La cefalea nummulare, più frequentemente localizzata nella regione parietale, sembra essere associata a un aumento locale della sensibilità al dolore alla stimolazione meccanica e a cambiamenti trofici all’interno dell’area dolorosa. La dura madre, che riveste l’interno del cranio, ha lo scopo di un periostio interno alle ossa craniche, quindi in termini di strutture dolorose entrambi gli strati della diploe possono comportarsi in modo simile.
La convessità della dura madre sopra il tentorio riceve alimentazione nervosa da rami periferici della terza, seconda e, in misura minore, prima divisione del quinto nervo. Queste caratteristiche anatomiche possono spiegare che i meccanismi di pressione-trazione delle strutture intracraniche sensibili al dolore produrrebbero un dolore circoscritto riferito al cuoio capelluto parietale.
Oltre 60 anni fa, è stato descritto un dolore da “pressione simile a una placca”, simile per caratteristiche al NH. Appariva sulla regione parietale destra dopo un intervento chirurgico per rimuovere le aderenze tra la dura madre e l’aracnoide, secondario a un trauma cranico, e si pensava che fosse di origine meningea localizzata. Riportiamo due pazienti con NH intorno alla regione parietale ma, contrariamente ai suoi normali risultati di neuroimaging, entrambi avevano grandi AC sulla convessità, vicino alle strutture sensibili al dolore.
Alcuni pazienti con AC hanno mal di testa dovuti all’espansione della cisti. Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare la crescita dell’AC nel tempo, compresi i gradienti osmotici in seguito a un’emorragia. Presumibilmente, questo era il caso nel nostro primo paziente, una donna ipertesa in cui il CA è diventato sintomatico dopo il recupero da SH. Non è chiaro se un meccanismo di valvola a sfera e la secrezione di fluido da cellule ependimali si è verificato nel secondo paziente. La trazione dei rami durali, derivanti dalla seconda e terza divisione del nervo trigemino che accompagnano l’arteria meningea media, può spiegare il dolore circoscritto a piccole aree nelle regioni parietale e temporale come descritto da questi pazienti. Anche se il trattamento farmacologico non ha avuto pieno successo, i pazienti hanno rifiutato le procedure chirurgiche e, pertanto, non è stato possibile stabilire una relazione causa-effetto.
Il dolore focale alla testa è un passo cruciale nella diagnosi precoce di alcune lesioni massicce intracraniche. La NH è stata provvisoriamente considerata una cefalea epicraniale, essendo l’origine del dolore negli strati interni ed esterni del cranio e del cuoio capelluto, compresi i nervi e le arterie epicraniche, ma nessuna lesione è stata ancora trovata per sostenere questa ipotesi. Rafforziamo il concetto che il dolore circoscritto nella testa può derivare da strutture intracraniche sensibili al dolore, specialmente le arterie meningee e il seno durale.
Riconosciamo che la risoluzione del dolore dopo il drenaggio della cisti avrebbe potuto aggiungere consistenza alle nostre osservazioni, ma i nostri pazienti consideravano il loro dolore non abbastanza grave da giustificare un intervento chirurgico. Tuttavia, riteniamo che sia la cefalea nummulare che le grandi cisti aracnoidee fossero probabilmente correlate, piuttosto che essere un’associazione casuale: in primo luogo, mentre la maggior parte delle piccole cisti aracnoidee rimangono invariate, un gruppo di grandi cisti sembra espandersi con il tempo. In secondo luogo, nella convessità cerebrale il dolore può derivare dalla trazione di piccole divisioni dell’arteria meningea mediale, piuttosto che dalla dura madre stessa. Inoltre, il dolore in seguito a stimoli di queste strutture è sentito in aree abbastanza discrete, da qualche parte nella regione dello stimolo.
Le nostre osservazioni ci portano a concludere che alcuni NH potrebbero essere secondari a lesioni intracraniche di massa, in particolare quelle nella zona meningea, e quindi sottolineiamo la necessità di escludere la sua esistenza quando appare questo tipo di mal di testa.