Che cos’è il Pay for Performance nella sanità?

Questo articolo è apparso su NEJM Catalyst prima del lancio della rivista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Learn more.

Pay for Performance nell’assistenza sanitaria (P4P), noto anche come pagamento basato sul valore, comprende modelli di pagamento che collegano incentivi/disincentivi finanziari alla performance del fornitore. P4P fa parte della strategia nazionale generale per la transizione dell’assistenza sanitaria alla medicina basata sul valore. Mentre utilizza ancora il sistema fee-for-service, spinge i fornitori verso una cura basata sul valore perché lega il rimborso ai risultati guidati da metriche, alle migliori pratiche comprovate e alla soddisfazione del paziente, allineando così il pagamento al valore e alla qualità.

Come il Pay for Performance influenza il rimborso dell’ospedale?

Anche se il tradizionale rimborso FFS è ancora una grande percentuale del reddito per gli ospedali, lo spostamento verso il pagamento dei programmi sanitari basati sul valore sta accelerando rapidamente. Nei programmi P4P, gli ospedali sono tenuti a prestare attenzione a una vasta gamma di fattori che non sono incentivati ad affrontare nei tradizionali sistemi FFS. Con il primo, i pagatori abbassano i pagamenti FFS globali e usano i fondi per premiare gli ospedali basati su quanto bene eseguono attraverso misure di processo, qualità ed efficienza. Nel secondo, gli ospedali sono penalizzati finanziariamente per prestazioni inferiori alla media, e le sanzioni sono tradotte in risparmi diretti sui costi per i pagatori o sono usate per generare un pool di incentivi.

Pay for Performance nei programmi di assistenza sanitaria

Mentre i pagatori privati stanno anche sperimentando e implementando programmi pay for performance, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), stimolati dall’ACA, stanno aprendo la strada alla cura basata sul valore con una varietà di modelli di pagamento, compresi diversi sistemi Pay for Performance. Come il più grande finanziatore dell’assistenza sanitaria a quasi il 40% della spesa complessiva, il CMS ha sviluppato vari modelli di Pay for Performance tra cui tre programmi che hanno un impatto sul rimborso degli ospedali attraverso Medicare: L’Hospital Value-Based Purchasing Program (VBP), l’Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), e l’Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program.

Figura 1.

Programma di acquisto basato sul valore ospedaliero

Creato dall’ACA nel 2010, il programma di acquisto basato sul valore ospedaliero del CMS è stato progettato per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e l’esperienza del paziente facendo leva su carote e bastoni finanziari per incoraggiare gli ospedali a seguire le migliori pratiche cliniche stabilite e migliorare i punteggi di soddisfazione del paziente tramite HCAHPS (la valutazione dei consumatori ospedalieri dei fornitori e dei sistemi sanitari). Un “pool di valore” di fondi è generato riducendo tutti i pagamenti Medicare agli ospedali per acuti del 2%. Questi fondi sono poi ridistribuiti agli ospedali in base alle loro prestazioni sulle misure che sono divise in quattro domini di qualità: (1) sicurezza, (2) cura clinica, (3) efficienza e riduzione dei costi, e (4) esperienza incentrata sul paziente e sull’assistenza. Gli ospedali sono segnati sulle varie misure basate su “miglioramento” e “raggiungimento” dove il miglioramento li confronta con i loro propri punteggi durante un periodo di riferimento e il raggiungimento li confronta con i punteggi di altri ospedali. Il CMS usa il più alto dei due punteggi per determinare i premi finanziari.

Programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere (HRRP)

Poiché i tassi delle riammissioni per gli eventi specifici di cura variano significativamente dall’ospedale, Medicare ha cominciato a penalizzare gli ospedali con i più alti tassi delle riammissioni rispetto a tutti gli altri ospedali di acuto-cura sotto il programma di riduzione delle riammissioni dell’ospedale (HRRP). Il programma è stato istituito dall’ACA e si applica a specifici episodi di cura come infarto, insufficienza cardiaca, polmonite, BPCO, sostituzione dell’anca o del ginocchio o intervento di bypass coronarico. Attualmente, gli ospedali con scarse prestazioni rispetto ad altri ospedali devono accettare una riduzione fino al 3% dei loro pagamenti Medicare. In origine, gli aggiustamenti del rischio erano fatti solo in base a dati demografici come l’età. Ma indipendentemente da questi aggiustamenti, gli ospedali con percentuali più alte di pazienti a basso reddito sono stati penalizzati maggiormente. Per questo motivo, il Congresso ha recentemente approvato una legislazione che dividerà gli ospedali in gruppi di pari in base allo status socioeconomico delle loro popolazioni di pazienti a partire dal 2019.

Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP)

Anche istituito dall’ACA e implementato nel 2015, l’Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP) riduce i pagamenti dell’1% agli ospedali nel quartile inferiore delle prestazioni in base alle misure aggiustate per il rischio di condizioni acquisite in ospedale, come le infezioni del sito chirurgico, le fratture dell’anca dovute a cadute o le piaghe da decubito. Questa riduzione dei pagamenti agli ospedali fa risparmiare a Medicare circa 350 milioni di dollari all’anno. Si basa su sei misure di sicurezza del paziente e sulle infezioni acquisite in ambito sanitario. La sicurezza del paziente è misurata dalla misura composita AHRQ PS 90 e le condizioni acquisite in ospedale sono misurate dalle misure CDC delle infezioni ematiche associate alla linea centrale (CLABSI), delle infezioni del tratto urinario associate al catetere (CAUTI), delle infezioni del sito chirurgico (SSI), dello Staphylococcus Aureus meticillino-resistente (MRSA) e del Clostridium Difficile (C. diff). diff).

Altro CMS paga per i programmi di prestazione

CMS ha generato altri programmi di pagamento basati sul valore compreso il programma di iniziativa di qualità della malattia renale in fase terminale (ESRD), il programma basato sul valore di Skilled Nursing Facility (SNFVBP), il programma basato sul valore di salute domestica (HHVBP) ed il modificatore di valore (VM) o programma modificato basato sul valore. Il programma VM si rivolge ai fornitori della parte B di Medicare che ricevono valutazioni “alte, medie o basse” basate su misurazioni di qualità e costi rispetto ai loro pari. Gli aggiustamenti dei pagamenti di +/- 2-4% (a seconda delle dimensioni del gruppo) sono applicati su una richiesta per richiesta e sono legati al TIN o al numero di identificazione fiscale dei fornitori. Le sanzioni sui fornitori a basso rendimento essenzialmente sovvenzionano le ricompense per i fornitori ad alto rendimento.

I pagatori commerciali creano programmi Pay for Performance

Anche se molti programmi provengono dal CMS, gli assicuratori commerciali sono altrettanto impegnati nei modelli di pagamento basati sulle prestazioni. Nel 2017, Forbes ha riportato che quasi il 50% dei rimborsi degli assicuratori erano sotto forma di modelli di cura basati sul valore e i pagamenti di Anthem erano vicini al 60%. “La spesa aggregata per quanto riguarda i contratti basati sul valore ammonta a circa il 58% della nostra spesa medica totale attraverso tutte le linee di business.”

Cigna ha annunciato di essere stato il primo payer a prendere un approccio basato sul valore per il controllo dei costi in ambito farmaceutico raggiungendo accordi Pay-for-Performance per gli inibitori PCSK9. “Se i clienti di Cigna non sono in grado di ridurre i loro livelli di colesterolo LDL almeno quanto quello che è stato sperimentato negli studi clinici, le 2 aziende farmaceutiche sconteranno ulteriormente il costo dei farmaci.”

Un altro esempio di un programma P4P creato commercialmente è la Value-Based Compensation Initiative (VBCI) di Arkansas BCBS. Questo programma sconta i pagamenti sui reclami fee-for-service per eliminare la redditività dai servizi basati su unità e ridistribuire i risparmi per finanziare un “pool di valore” per premiare “i risultati di alto valore”

Pay for Performance Pro e Contro

I sostenitori del Pay for Performance condividono diversi benefici. P4P nell’assistenza sanitaria sottolinea la qualità rispetto alla quantità delle cure e permette ai pagatori di reindirizzare i fondi per incoraggiare le migliori pratiche cliniche e promuovere risultati positivi sulla salute. Si concentra sulla trasparenza utilizzando metriche che sono pubblicamente riportate, fornendo così un ulteriore incentivo per le organizzazioni a proteggere e rafforzare la loro reputazione e incoraggia la responsabilità e la concorrenza attraverso una scelta informata dal consumatore. Utilizza i sistemi di pagamento FFS esistenti, permettendo così una transizione incrementale all’assistenza basata sul valore, dando ai fornitori il tempo di sviluppare sistemi, politiche e mentalità più ampie basate sul valore. Inoltre, Pay for Performance nell’assistenza sanitaria sta riducendo i costi, come illustrato dai già citati risparmi di Medicare da HACRP. Si sta anche dimostrando efficace in alcune aree per diminuire gli esiti negativi. Per esempio, i tassi di riammissione in ospedale a 30 giorni sono in calo dal 2012, il che significa che i cambiamenti a livello di sistema da HRRP e HACRP stanno avendo un impatto.

Ci sono numerose critiche e sfide quando si tratta di modelli Pay for Performance in sanità. Studi e casi reali hanno indicato che essi danneggiano e riducono l’accesso per le popolazioni socioeconomicamente svantaggiate perché, nonostante gli aggiustamenti del rischio, i fornitori che trattano una quota maggiore di pazienti a basso reddito non ottengono risultati altrettanto buoni sulle misure P4P e quindi sono incentivati a evitare di trattarli. I pazienti più poveri lottano per pagare i farmaci, le cure di follow-up e il trasporto e spesso si impegnano in comportamenti o meccanismi di coping non salutari che sono dannosi per la loro salute.

I sistemi Pay for Performance riducono anche la soddisfazione sul lavoro e la motivazione intrinseca dei medici e inducono medici e amministratori a giocare con il sistema. Inoltre, i costosi sistemi amministrativi devono essere implementati per raccogliere e verificare i dati delle metriche necessarie e il mosaico di modelli P4P crea un insieme confuso di misure e requisiti con cui i fornitori devono confrontarsi. Inoltre, i medici possono orientare i loro schemi di trattamento eccessivamente verso i processi e le pratiche P4P, e lontano dalle cure ottimizzate per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti. Infine, ma non in modo esaustivo, è difficile attribuire accuratamente i risultati delle prestazioni, dato che i pazienti ricevono assistenza da più fornitori.

Il futuro del Pay for Performance in sanità

Come indicato da queste sfide, affinché i modelli di Pay for Performance in sanità abbiano successo, devono essere in gioco molti fattori. In primo luogo, è necessario adottare un approccio iterativo. Gli ospedali e altre organizzazioni sanitarie devono lavorare con il CMS e altri pagatori per standardizzare le metriche, raccogliere e condividere i dati, valutare i successi e i fallimenti, e poi regolare di conseguenza. Inoltre, nello sviluppo e nell’adattamento dei programmi, i leader sanitari possono sfruttare i principi guida di Pay for Performance sia dell’AMA che dell’AAFP. Questi principi guida sottolineano l’importanza del rapporto medico/paziente, le migliori pratiche e le misure di performance basate sull’evidenza, la partecipazione volontaria e gli incentivi giusti ed equi del programma.

Figura 2.

Quando si sviluppano e si iterano programmi di ricompensa/penalizzazione, i leader sanitari devono sottolineare fortemente le strategie che affrontano i determinanti sociali della salute e devono introdurre misure di equità sanitaria per produrre confronti equi tra i fornitori. Inoltre, devono premiare i clinici e gli ospedali che ottengono buoni risultati tra le popolazioni di pazienti socioeconomicamente svantaggiate per compensare il rischio finanziario aggiuntivo associato alla cura di questi gruppi.

Prendendo una visione a lungo termine, adottando un approccio iterativo, applicando principi guida e tenendo conto dei fattori di equità sociale, i leader sanitari e i pagatori possono potenzialmente creare programmi P4P che promuovono la qualità, i risultati positivi e i pazienti più soddisfatti, il tutto riducendo i costi.