Chirurgia non ostetrica durante la gravidanza

Cosa deve sapere l’anestesista prima della procedura operativa

Fornire l’anestesia per la chirurgia non ostetrica durante la gravidanza può essere fonte di ansia per tutte le persone coinvolte. Circa il 2% delle donne avrà un intervento chirurgico durante la gravidanza, il che comporta circa 80.000 anestesie negli Stati Uniti. Anche se le statistiche sono difficili da ottenere, questo numero è probabilmente in aumento con procedure laparoscopiche che rappresentano gran parte dell’aumento. La maggior parte degli interventi vengono eseguiti per trattare condizioni comuni al gruppo di età fertile: traumi, cisti ovariche, appendicite, colelitiasi, masse mammarie e incompetenza cervicale. Tuttavia, procedure importanti come la craniotomia, il bypass cardiopolmonare e il trapianto di fegato possono essere necessari anche nella paziente incinta, e in genere danno buoni risultati per la madre e il feto. L’urgenza dell’intervento deve essere bilanciata con il rischio di perdita fetale. Se possibile, l’intervento dovrebbe essere fatto nel secondo trimestre, oltre il periodo principale di aborto, organogenesi e teratogenesi, ma prima che il rischio di travaglio pretermine aumenti.

Qual è il rischio di ritardo per ottenere ulteriori informazioni preoperatorie?

L’intervento chirurgico d’urgenza non dovrebbe essere ritardato a causa della gravidanza. Per esempio, si dovrebbero seguire le linee guida abituali per trattare un trauma, una frattura aperta o un’appendicite. A una donna incinta non dovrebbe mai essere negato un intervento chirurgico indicato. Tuttavia, se l’intervento è meno urgente o elettivo, ci sono momenti più ottimali durante la gravidanza per eseguire l’intervento e fornire l’anestesia. Durante il primo trimestre, il rischio di aborto spontaneo e le preoccupazioni per la teratogenicità sono maggiori. Anche se nessun agente anestetico è teratogeno, si dovrebbe evitare l’esposizione del feto in via di sviluppo a rischi perioperatori come radiazioni ionizzanti, ipossia o ipercapnia materna, stress materno e ansia, disturbi metabolici come l’ipoglicemia grave, ed estremi di temperatura. Durante il terzo trimestre, il travaglio pretermine è più probabile. La prevenzione e il trattamento del travaglio pretermine è il problema più difficile da superare perioperatoriamente, e il travaglio pretermine è la causa più comune di perdita fetale. Il secondo trimestre può essere il momento ottimale per la chirurgia non ostetrica.

Emergente – Qualsiasi intervento chirurgico urgente deve essere eseguito immediatamente per salvare la madre dalla morbilità o addirittura dalla mortalità.
Urgente – L’intervento chirurgico deve procedere dopo aver ottenuto un consulto ostetrico e aver organizzato le risorse per il monitoraggio fetale, se ritenuto necessario.
Elettivo – L’intervento chirurgico dovrebbe essere rimandato a dopo il parto, o almeno al secondo trimestre.

Valutazione preoperatoria

La maggior parte delle pazienti ostetriche sono giovani, sane e hanno poche o nessuna co-morbidità. La valutazione ostetrica preoperatoria dovrebbe includere un test di gravidanza nelle donne in età fertile se la paziente lo richiede o se il suo ultimo periodo mestruale è stato più di 3-4 settimane prima. Se la paziente rifiuta il test di gravidanza, è suo diritto farlo, ma questo dovrebbe essere documentato nella cartella. Una gravidanza accertata deve essere valutata con gli ultrasuoni per l’età gestazionale e la vitalità del feto. Se il feto è pre-viabile (< 24 settimane di gestazione), il monitoraggio fetale continuo è raramente indicato. I toni cardiaci fetali possono essere controllati prima e dopo l’intervento. Se c’è un decesso intra-uterino del feto sull’ecografia, questo dovrebbe essere documentato preoperatoriamente dal team ostetrico. Tutte le pazienti incinte sono trattate come se avessero lo stomaco pieno e sono a rischio di aspirazione. La premedicazione con una combinazione di un agente bloccante dei recettori H2, metoclopramide e un antiacido chiaro dovrebbe essere considerata. L’ostetrica può anche raccomandare la tocolisi se è ad alto rischio di travaglio pretermine. Gli agenti tocolitici possono includere indometacina, solfato di magnesio o agenti bloccanti dei canali del calcio. Le valutazioni relative al trauma o alla condizione chirurgica non devono essere negate o evitate solo perché la paziente è incinta. La schermatura può essere fornita per i raggi X o la TAC. Se appropriato, la risonanza magnetica e gli ultrasuoni sono tecniche di imaging senza rischio di esposizione alle radiazioni per la madre o il feto.

Le condizioni mediche instabili che giustificano ulteriori valutazioni includono: In questa popolazione di pazienti, le condizioni medicamente instabili sono di solito legate alla condizione chirurgica. Dopo la rianimazione e la stabilizzazione di base, i problemi chirurgici dovrebbero essere trattati in sala operatoria.
Ritardare l’intervento chirurgico è raramente indicato. Può essere necessario un breve ritardo per ottenere la valutazione dell’ostetrica, per organizzare il monitoraggio fetale se il team ostetrico ritiene che tale modalità sia indicata, e per iniziare la tocolisi se il team ostetrico ha prescritto agenti per fermare o prevenire il travaglio pretermine.

Quali sono le implicazioni della malattia coesistente sull’assistenza perioperatoria?

Valutazione perioperatoria – La valutazione ostetrica dovrebbe includere l’età gestazionale, la vitalità e la crescita del feto e le raccomandazioni per il monitoraggio fetale intermittente o continuo. La valutazione comprenderà la valutazione ecografica oltre all’anamnesi e all’esame fisico.
Strategie di riduzione del rischio perioperatorio – Gli anestesisti devono essere consapevoli dei cambiamenti fisiologici della gravidanza e di come questi possano influire sulla gestione dell’anestesia. Le preoccupazioni fetali includono la teratogenesi, il parto pretermine, l’aborto spontaneo, il basso peso alla nascita, il ritardo di crescita intrauterino (IUGR), così come gli effetti comportamentali dovuti all’esposizione agli agenti anestetici. L’uso del monitoraggio fetale deve essere discusso con l’ostetrica, e l’attrezzatura e il personale della sala travaglio e parto devono essere resi disponibili nell’area preoperatoria, nella sala operatoria e nel PACU, se necessario. Se il parto è una potenziale opzione durante il caso chirurgico, gli strumenti per il taglio cesareo e uno scaldino per il neonato devono essere portati nella sala operatoria principale.

b. Sistema cardiovascolare

Condizioni acute/instabili: I cambiamenti cardiovascolari della gravidanza includono un aumento del volume plasmatico e della gittata cardiaca, e una diminuzione della resistenza vascolare periferica. Poiché l’aumento del volume plasmatico è maggiore di quello del volume dei globuli rossi, si sviluppa un’anemia fisiologica della gravidanza. La massima diminuzione dell’emoglobina si verifica a circa 28 settimane di gestazione, e l’emoglobina normale a termine sarebbe 9,5-15 g/dl o ematocrito 28-40% a livello del mare. Anche l’aumento della gittata cardiaca è massimo a circa 28 settimane di gestazione. Si stabilizza durante il terzo trimestre, poi aumenta bruscamente subito dopo il parto quando la compressione aortocavale viene rilasciata e il sangue viene autotrasfuso dall’utero e dalla placenta. Dopo 20-24 settimane di gestazione, le donne sono a rischio di compressione aortocavale quando si trovano in posizione supina. Solo il 10% circa sarà sintomatico con la “sindrome ipotensiva supina” di vertigini, nausea e disforia, ma tutte le donne avranno cambiamenti emodinamici occulti che possono influenzare la perfusione uterina. L’utero dovrebbe essere spostato a sinistra o a destra in ogni momento, anche nell’area preoperatoria e nell’unità di cura post-anestesia. La gravidanza è uno stato ipercoagulabile e l’embolia è una causa significativa di morte materna negli Stati Uniti. Devono essere prese misure per prevenire la trombosi venosa perioperatoria e l’embolia polmonare.
Malattia coronarica di base o disfunzione cardiaca – Obiettivi della gestione: La malattia cardiaca durante la gravidanza è rara. Vedere il capitolo sulla malattia cardiaca durante la gravidanza.

c. Polmonare

COPD: La BPCO è rara nella popolazione in gravidanza.
Malattia reattiva delle vie respiratorie (Asma): I pazienti asmatici devono essere mantenuti nel loro regime medico abituale nel periodo perioperatorio. Tutti i farmaci per l’asma comunemente usati sono consentiti durante la gravidanza. Le conseguenze negative per la madre e il feto dell’ipossia durante un attacco d’asma superano di gran lunga le preoccupazioni teoriche sui farmaci. Ricordate che i beta agonisti come la terbutalina sono rilassanti uterini e usati per trattare il travaglio pretermine.
I cambiamenti fisiologici della gravidanza relativi al sistema respiratorio includono un aumento della ventilazione minuta e della ventilazione alveolare che portano a un calo della pCO2 e un aumento della pO2. Quando si interpretano gli emogas nella paziente incinta, la sua pO2 può essere superiore a 100 torr respirando aria ambiente, e la sua pCO2 sarà circa 10 torr più bassa di quella non incinta. Per compensare l’alcalosi respiratoria, si sviluppa una lieve acidosi metabolica. Tenere a mente questi cambiamenti quando si interpretano i gas sanguigni arteriosi e si impostano le modalità di ventilazione in sala operatoria e nell’unità di terapia intensiva. Le donne incinte hanno meno riserva respiratoria perché la loro capacità funzionale residua (FRC) è diminuita di circa il 20% mentre il loro consumo di ossigeno aumenta di circa il 20% – uno squilibrio domanda-offerta. Le donne incinte desaturano più velocemente durante i periodi di apnea come l’induzione di sequenza rapida e l’intubazione. Il rischio di un’intubazione fallita è di circa 1 su 250 durante la gravidanza, 10 volte superiore a quello delle pazienti non incinte in sala operatoria. La loro mucosa è friabile e sanguina facilmente quando i tubi endotracheali o gastrici vengono inseriti nel naso. L’allargamento del seno, l’edema laringeo e l’aumento di peso durante la gravidanza possono anche avere un impatto negativo sulla gestione delle vie aeree.

d. Renal-GI:

Il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare normalmente raddoppiano durante la gravidanza, quindi i livelli di creatinina sono circa la metà dei livelli non gravidici.

I sintomi del reflusso gastrico sono comuni durante la gravidanza. Anche le donne asintomatiche hanno un ridotto tono dello sfintere gastroesofageo che può portare a reflusso e aspirazione durante la sedazione pesante o l’anestesia generale. La pressione dell’utero che si allarga distorce l’anatomia pilorica e può aumentare la pressione intragastrica. La motilità gastrica è normale durante la gravidanza, ma sarà notevolmente ridotta dopo la somministrazione di oppioidi o con condizioni dolorose come l’appendicite o il trauma. Dopo il primo trimestre, considerare le donne incinte pazienti a stomaco pieno a rischio di aspirazione.

e. Neurologico:

La gravidanza porta a una diminuzione del fabbisogno di agenti anestetici sia generali che regionali. La concentrazione alveolare minima (MAC) diminuisce del 25-40% per tutti gli agenti volatili. Quelle che potrebbero essere concentrazioni sub-anestetiche in una paziente non incinta possono indurre incoscienza quando si seda una donna incinta. Anche la dose di anestetico locale necessaria per l’anestesia spinale ed epidurale si riduce di circa il 30%. Questo può essere spiegato da una maggiore sensibilità del nervo durante la gravidanza a causa di influenze ormonali come il progesterone.

f. Endocrino:

N/A

g. Altri sistemi/condizioni che possono essere preoccupanti in un paziente sottoposto a questa procedura e che sono rilevanti per il piano anestetico (es. muscoloscheletrico nelle procedure ortopediche, ematologico in un paziente oncologico)

Il flusso sanguigno uteroplacentare al feto dipende dalla portata cardiaca materna e dalla pressione sanguigna poiché il flusso sanguigno uterino non è autoregolato a termine. Qualsiasi manovra che riduce la portata cardiaca, provoca ipotensione, aumenta il tono uterino come le contrazioni, o ostruisce il flusso come la compressione aortocavale, ridurrà il flusso di sangue al feto. L’ossigenazione materna e il contenuto di ossigeno forniscono la consegna di ossigeno al feto e dovrebbero essere mantenuti al livello normale o superiore. Da qui la raccomandazione di evitare l’ipossia e l’ipotensione.

Quali sono i farmaci della paziente e come devono essere gestiti nel periodo perioperatorio?

Le donne incinte raramente prendono farmaci diversi dalle vitamine prenatali e dal ferro. Possono essere sospesi mentre la paziente è NPO.

h. Ci sono farmaci comunemente visti in pazienti che si sottopongono a questa procedura e per i quali ci dovrebbe essere maggiore preoccupazione?

Pochi o nessun farmaco usato nel periodo perioperatorio sono considerati teratogeni nell’uomo. Gli oppioidi e gli agenti anestetici sono sicuri. I farmaci che dovrebbero essere evitati durante la gravidanza includono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (captopril, lisinopril, enalapril), alcuni farmaci antiepilettici (acido valproico, carbamazepina, fenitoina), tetraciclina, iodio radioattivo, derivati della cumarina e alcuni agenti chemioterapici. La consultazione con il servizio ostetrico può aiutare a chiarire se i farmaci devono essere evitati durante la gravidanza e se ci sono alternative sicure.

i. Cosa dovrebbe essere raccomandato per quanto riguarda la continuazione dei farmaci assunti cronicamente?

Se una donna sta ricevendo un farmaco durante la gravidanza prescritto dal suo ostetrico o con la sua approvazione (ad esempio, farmaci per l’asma), dovrebbe essere continuato nel periodo perioperatorio. La terapia anticoagulante per la trombofilia o per precedenti eventi tromboembolici richiederà una consultazione tra il servizio ostetrico, ematologico e chirurgico per quanto riguarda la loro inversione intraoperatoria e la continuazione post-operatoria.

j. Come modificare la cura per i pazienti con allergie note –

I pazienti con allergie agli antibiotici possono richiedere alterazioni nella scelta degli antibiotici preoperatori. Gli antibiotici sono sicuri durante la gravidanza anche se la tetraciclina è evitata a causa del potenziale scolorimento dei denti adulti del feto.

k. Allergia al lattice – Se il paziente ha una sensibilità al lattice (es. eruzione cutanea da guanti, biancheria intima, ecc.) o una reazione anafilattica, preparare la sala operatoria con prodotti senza lattice.

N/A

l. Il paziente è allergico agli antibiotici?

La scelta dell’antibiotico e la sua sostituzione in caso di allergia si basa sull’intervento chirurgico da eseguire e sulle preferenze del chirurgo. La gravidanza non dovrebbe influenzare queste scelte.

m. Il paziente ha una storia di allergia all’anestesia?

Ipertermia maligna:

Documentato – evitare tutti gli agenti scatenanti come la succinilcolina e gli agenti inalatori:

Piano anestetico generale proposto: Un anestetico generale può essere fornito utilizzando agenti endovenosi non scatenanti e una macchina “pulita”. Gli anestetici neuronali possono essere forniti utilizzando anestetici locali esteri come la 2-cloroprocaina per l’anestesia epidurale o la tetracaina per l’anestesia spinale.

Assicurare la disponibilità del carrello MH:
Anamnesi familiare o fattori di rischio per MH:
Anestetici locali/rilassanti muscolari:

Quali esami di laboratorio devono essere ottenuti e tutto è stato controllato?

Un emocromo completo con piastrine deve essere controllato. I livelli di emoglobina ed ematocrito saranno più bassi durante il secondo e terzo trimestre a causa dell’espansione del volume del plasma e dell’anemia fisiologica della gravidanza. Circa il 6-8% delle donne incinte ha una trombocitopenia gestazionale, ma poiché queste piastrine hanno una funzione normale e i livelli raramente scendono sotto 80.000, le implicazioni cliniche sono minori. Un emocromo completo darà i valori di base per la conta dei globuli rossi e delle piastrine. Altri valori di laboratorio ordinati saranno individualizzati a seconda dell’intervento chirurgico che viene fatto.

Alcuni valori di laboratorio sono significativamente diversi durante la gravidanza. L’emoglobina e l’ematocrito sono normalmente diminuiti dalla 28a settimana di gestazione. I valori della creatinina saranno circa la metà del valore non gravidico a causa del raddoppio della velocità di filtrazione glomerulare. I valori > 1,0 mg/dl sono preoccupanti. L’emogasanalisi arteriosa mostrerà un’alcalosi respiratoria con pCO2 circa 10 torr più bassa dei valori non gravidici, e un’acidosi metabolica compensatoria. Valori di anidride carbonica arteriosa che sono “normali” o alti sono sicuramente anormali durante la gravidanza e indicativi di depressione o insufficienza respiratoria.

Livelli di emoglobina: Ottenere un livello di base per valutare gli effetti diluitivi dell’espansione del volume plasmatico.
Elettroliti: Un livello basale di creatinina può essere ottenuto per valutare l’effetto dell’aumento della velocità di filtrazione glomerulare.
Pannello della coagulazione: Una conta piastrinica di base escluderà la trombocitopenia gestazionale.
Immagini: L’ecografia determinerà l’età fetale e la vitalità.
Altri test: Se la gravidanza è sospettata o incerta, un test di gravidanza su urina o sangue per il livello di gonadotropina corionica umana (hCG) è appropriato.

Gestione intraoperatoria: Quali sono le opzioni per la gestione dell’anestesia e come determinare la tecnica migliore?

Non ci sono studi di risultato che dimostrano che l’anestesia generale o regionale sia preferibile durante la gravidanza finché l’ossigenazione materna e la perfusione uteroplacentare sono mantenute. Modificare l’anestetico più sicuro che viene utilizzato per le pazienti non incinte per le stesse procedure o per procedure simili. La più grande causa di perdita fetale perioperatoria è il travaglio pretermine e il parto di un bambino prematuro. Le preoccupazioni dell’anestesia generale includono l’esposizione del feto a farmaci teratogeni (anche se nessun anestetico ha dimostrato di essere teratogeno nell’uomo) e un rischio teorico di neurotossicità anestetica per il cervello del feto. Il vantaggio dell’anestesia generale con agenti volatili può essere il rilassamento uterino e una minore incidenza di travaglio pretermine. L’anestesia regionale può non essere pratica per alcune procedure come la neurochirurgia. Quando è appropriata, ha il vantaggio di non interferire con la variabilità della frequenza cardiaca fetale sul monitoraggio fetale tanto quanto l’anestesia generale, e fornisce un eccellente controllo del dolore postoperatorio che può consentire la mobilizzazione precoce di questi pazienti trombofilici. La scelta dell’anestesia deve essere guidata dalle indicazioni materne e dal sito e dalla natura dell’intervento. Lo spostamento uterino dovrebbe essere mantenuto in sala operatoria dopo circa 20-24 settimane di gestazione. Il monitoraggio materno standard dovrebbe essere utilizzato. Il monitoraggio fetale non ha dimostrato di cambiare il risultato, ma può aiutare l’anestesista a valutare l’adeguatezza della perfusione uteroplacentare. Se il sito chirurgico preclude il monitoraggio fetale intraoperatorio continuo, il monitoraggio deve avvenire prima e dopo l’intervento per documentare la vitalità fetale. Utilizzare dispositivi di compressione sequenziale sulle gambe. Se sono necessarie radiazioni ionizzanti per studi diagnostici, schermare il feto il più possibile.

a. Anestesia regionale – I vantaggi della regionale

Neuraxial

Benefici: L’esposizione ai farmaci è ridotta al minimo a meno che non si usi una sedazione pesante, riducendo le preoccupazioni sulla teratogenicità nel primo trimestre e riducendo gli effetti degli anestetici sul monitoraggio fetale più avanti nella gravidanza. Le tecniche regionali spesso forniscono il miglior controllo del dolore postoperatorio, permettendo una mobilizzazione precoce per ridurre il rischio di tromboembolia. Il controllo delle vie aeree viene mantenuto, riducendo forse il rischio di aspirazione. Se la madre è sveglia, può essere rassicurante per lei sentire la frequenza cardiaca fetale sul monitor. La letteratura ha mostrato un rischio ridotto o addirittura assente di sintomi neurologici transitori (TNS) in gravidanza associati all’anestesia spinale con lidocaina, quindi questa tecnica può essere appropriata per procedure brevi.

Svantaggi: La paziente o il chirurgo possono essere ansiosi di essere “svegli” durante la procedura. La procedura chirurgica potrebbe non essere appropriata per i blocchi neurassiali (per esempio, procedure toraciche o neurochirurgiche).

Problemi: La prevenzione e il trattamento aggressivo dell’ipotensione sono cruciali. Mantenere lo spostamento uterino in ogni momento. Usare fluidi per mantenere il normale precarico e pressori per mantenere la normale pressione sanguigna. Efedrina o fenilefrina devono essere scelti in base alla frequenza cardiaca materna. Diminuire la dose di anestetico locale nei blocchi neurassiali di circa il 30%, o utilizzare una tecnica di catetere per titolare l’anestetico locale con un dosaggio incrementale.
Benefici del blocco nervoso periferico

: L’esposizione ai farmaci è ridotta al minimo, riducendo le preoccupazioni sulla teratogenicità nel primo trimestre e riducendo gli effetti dell’anestetico sul monitoraggio fetale più avanti nella gravidanza, a meno che non si usi una sedazione pesante. Queste tecniche spesso forniscono il miglior controllo del dolore postoperatorio, consentendo una mobilizzazione precoce per ridurre il rischio di tromboembolia. I blocchi periferici non influiscono sulla deambulazione e sulla minzione nella stessa misura delle tecniche neurassiali. Se la madre è sveglia durante l’intervento, può essere rassicurante per lei sentire la frequenza cardiaca fetale sul monitor. Il controllo delle vie aeree viene mantenuto, forse diminuendo il rischio di aspirazione.

Svantaggi: La paziente o il chirurgo possono essere ansiosi che lei sia “sveglia” durante la procedura. La procedura chirurgica potrebbe non essere appropriata per i blocchi dei nervi periferici.

Problemi: Mantenere lo spostamento dell’utero in ogni momento.

b. Anestesia generale

Benefici: La procedura chirurgica può richiedere l’anestesia generale (per esempio, procedure neurochirurgiche o toraciche). C’è un piccolo studio che mostra che le pazienti che hanno ricevuto un’anestesia generale con agenti volatili per la chirurgia addominale durante la gravidanza hanno avuto un rischio inferiore di travaglio pretermine rispetto a quelle pazienti che hanno ricevuto anestetici regionali, anche se i tassi in entrambi i gruppi di anestesia erano ancora più alti del gruppo non chirurgico. La paziente può preferire essere completamente addormentata durante la procedura.
Svantaggi: L’organogenesi si verifica durante il primo trimestre, ed è quando siamo più preoccupati per l’esposizione a potenziali teratogeni. Nessun anestetico ha dimostrato di essere teratogeno, ma la paziente potrebbe essere preoccupata e desiderare di evitare il più possibile l’esposizione. Mentre le implicazioni sono incerte, l’esposizione fetale o neonatale agli agenti anestetici (sia bloccanti NMDA che agonisti GABA) negli studi sugli animali risulta in una diffusa neurodegenerazione apoptotica e in persistenti disturbi della memoria e dell’apprendimento. La rilevanza per l’esposizione umana non è chiara, ma il periodo equivalente negli esseri umani è dal terzo trimestre di gravidanza a circa 3 anni di età.
Altri problemi: Se viene utilizzato il monitoraggio fetale, la perdita di variabilità da battito a battito è normale durante l’anestesia generale o la sedazione. Il protossido d’azoto può essere usato a discrezione dell’anestesista. Mantenere la pressione sanguigna a livelli vicini a quelli di base per evitare una diminuzione della perfusione uterina. La CO2 end-tidal dovrebbe riflettere una CO2 arteriosa che è normale per la gravidanza – circa 10 torr in meno rispetto alle pazienti non incinte. L’iperventilazione deve essere evitata per prevenire la diminuzione della gittata cardiaca e l’alcalosi che potrebbe spostare la curva di dissociazione ossigeno-emoglobina a sinistra, diminuendo il rilascio di ossigeno alla placenta.
Preoccupazioni per le vie respiratorie: La capacità funzionale residua è diminuita durante la gravidanza, quindi la preossigenazione completa e la denitrogenazione devono essere utilizzate per prolungare il tempo di desaturazione durante la laringoscopia e l’intubazione. Le precauzioni per lo stomaco pieno e l’induzione a sequenza rapida con pressione cricoidea dovrebbero ridurre il rischio di aspirazione da uno stomaco pieno. Tubi endotracheali più piccoli devono essere disponibili nel caso in cui le vie aeree siano edematose. Il rischio di intubazione fallita è molto più alto in gravidanza, quindi avere a disposizione strumenti per una difficoltà imprevista delle vie aeree.

c. Cura in anestesia monitorata

Benefici: I requisiti per la maggior parte degli anestetici sono ridotti in gravidanza.
Svantaggi: I sedativi ridurranno la variabilità della frequenza cardiaca fetale se viene utilizzato il monitoraggio. Evitare la sedazione profonda a causa dei problemi di stomaco pieno e del rischio di aspirazione.
Altri problemi: Qualsiasi sedativo preferito dall’anestesista può essere usato: midazolam, propofol, ketamina, dexmedetomidina, o oppioidi.

Qual è il metodo preferito dall’autore per la tecnica di anestesia e perché?

Si dovrebbe scegliere l’anestetico più sicuro che si userebbe per una paziente non incinta che ha la stessa procedura o una procedura simile, con modifiche per i cambiamenti fisiologici della gravidanza come le precauzioni per lo stomaco pieno e lo spostamento dell’utero. Gli obiettivi sono mantenere l’ossigenazione materna ed evitare l’ipotensione o la diminuzione della portata cardiaca che comprometterebbe la perfusione uteroplacentare. Nessun dato sui risultati ha dimostrato che sia preferibile l’anestesia regionale o generale. Se la procedura può essere eseguita utilizzando un’anestesia regionale o generale, preferisco discutere queste opzioni con la paziente e lasciarle scegliere la tecnica con cui si sente più a suo agio, in base alle domande sull’esposizione ai farmaci, sull’essere sveglia durante la procedura, sulla gestione del dolore postoperatorio, sulla capacità di osservare il monitor fetale o su altre preoccupazioni. Può essere rassicurata sul fatto che entrambe le tecniche sono usate di routine per il parto cesareo e sono sicure per il feto.

Quali antibiotici profilattici dovrebbero essere somministrati? L’antibiotico sarà scelto in base al tipo di intervento chirurgico da eseguire, ma tutti gli antibiotici sono accettabili durante la gravidanza.
Cosa devo sapere sulla tecnica chirurgica per ottimizzare l’assistenza anestetica? Le procedure pelviche e intra-addominali precludono l’uso del monitoraggio fetale intraoperatorio. La dislocazione uterina deve essere mantenuta in ogni momento nelle gravidanze nel secondo e terzo trimestre. Per le tecniche laparoscopiche, il posizionamento aperto del trocar può essere preferito per evitare lesioni all’utero, e deve essere utilizzata la pressione di insufflazione più bassa possibile.
Cosa posso fare intraoperativamente per assistere il chirurgo e ottimizzare la cura del paziente? Questo dipende dalla specifica procedura chirurgica.
Quali sono le complicazioni intraoperatorie più comuni e come possono essere evitate/trattate? Dare loro la priorità in base all’urgenza. Il chirurgo deve essere avvisato in caso di decelerazioni sul monitor della frequenza cardiaca fetale e deve essere consultato il team ostetrico. Devono essere avviate manovre diverse dal parto che possono migliorare la perfusione uteroplacentare e l’ossigenazione fetale. Esse possono includere l’aumento della FIO2 materna, l’aumento della pressione sanguigna materna, l’aumento dello spostamento uterino a sinistra o il tentativo di spostamento a destra, l’allontanamento dei divaricatori dall’utero, la sospensione temporanea delle manipolazioni intra-addominali da parte dei chirurghi e la somministrazione di un tocolitico come la nitroglicerina 100 mcg o la terbutalina 0,25 mg IV se le contrazioni uterine o l’irritabilità stanno causando decelerazioni variabili.

Complicazioni cardiache: Le pazienti incinte sono ad alto rischio di complicazioni tromboemboliche, e la profilassi dovrebbe includere almeno le calze compressive, con considerazione della profilassi farmacologica se la paziente non può essere mobilizzata subito dopo l’intervento.
Polmonare: La paziente incinta può essere più a rischio di edema polmonare a causa della bassa pressione oncotica in gestazione avanzata. Se è presente un processo infettivo (es. rottura dell’appendice), la perdita endoteliale unita alla bassa pressione oncotica può aumentare ulteriormente tale rischio.

a. Neurologico:

N/A

b. Se il paziente è intubato, ci sono criteri speciali per l’estubazione?

Si presume che le pazienti incinte abbiano lo stomaco pieno e dovrebbero essere estubate solo quando sono abbastanza forti e sveglie da proteggere le loro vie aeree.

c. Gestione postoperatoria

Quali modalità analgesiche posso attuare? I blocchi periferici o neurassiali continui con infusioni sono ottimali se appropriati. Tutti gli oppioidi possono essere usati in gravidanza. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono di solito evitati dopo 32 settimane di gestazione perché l’inibizione della prostaglandina potrebbe causare la chiusura del dotto arterioso fetale, portando alla morte intrauterina del feto. L’uso di FANS all’inizio della gravidanza è probabilmente accettabile, ma l’acetaminofene o gli oppioidi sono di solito preferiti.
Quale livello di acutezza del letto è appropriato? (Esempio: piano, telemetria, step-down, o ICU e giustificazione): Oltre le 24 settimane di gestazione, ci dovrebbe essere un’assistenza ostetrica presente fisicamente o tramite telemetria per monitorare le contrazioni uterine e le anomalie della frequenza cardiaca fetale. Per le procedure di bassa acuità, il recupero può avvenire durante il travaglio e il parto. Per le procedure di maggiore acuità, un’infermiera addetta al travaglio e al parto può essere portata nell’unità di terapia intensiva o step-down.
Quali sono le complicazioni postoperatorie comuni e i modi per prevenirle e trattarle? Il travaglio e il parto pretermine sono più comuni dopo procedure pelviche o intra-addominali e sono associati anche a processi infettivi. Il monitoraggio delle contrazioni uterine per almeno 24 ore è appropriato, e il servizio ostetrico può raccomandare una tocolisi profilattica o terapeutica con indometacina, infusione di solfato di magnesio o agenti bloccanti dei canali del calcio. La profilassi del tromboembolismo deve continuare almeno fino alla mobilizzazione della paziente.

Qual è l’evidenza?

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