Abstract
Cardite è una presentazione non comune della fase iniziale diffusa della malattia di Lyme. Vi presentiamo il caso di una giovane donna che ha presentato con eritema migrante ed è stato trovato per avere il blocco cardiaco di primo grado che ha progredito al blocco cardiaco completo in poche ore. Dopo aver ricevuto ceftriaxone, c’era la risoluzione completa del blocco cardiaco in modo sequenziale. Il nostro caso illustra l’importanza del riconoscimento precoce e l’anticipazione delle anomalie progressive di conduzione cardiaca in pazienti che presentano con la malattia di Lyme.
1. Introduzione
La malattia di Lyme è la più comune malattia trasmessa da zecche negli Stati Uniti e in Europa. La malattia di Lyme è trasmessa dalla zecca Ixodes (scapularis e pacificus in Nord America, persulcatus in Asia, e ricinus in Europa). La malattia è più comunemente causata da Borrelia burgdorferi in Nord America e da Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi, e Borrelia garinii in Europa e Asia. La malattia di Lyme può evolvere in una malattia multisistemica e la sua presentazione clinica può variare ampiamente. Lo spettro clinico della malattia di Lyme è classificato in (1) fase precoce localizzata (giorni a settimane dopo il morso della zecca, presentando con eritema migrans e una sindrome virale aspecifica), (2) fase precoce diffusa (settimane a mesi dopo il morso della zecca, presentando con manifestazioni cardiache e / o neurologiche), e (3) fase tardiva (mesi ad anni dopo l’eritema migrans, accompagnato da artrite e / o sintomi neurologici come mal di testa e meningite linfocitica).
2. Caso
Presentiamo il caso di una donna di trentatré anni senza una storia medica significativa, che si è presentata al dipartimento di emergenza durante l’estate riferendo una storia di tre giorni di disagio intermittente, sordo, di intensità moderata al petto. L’esame dei sistemi era notevole per mancanza di respiro e stordimento. Tre settimane prima, si era presentata allo stesso Dipartimento di Emergenza lamentando fotofobia, mal di testa e febbre (101.4°F). Una puntura lombare a quel tempo era irrilevante. L’anamnesi di viaggio era notevole per un’escursione nelle montagne del New Hampshire un mese prima della presentazione.
La valutazione fisica iniziale ha rivelato una pressione sanguigna di 112/68 mmHg, una frequenza cardiaca di 86 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 15 respiri al minuto e una temperatura di 99.0°F. L’esame cardiopolmonare era irrilevante. L’esame della pelle ha rivelato un’eruzione maculare eritematosa di 5 cm con schiarimento centrale sulla faccia posteriore del collo (Figura 1). La radiografia del torace e gli esami di laboratorio, compresi gli enzimi cardiaci (Troponina I: 0,01 (riferimento < 0,04)), non sono stati rivelatori. Un elettrocardiogramma iniziale ha mostrato un blocco AV di primo grado con intervallo PR di 320 millisecondi (Figura 2). Una diagnosi presuntiva di fase iniziale diffusa della malattia di Lyme è stata fatta, e il paziente è stato ammesso al piano telemetria cardiaca. Diverse ore dopo l’ammissione, il monitoraggio telemetria rivelato di secondo grado (Mobitz Tipo 1) blocco AV come mostrato nella Figura 3. Poco dopo, è stato notato un blocco cardiaco completo (Figura 4), senza ulteriori cambiamenti clinici o emodinamici. Contemporaneamente è stato notato che, a causa di un errore di registrazione, il paziente non aveva ricevuto la prima dose di ceftriaxone, che è stata prontamente somministrata.
Dopo aver ricevuto tre dosi di ceftriaxone, l’ECG ripetuto ha mostrato una regressione del blocco cardiaco completo di nuovo al blocco AV di Mobitz di tipo 1 e poi al blocco AV di primo grado. Il suo ecocardiogramma non ha rivelato anomalie strutturali. E ‘stata diagnosticata la malattia di Lyme sulla base della presenza di eritema migrante e anticorpi Borrelia dimostrato da enzima-collegato immunosorbente e occidentale immunoblot risultati (bande IgG: 28, 30, 39, 41, 45, e 58 e IgM: 39 e 41). Test di sierologia per Babesiosi e Ehrlichiosis, infezioni concomitanti occasionalmente segnalati con la malattia di Lyme acuta, era negativo. Il paziente è stato dimesso a casa quattro giorni dopo l’ammissione per completare un corso di 21 giorni di una volta al giorno terapia endovenosa ceftriaxone. Un mese dopo, quando il paziente è stato visto in un ambulatorio di cardiologia per il follow-up, era asintomatica e il suo elettrocardiogramma ha mostrato un normale ritmo sinusale.
3. Discussione
Cardite Lyme è una presentazione non comune di inizio diffusa la malattia di Lyme e si verifica durante la fase iniziale diffusa di questa condizione. Steere et al. sono stati i primi a pubblicare una serie di casi su questa entità clinica in 1980 . Anche se Lyme cardite può manifestarsi come miocardite, pericardite, e / o disfunzione ventricolare sinistra, la sua presentazione più comune è un disturbo della conduzione elettrica. I sintomi più comuni di Lyme cardite includono dolore al petto, palpitazione, vertigini, e mancanza di respiro. Raramente, sincope e morte cardiaca improvvisa sono stati segnalati. Nella serie di casi di Steere et al., intervallo PR >300 millisecondi è stato associato con la progressione del blocco AV. Nella cardite di Lyme, l’anomalia di conduzione è comunemente supra-Hisian, tipicamente nel nodo AV. Ci sono state rare segnalazioni di un coinvolgimento infra-Hisian indicato da allargamento QRS. Alcune altre rare anomalie di conduzione riportate includono il prolungamento del QT, il blocco di branca alternato e le tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari.
Di gran lunga il disturbo di conduzione più comune coinvolge il nodo atrioventricolare (AV), causando vari blocchi AV dal primo grado al blocco cardiaco completo. In una revisione di oltre 100 casi, van der Linde ha riferito che circa il 12% dei casi ha presentato un blocco AV di primo grado, il 16% un blocco AV di secondo grado e il 49% un blocco cardiaco di terzo grado. Il resto della coorte (23%) non aveva alcuna anomalia di conduzione. Il peggioramento del grado di blocco AV può avvenire in pochi minuti, come dimostrato nel nostro caso. Nella revisione di van der Linde, il 35% della coorte aveva richiesto un pacing temporaneo, e solo il 5,7% ha richiesto un pacemaker permanente di cui solo un paziente è rimasto dipendente dal pacer. Lyme cardite è un disturbo reversibile e nella stragrande maggioranza dei casi un pacemaker permanente non è necessario. In una revisione sistematica di Lyme cardite associato blocco cardiaco di terzo grado pacemaker permanente è stato richiesto in soli due (4.4%) su 45 casi.
Si ritiene che, nella fase iniziale diffusa della malattia di Lyme, la spirochete si diffonde ematogena ai sistemi di organi mirati. Spirochete sono stati isolati nel tessuto cardiaco da pazienti con miocardite e pancardite all’autopsia. Si sospetta che la risposta infiammatoria immunologica alla spirochete nello strato cardiaco e nel sistema elettrico spieghi i disturbi della conduzione AV. Modelli animali hanno fatto molta strada per chiarire la fisiopatologia della cardite di Lyme. Monociti e macrofagi sono le principali cellule infiammatorie in Lyme cardite. Essi aumentano l’espressione della proteina chemoattrattiva 1 RNA che sembra aumentare la gravità della cardite di Lyme. Nei topi, l’infezione è dimostrato di upregolare le citochine proinfiammatorie come l’interleuchina 1β e TNF-α. Essi sono rilevati già 3 giorni dopo l’infezione, con TNF-γ persistente per almeno 42 giorni. Sperimentalmente è stato anche dimostrato che, attraverso il mimetismo immunologico, gli anticorpi IgM contro le spirochete possono reagire in modo incrociato con i tessuti del cuore causando una risposta infiammatoria. Un rapporto precedente ha dimostrato un miglioramento gadolinio tardivo coerente con miocardite focale nella regione atrioventricolare di un paziente con Lyme carditis.
Il nostro caso evidenzia come rapidamente il disturbo di conduzione in Lyme cardite può fluttuare, quindi è molto importante che i pazienti che portano questa diagnosi sono ammessi all’unità di telemetria. Lyme cardite può essere auto-limitato, tuttavia, gli antibiotici sono necessari per abbreviare il corso della malattia e ridurre al minimo le complicazioni cardiovascolari. La cardite di Lyme lieve (blocco AV di primo grado, intervallo PR < 300 ms) può essere trattata con doxiciclina o amoxicillina, mentre le anomalie di conduzione avanzate (blocco AV di alto grado, PR > 300 mSec) come diagnosticato nel nostro paziente richiedono un trattamento con ceftriaxone o penicillina G. La scelta di ceftriaxone nel nostro paziente era dovuto alla sua presentazione con sintomi attivi insieme con il blocco cardiaco avanzato.
4. Conclusione
Il nostro caso mette in evidenza l’importanza di considerare la malattia di Lyme come una eziologia di disturbi acuti di conduzione del nodo AV in pazienti che presentano sintomi cardiaci. Questo caso evidenzia l’importanza di prendere una buona storia di viaggio e sottolinea l’importanza di una terapia appropriata e tempestiva per evitare interventi inutili come l’inserimento di pacemaker permanente.
Consenso
Il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo articolo è stato ottenuto ed è disponibile su richiesta. Tutti gli identificativi dei pazienti sono stati rimossi per garantire la privacy del paziente.
Interessi concorrenti
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