Come si gestisce un infortunio combinato ACL/MCL?

Il legamento crociato anteriore (ACL) impedisce la traslazione anteriore della tibia sul femore e contribuisce alla resistenza alla rotazione interna ed esterna mentre il ginocchio è esteso. È uno stabilizzatore secondario allo stress da valgismo in piena estensione. Il legamento collaterale mediale (MCL) resiste allo stress da valgismo a 30 gradi di flessione del ginocchio. Contribuisce anche a limitare la traslazione anteriore e posteriore, così come la rotazione, della tibia. Così, quando entrambi i legamenti sono interrotti, il ginocchio può diventare instabile in diversi piani di funzionamento.

Le lesioni dei legamenti sono classificate di grado I, II o III, come descritto dalla classificazione delle lesioni dei legamenti dell’Associazione Medica Americana.1 Una lesione di grado I indica uno strappo microscopico del legamento senza lassità. Un grado II è uno strappo parziale del legamento con un certo allargamento dell’articolazione ma non una completa rottura. All’esame fisico, rimane un punto finale fermo sul test di valgismo (abduzione). Una lesione di grado III implica la perdita di integrità del legamento, con un allargamento mediale dell’articolazione e un punto finale morbido o inesistente alla sollecitazione in valgo (abduzione).

La rottura del LCA insieme alla rottura del LCM può compromettere seriamente la stabilità articolare.2 Queste lesioni possono essere difficili da trattare. Diversi studi hanno dimostrato che la ricostruzione concomitante dell’ACL e la riparazione del MCL possono portare ad un’artrofibrosi postoperatoria. Tuttavia, l’instabilità valgo persistente nei casi in cui il MCL non viene riparato può compromettere i risultati della ricostruzione dell’ACL. Pertanto, ho sviluppato questo algoritmo:

* Quando un paziente ha una lesione del MCL di grado I con concomitante rottura del legamento crociato anteriore, lo tratto come un legamento crociato anteriore isolato e ricostruisco il legamento crociato anteriore non appena viene raggiunto il range di movimento completo.

* Nelle lesioni del MCL di grado II, tratto il paziente con una ginocchiera incernierata per 3-6 settimane, raggiungo la piena mobilità e ricostruisco il legamento crociato anteriore quando il movimento ritorna e si stabilisce la stabilità in valgo.

* Una lesione MCL di grado III implica una rottura completa del legamento superficiale e profondo, con conseguente incompetenza delle strutture mediali del ginocchio. La risonanza magnetica (MRI) può rilevare l’esatta localizzazione dello strappo del MCL.3 Per un’avulsione distale (fuori dalla tibia), che è una rottura del legamento superficiale insieme al cedimento profondo del legamento meniscotibiale (Figura 3-1), opto per la fissazione acuta del MCL con la concomitante ricostruzione del LCA. Credo che il fluido sinoviale persistente sotto il legamento dalla rottura della capsula mediale impedisca un’adeguata guarigione del legamento all’osso.

Figura 3-1. La risonanza magnetica coronale pesata in T2 mostra l’avulsione distale del MCL.

Per questa avulsione distale del MCL, utilizzo ancore di sutura per le fibre più profonde del MCL se il menisco è sublussato e più spesso fisso l’aspetto distale del legamento (il legamento superficiale) su un perno a graffa (Figura 3-2), passando sotto i tendini del pes, con il ginocchio in estensione. Faccio attenzione a garantire che questa riparazione sia fatta nel punto isometrico, perché stringere troppo il legamento può causare una restrizione del movimento. Le figure 3-3 e 3-4 mostrano radiografie postoperatorie dopo la ricostruzione dell’ACL con riparazione del MCL. La fissazione può essere realizzata anche con una vite e una rondella di tessuto molle.

Figura 3-2. Fotografia intraoperatoria che mostra l’avulsione distale del MCL riparata su un perno a graffa.

Figura 3-3. Radiografia anteroposteriore (AP) postoperatoria dopo la ricostruzione dell’ACL con autotrapianto osseo-patellare (BTB) e riparazione del MCL su un punto metallico.

Figura 3-4. Radiografia laterale postoperatoria che mostra la fissazione di entrambi gli innesti ACL e MCL.

Dopo l’intervento, tratto i pazienti con lesioni combinate ACL e MCL con ricostruzione/riparazione in una ginocchiera incernierata per circa 3 o 4 settimane. Gli esercizi di range of motion e di rafforzamento dei quadricipiti vengono iniziati da 1 a 2 giorni dopo l’intervento.

Uno studio prospettico randomizzato di Halinen et al4 ha confrontato 2 gruppi di pazienti con rottura combinata del legamento crociato anteriore e del legamento mediale di grado III. Un gruppo ha avuto solo la ricostruzione dell’ACL; l’altro gruppo ha avuto una riparazione concomitante del MCL. Non c’era alcuna differenza significativa nei risultati tra i 2 gruppi a un follow-up medio di 27 mesi. Shelbourne e Porter5 hanno confrontato i gruppi di pazienti con queste lesioni legamentose combinate che sono stati sottoposti alla sola ricostruzione del legamento crociato anteriore o alla ricostruzione del legamento crociato anteriore con riparazione del legamento mediale. Gli autori hanno scoperto che questi 2 gruppi non avevano alcuna differenza nella lassità valgo, nel range di movimento o nelle misure soggettive.

Hillard-Sembell e i suoi coautori6 non hanno trovato alcuna instabilità tardiva tra 3 diversi gruppi di pazienti: Ricostruzione del legamento crociato anteriore e riparazione del legamento mediale, ricostruzione del legamento crociato anteriore solo, e trattamento non operativo per entrambi. Hanno esaminato retrospettivamente 66 pazienti con un follow-up medio di 45 mesi. Mentre non c’era alcuna instabilità clinica evidente, c’era una maggiore apertura laterale mediale sulle radiografie da sforzo in 8 pazienti, 6 dei quali non avevano subito una riparazione del MCL. A causa dei piccoli numeri, tuttavia, non è stata trovata alcuna significatività in questo risultato.

Lo studio MRI di Nakamura3 ha concluso che la posizione della lesione del MCL può predire il risultato del trattamento non chirurgico delle lesioni del MCL in combinazione con la ricostruzione dell’ACL. Undici dei 17 pazienti avevano riacquistato la stabilità in valgo a 6 settimane dopo il bracing, e sono stati sottoposti alla ricostruzione solitaria del legamento crociato anteriore. Tutti questi pazienti, tranne uno, avevano una lesione del legamento mediale nel sito di attacco femorale. Sei pazienti la cui lesione era estensibile dall’epicondilo femorale alla linea articolare avevano un’instabilità residua e sono stati sottoposti a un intervento chirurgico sia per l’ACL che per l’MCL. Questi risultati sono coerenti con quanto ho visto nella mia pratica.

1. American Medical Association. Nomenclatura standard delle lesioni atletiche. Chicago, IL: American Medical Association; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. Il trattamento delle rotture combinate acute dei legamenti crociati anteriori e mediali del ginocchio. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Lesione acuta del legamento collaterale mediale del ginocchio di grado III associata alla rottura del legamento crociato anteriore. L’utilità della risonanza magnetica nella determinazione di un regime di trattamento. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Trattamenti operativi e non operativi della rottura del legamento collaterale mediale con ricostruzione precoce del legamento crociato anteriore: uno studio prospettico randomizzato. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Lesione del legamento crociato anteriore-legamento collaterale mediale: Gestione non operativa delle lacerazioni del legamento collaterale mediale con ricostruzione del legamento crociato anteriore. Un rapporto preliminare. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Lesioni combinate dei legamenti crociati anteriori e collaterali mediali del ginocchio. Effetto del trattamento sulla stabilità e la funzione dell’articolazione. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.