 52-1), andthe corpo dello sfenoide. Il pavimento, più largo del tetto, è formato dal processo palatino della mascella e dalla placca orizzontale dell’osso palatino, cioè dal palato. La parete mediale, o setto nasale, è formata (da anteiror a posterior) da (1) la cartilagine settale (distrutta in un cranio essiccato), (2) la piastra perpendicolare dell’osso etmoide, e (3) il vomere (fig. 52-2B). Di solito è deviato da un lato. La parte più bassa del setto (la columella) è membranosa e mobile.

La parete laterale.

La parete laterale è irregolare e complicata ed è formata da diverse ossa: nasale, mascellare, lacrimale ed etmoide, conca nasale inferiore, piastra perpendicolare del palatino, e piastra pterigoidea mediale dello sfenoide (fig. 52-2A). La parete laterale presenta tre o quattro proiezioni mediali chiamate conchiglie nasali, che sovrastano i passaggi (meati). La conca inferiore è un osso separato; gli altri sono porzioni dell’osso etmoide. Le conche erano precedentemente conosciute come turbinati. Va notato che il plurale di meatus è meatus in latino e meatuses in inglese (cf fetus).

Il recesso sfeno-etmoidale.

Il recesso sfeno-etmoidale, sopra e dietro la conca superiore, riceve l’apertura del seno sfenoidale. Il meato superiore, sotto la copertura della conca superiore, riceve le aperture delle cellule etmoidali posteriori e (in un cranio secco) il forame sfenopalatino. Il meato medio, sotto la copertura della conca media, riceve le aperture dei seni mascellari e frontali. Le cellule etmoidali più anteriori si aprono su un rialzo (bolla etmoidale, fig. 52-3B). Una fessura ricurva (hiatus semilunaris) inferiore alla bulla riceve l’apertura del seno mascellare. Il seno frontale e alcune cellule etmoidali anteriori si aprono o in un’estensione (infundibolo etmoidale) dello ioato o direttamente nella parte anteriore (recesso frontale) del meato medio. Il meato inferiore, che si trova tra la conca inferiore e il palato, riceve la terminazione del condotto nasolacrimale.

La cavità nasale può essere esaminata in vivo sia attraverso una narice che attraverso la faringe. Uno speculum nasale in una narice è usato in rinoscopia anteriore. Uno specchio postnasale inserito nella faringe attraverso la bocca permette di ispezionare le coane in rinoscopia posteriore (figg. 52-4e 53-11B).

Sottodivisioni.

È conveniente dividere la cavità nasale in un vestibolo, una regione respiratoria e una regione olfattiva. Il vestibolo è una leggera dilatazione all’interno della narice (vedi fig. 52-3A), limitata da una cresta (limen nasi) sopra la quale la pelle diventa continua con la mucosa. La regione respiratoria è coperta da mucopericondrio e mucoperiostio. I due terzi posteriori mostrano un movimento ciliare attivo per un rapido drenaggio all’indietro e verso il basso nel rinofaringe. La mucosa nasale è altamente vascolare, e riscalda e inumidisce l’aria in entrata. La mucosa contiene grandi spazi venosi (“corpi gonfiati”), che possono essere congestionati durante le reazioni allergiche o le infezioni. Il meato medio è continuo sul lato anteriore con una depressione (atrio; vedi fig. 52-3A) che è limitata in alto da una cresta (agger nasi). La regione olfattiva è delimitata dalla conca superiore e dal terzo superiore del nasalseptum.La mucosa olfattiva contiene neuroni bipolari (cellule olfattive), i cui dendriti raggiungono la superficie. Gli assoni sono raccolti in circa 20 fasci conosciuti collettivamente come il nervo olfattivo (primo cranio). Questi passano attraverso la placca cribrosa dell’osso etmoide e si sintaglia nel bulbo olfattivo. Il nervo olfattivo viene testato chiudendo una narice e presentando una sostanza di prova all’altra.

Innervazione.

I nervi della sensazione ordinaria derivano dalle prime due divisioni del nervo trigemino (fig. 52-5A, B e C). Questi sono responsabili delle sensazioni di tatto, pressione e temperatura nel naso.

I nervi per la parte posteriore e più grande della cavità nasale provengono da rami del ganglio pterigopalatino che sono derivati dal nervo mascellare. Il principale simpatico (vasocostrittore) e parasimpatico (vasodilatatore e secretorio) innervazione della cavità nasale seguire rami nervosi derivanti nella regione del ganglio pterigopalatino, ma somesympathetic fibre sono portate lungo le pareti delle arterie.Fibre nervose pregangliari parasimpatiche al naso lasciare il cervello con il nervo thefacial e passare attraverso il nervo maggiore petrosal e il nervo del canale pterigoideo per raggiungere il ganglio pterigopalatino, wherethey sinapsi. Fibre nervose simpatiche pregangliari lasciare il midollo spinale upperthoracic e attraversare communicans rami bianchi in quella regione, salire la catena simpatica cervicale e sinapsi nel ganglio simpatico cervicale superiore. Le fibre nervose postgangliari seguono la carotide interna e poi il nervo del canale pterigoideo per raggiungere la fossa pterigopalatina. Queste fibre nervose passano attraverso il ganglio per unirsi a rami del nervo maxillare e dell’arteria per raggiungere la mucosa nasale.

Apporto di sangue e drenaggio linfatico.

Le arterie più importanti per la cavità nasale sono l’arteria sifenopalatina (dal mascellare) e l’arteria etmoidale anteriore (dall’oftalmico). Il sanguinamento dal naso (epistassi) si verifica di solito dalla giunzione tra i rami settali delle arterie superiorlabiale e sfenopalatina. I vasi linfatici drenano nei nodi cervicali profondi. Le comunicazioni probabilmente avvengono tra i vasi nasali e lo spazio subaracnoideo, probabilmente attraverso la guaina del nervo olfattivo.

Seni paranasali (fig. 52-6)

I seni paranasali sono cavità all’interno della mascella e delle ossa frontale, sfenoide ed etmoide. I seni paranasali si sviluppano come escrescenze dalla cavità nasale; quindi drenano tutti direttamente o indirettamente nel naso. L’infezione nasale (rinite), per esempio durante un “raffreddore alla testa”, può diffondersi ai seni (sinusite). Il rivestimento dei seni (muco-endostio) è continuo con la mucosa nasale. I seni si sviluppano per lo più dopo la nascita, e il loro grado di sviluppo varia notevolmente. La loro funzione è oscura, ma forniscono risonanza alla voce, forma al viso e un certo grado di calore e umidificazione dell’aria ispirata. I seni paranasali sono forniti da rami dei nervi oftalmici e mascellari. I seni possono essere esaminati radiograficamente, e una luce posizionata di nuovo sul tetto della bocca permette al seno mascellare di essere transilluminato.

Seno mascellare (vedi fig. 42-6).

Il seno mascellare, il più grande dei seni, si trova nel corpo della mascella. Ha la forma di una piramide; la sua base è solitamente mediana, con il suo apice nel processo zigomatico della mascella. Il suo tetto è il pavimento dell’orbita, e il suo pavimento è il processo alveolare della mascella. Il seno mascellare drena nel meato medio per mezzo dello iato semilunare. Il pavimento del seno mascellare è leggermente al di sotto del livello della cavità nasale, ed è legato ai denti superiori (variando dai denti 3 a 8 ai denti 6 a 8). La sinusite mascellare è frequentemente accompagnata da mal di denti. L’infezione può diffondersi tra i vari seni, la cavità nasale e i denti. L’apertura del seno mascellare può essere incannulata in vivo attraverso thenostril.

Seno etmoidale.

Il seno etmoidale comprende numerose piccole cavità (ethmoidalcells) nel labirinto etmoidale. Le pareti di queste cavità sono completate dalle ossa circostanti. I gruppi anteriore e posteriore drenano rispettivamente nel meato medio e superiore (vedi fig. 52-3).

Seno frontale (vedi figg. 42-4, 42-5, e 53-4).

Il seno frontale può essere considerato come una cellula etmoidale anteriore che ha invaso l’osso frontale postnatale. I seni frontali destro e sinistro, spesso di dimensioni diverse, sono separati da un setto osseo che di solito è deviato su un lato. Il seno frontale drena nel meato medio in modo variabile direttamente o attraverso il dotto afrontonasale, che si apre nel recesso frontale o nell’infundibolo etmoidale. Il seno frontale comunemente si estende posteriormente nel tetto dell’orbita (vedi fig. 45-10).

Seno sfenoidale (vedi figg. 42-18, 52-2, e 53-4).

Il seno sfenoidale è nel corpo dell’osso sfenoidale, e varia notevolmente in dimensioni. Il suo aspetto superiore è legato all’ipofisi e ai nervi ottici e al chiasma e lateralmente al seno cavernoso e all’arteria carotide interna (fig. 43-22). Il seno sfenoidale drena nel recesso sfeno-etmoidale superiore alla conca superiore. Il seno è diviso in parte destra e sinistra dal setto osseo.

Ulteriori letture

Proetz, A. W., Essays on the Applied Physiology of the Nose, 2nd ed.,Annals Publishing Co., St. Louis, 1953. Un interessante resoconto funzionale.

Ritter, F. N., The Paranasal Sinuses, Mosby, St. Louis, 1973. Include un atlante fotografico di sezioni coronali e radiogrammi.

Schaeffer, J. P., The Nose, Paranasal Sinuses, NasolacrimalPassageways, and Olfactory Organ in Man, Blakiston, Philadelphia, 1920. Un testo classico sull’anatomia e lo sviluppo di queste strutture.

Terracol, J., and Ardouin, P., Anatomie des fosses nasales et descavites annexes, Maloine, Paris, 1965. Un resoconto dettagliato.

Domande

52-1 Come sono chiamate le aperture anteriori e posteriori del naso?

52-2 Cosa sono le conche nasali?

52-3 Elencare le principali aperture nei meati nasali.

52-4 Dove si trova la regione olfattiva della cavità nasale?

52-5 Quali nervi sono responsabili della sensazione generale nella cavità nasale?

52-6 Quali sono le arterie più importanti per la cavità nasale?

52-7 Come si sviluppano i seni paranasali?

52-8 Elencare i principali seni paranasali.

52-9 Cos’è il labirinto etmoidale?

52-10 Cosa si può vedere nella rinoscopia posteriore?

Legenda delle figure

Figura 52-1Schema dell’osso etmoide visto da dietro. I due labirinti etmoidali sono uniti dalla placca cribrosa. La placca perpendicolare, che forma la parte superiore del setto nasale, è posta ad angolo retto rispetto alla placca cribrosa posta orizzontalmente. La superficie laterale di ogni labirinto forma una parte della parete mediale dell’orbita e viene chiamata piastra orbitale dell’osso etmoide. F indica la porzione del labirinto completata dall’osso frontale; S, la porzione completata dall’osso sfenoide. Il labirinto etmoidale contiene cellule aeree etmoidali conosciute collettivamente come seno etmoidale. (Dopo Grant.)

Figura 52-2A, aspetto mediale della struttura ossea della parete laterale della cavità nasale destra. Il confine laterale dell’apertura piriforme è formato dall’osso nasale e dalla mascella; quello della choana è formato dalla placca pterigoidea mediale dell’osso sfenoide. Si noti la linea della giunzione feno-occipitale. B, aspetto laterale della parete mediale (nasalseptum) della cavità nasale destra. Il limite inferiore del contributo etmoidale al setto varia ampiamente. L’attacco del setto-cartilagine al vomere e alla mascella permette un movimento considerevole senza dislocazione.

Figura 52-3 Aspetto mediale della parete laterale della cavità nasale destra. A mostra le quattro conchiglie. Si noti che ogni meato prende il nome dalla conca che ne forma il tetto. In B, le conche sono state in gran parte rimosse. Il seno frontale può aprirsi in (1) il recesso frontale (come mostrato qui) o (2) l’infundibolo etmoidale.

Figura 52-4Rinoscopia posteriore. A mostra il posizionamento dello specchio, e B le strutture viste. Cfr. fig. 53-11B.

Figura 52-5Innervazione e apporto di sangue della cavità nasale destra. A mostra i principali territori nervosi sulla parete laterale: quelli sulla parete mediale sono simili. A parte la regione olfattiva, l’innervazione principale ofthe cavità nasali è dai nervi oftalmici e mascellari, thelatter attraverso il ganglio pterigopalatino. B e C mostrano i nervi nelle pareti laterali e mediale, rispettivamente. D mostra i territori principali arteriosi sulla parete mediale: quelli sulla parete laterale aresimile. Sul setto nasale, un ramo settale dell’arteria labiale superiore (dal facciale) e rami settali dell’arteria sfenopalatina si anastomizzano vicino al punto X, che è il sito principale da cui si verifica il sanguinamento dal naso.

Figura 52-6Schema coronale della cavità nasale per mostrare le conchiglie, i meati e alcuni seni paranasali. La dimensione delle cavità nasali è basata su un istruttivo laminogramma di Proetz.