Che cos’è l’autorizzazione preventiva?

Si visita il medico e si ottiene una nuova prescrizione. Potresti pensare che è tutto ciò di cui hai bisogno per essere riempito nella tua farmacia locale e coperto dal tuo piano sanitario. Non così in fretta. Il tuo piano potrebbe richiedere quella che si chiama “autorizzazione preventiva”. Questo significa che il tuo medico ha bisogno dell’approvazione esplicita del tuo assicuratore prima che tu ottenga un trattamento, un servizio o una prescrizione, altrimenti il tuo piano non pagherà.

Che cos’è l’autorizzazione preventiva? Approvazione preventiva

L’autorizzazione preventiva – conosciuta anche come precertificazione o approvazione preventiva – è un processo che molti piani di assicurazione sanitaria impongono prima di accettare di pagare le cure.

Con l’autorizzazione preventiva, il medico o l’operatore sanitario deve ottenere l’approvazione esplicita della compagnia di assicurazione per un particolare farmaco o procedura, o l’assicuratore non coprirà il costo.1

Una volta che la compagnia di assicurazione riceve la richiesta del vostro fornitore, la compagnia la esaminerà e la approverà o la negherà, in un processo che può richiedere alcuni giorni o alcune settimane.

Perché avete bisogno di un’autorizzazione preventiva?

L’autorizzazione preventiva è controversa. Secondo le compagnie di assicurazione sanitaria, è necessaria per prevenire cure inutili e dispendiose. L’industria dice che l’approvazione preventiva realizza quanto segue:

• Impedisce che i farmaci vengano prescritti da più medici – o anche da uno solo – che, presi insieme, potrebbero causare effetti collaterali pericolosi;
• Assicura che le procedure e i trattamenti soddisfino le linee guida della FDA per la condizione da trattare;
• Si assicura che i fornitori seguano criteri di cura riconosciuti a livello nazionale quando prescrivono farmaci e trattamenti.2

Ancora, l’autorizzazione preventiva ha una serie di critici. Le organizzazioni di difesa dei pazienti e molti medici dicono che le compagnie di assicurazione scavalcano i fornitori e negano le cure o le medicine necessarie principalmente per ridurre i costi – spesso a scapito dei pazienti.

In uno studio dell’American Medical Association, il 92% dei medici ha detto che i requisiti di autorizzazione preventiva danneggiano i pazienti.3 Oltre a scavalcare il medico del paziente, il processo troppo spesso comporta lunghi periodi di attesa che possono danneggiare il paziente anche se l’assicuratore alla fine approva la cura raccomandata.

E la compagnia assicurativa potrebbe negare del tutto il trattamento. La vostra opzione allora? Confrontarsi con il proprio fornitore e, se entrambi siete d’accordo di fare ricorso, passare attraverso un processo di ricorso. Le possibilità di successo sono all’incirca 50/50; uno studio ha scoperto che dal 39% al 59% dei ricorsi ha portato all’inversione da parte dell’assicuratore del rifiuto originale della copertura.4

Se il ricorso fallisce, si può pagare in contanti il trattamento prescritto, che può essere proibitivo. Oppure, potreste dover lavorare con il vostro medico per trovare un’alternativa.5

Perché gli assicuratori usano l’autorizzazione preventiva?

Le medicine che tipicamente richiedono l’autorizzazione preventiva includono:

• Farmaci che possono non essere sicuri se combinati con altre medicine;
• Sono disponibili farmaci alternativi meno costosi;
• Farmaci di cui si fa spesso un cattivo uso o abuso, come gli oppioidi;
• Prescrizione di farmaci che sono comunemente usati per scopi cosmetici.

L’autorizzazione preventiva è sempre necessaria?

Per fortuna no. Se state affrontando un’emergenza medica e avete bisogno di cure o medicine salvavita, il medico può procedere senza passare attraverso il processo di autorizzazione preventiva. Tuttavia, la cura o la medicina sarà soggetta alla copertura medica d’emergenza del vostro piano sanitario,6 il che significa che l’assicuratore può rivedere la decisione e decidere se era medicalmente necessario e quindi merita la copertura.

Come fai a sapere se la tua medicina ha bisogno di un’autorizzazione preventiva?

Per scoprire se un trattamento specifico ha bisogno di un’autorizzazione preventiva, inizia chiedendo al tuo medico. Poi controllate direttamente con il vostro assicuratore.

Controllare su una prescrizione è ancora più facile. Cercate il farmaco nel formulario del piano assicurativo – la lista dei farmaci approvati dal piano. Se si trova il farmaco, così come la dose specifica raccomandata, il piano assicurativo lo copre. Inoltre, il formulario indicherà quali prescrizioni hanno bisogno di un’autorizzazione preventiva e quali no.7

Se non sei ancora sicuro della tua posizione – forse il tuo medico ti ha prescritto un farmaco più recente o un dosaggio diverso che non è elencato – chiama la tua compagnia di assicurazione e chiedi se è coperto.

Cosa succede se il tuo farmaco richiede un’autorizzazione preventiva?

Se il tuo medico richiede una procedura o una medicina che ha bisogno di un’autorizzazione preventiva, segui questi passi:

• Cerca i moduli richiesti: Dovresti essere in grado di scaricare i moduli di autorizzazione preventiva necessari online sul sito web della tua compagnia di assicurazione.
• Lavora con il tuo medico: Il vostro medico è quello che deve presentare la richiesta di autorizzazione preventiva. Assicurati di condividere i moduli necessari con il tuo fornitore di assistenza sanitaria.
• Ricontrolla i requisiti: Una volta completati, ricontrollate i moduli. È tutto compilato? Manca qualcosa?
• Presentare i moduli: L’ufficio del medico presenterà la richiesta di autorizzazione preventiva alla vostra compagnia di assicurazione. Possono volerci due o tre giorni o a volte molto di più perché la compagnia di assicurazione prenda una decisione.8

Cosa può succedere con l’autorizzazione preventiva?

Dopo che il vostro medico presenta la richiesta, la compagnia di assicurazione esaminerà i documenti. Ci sono quattro possibili risultati:

Approvazione

Se la compagnia di assicurazione trova che il trattamento raccomandato è necessario, sicuro e forse senza un’alternativa più economica, la compagnia dovrebbe approvarne l’uso. Se questo accade, voi e il vostro medico potete procedere come previsto

Rifiuto

Se l’assicuratore conclude che la procedura non è medicalmente necessaria, che il farmaco ha un’alternativa più economica, o che il farmaco interagirebbe negativamente con altre vostre prescrizioni, l’assicurazione può negare la richiesta di autorizzazione preventiva.

Se la vostra compagnia assicurativa nega l’autorizzazione, lavorate con il vostro medico per trovare un’alternativa o presentate un ricorso. Inoltre, potresti decidere di procedere con il trattamento e pagare di tasca tua.

Terapia a tappe

Piuttosto che un rifiuto completo, la compagnia assicurativa potrebbe richiedere a te e al tuo medico di completare prima quella che viene chiamata terapia a tappe.

La terapia a tappe è un altro processo che gli assicuratori usano per controllare i costi. Di solito la terapia a tappe è una scala di tre passi.

Step 1

Di solito si inizia provando un’opzione a basso costo, come la terapia fisica piuttosto che la chirurgia, o un farmaco generico piuttosto che un marchio ad alto costo. I generici, che possono essere dall’80% all’85% più economici dei nomi di marca e altrettanto efficaci, sono automaticamente coperti e non richiedono alcuna autorizzazione speciale.9

Step 2

Si intensifica la terapia più economica o si prova un altro approccio senza chirurgia, per esempio. Con i farmaci, è comunemente richiesto di rivolgersi a un farmaco di marca preferito, che costa meno del nome di marca.

Step 3

Se i primi due passi non hanno risolto il tuo problema medico, puoi finalmente ottenere l’approvazione per la chirurgia o il trattamento che il tuo medico vuole. E con i farmaci, si ottengono finalmente i farmaci di marca non preferiti. Tenete a mente che potete arrivare alla fase 3 solo se le fasi 1 e 2 si sono dimostrate inefficaci.