Consigli per la somministrazione del blocco del nervo alveolare inferiore

La gestione del dolore in odontoiatria richiede una conoscenza approfondita dell’anatomia della testa e del collo. Poiché gli atti di pratica della maggior parte degli stati – esclusi solo Alabama, Delaware, Georgia, Mississippi, North Carolina e Texas – permettono agli igienisti dentali di somministrare l’anestesia locale, le abilità e la fiducia per eseguire la gestione del dolore sono comuni tra i professionisti dell’igiene dentale. Dei 44 stati e il distretto di Columbia che permettono agli igienisti dentali di somministrare l’anestesia locale, tutti tranne due – New York e South Carolina – permettono agli igienisti dentali di somministrare il blocco del nervo alveolare inferiore (IANB), comunemente chiamato blocco mandibolare.1

Gli igienisti dentali hanno spesso bisogno di fornire un’anestesia locale profonda per garantire il comfort del paziente durante la strumentazione parodontale. Lo IANB è considerato un vero blocco nervoso perché la soluzione viene depositata vicino a un grande tronco nervoso, con conseguente anestesia regionale. Alla luce dell’osso corticale denso nelle aree molari, lo IANB è spesso una scelta migliore dell’infiltrazione di anestetico locale quando si tratta di ottenere un’adeguata anestesia mandibolare.2 Purtroppo, questo approccio frequentemente utilizzato continua a sfidare i clinici perché i blocchi mandibolari sono a volte incompleti, probabilmente il risultato di anatomie variabili del paziente o di una tecnica scadente.

La divisione mandibolare (V3) del nervo trigemino esce dal cranio attraverso il forame ovale e si divide in divisione posteriore e anteriore. La divisione anteriore è principalmente motoria, consentendo i muscoli della masticazione; tuttavia, il nervo buccale è un ramo principalmente sensoriale. Viene anestetizzato quando si desidera l’anestesia dei tessuti molli degli aspetti buccali dei molari e premolari mandibolari.3 La divisione posteriore del nervo mandibolare è principalmente sensoriale e comprende i nervi linguale, alveolare inferiore e auricolotemporale (Figura 1). Il nervo alveolare inferiore si divide ulteriormente in due rami terminali all’interno del canale mandibolare vicino ai premolari: i nervi mentale e incisivo.3

Il nervo alveolare inferiore attraversa lo spazio infratemporale, medialmente al muscolo pterigoideo laterale, e passa attraverso lo spazio pterigomandibolare vicino al legamento sfenomandibolare e alla superficie mediale del ramus mandibolare.4 Qui, il nervo alveolare inferiore entra nel forame mandibolare, che è delimitato dalla lingula, una protuberanza ossea che funge da attacco per il legamento sfenomandibolare.5 Una volta all’interno del canale, il nervo innerva ogni dente attraverso gli apici radicolari.2 Spostandosi anteriormente nel canale mandibolare, si divide ulteriormente nei rami nervosi mentale e incisivo. Il primo innerva i denti anteriori fino alla linea mediana, il secondo fornisce innervazione sensoriale al labbro inferiore dello stesso lato.5 Un tipico IANB anestetizza anche il nervo linguale.4 La IANB fornisce anestesia ai denti mandibolari fino alla linea mediana, al corpo della mandibola, inferiore al ramo, al mucoperiostio buccale anteriore al forame mentale, ai due terzi anteriori della lingua, al pavimento della cavità orale, ai tessuti molli linguali e al periostio.6 Anche l’arteria mascellare viaggia lungo il percorso della IANB negli spazi infratemporali e pterigomandibolari. Un ramo terminale dell’arteria carotidea, l’arteria alveolare inferiore e la vena alveolare inferiore si trovano anch’esse in questo spazio.4

LANDMARKS

Comprendere la posizione del forame mandibolare è importante per una somministrazione efficace della IANB. L’area bersaglio è il nervo alveolare inferiore che viaggia sull’aspetto mediale del ramus, prima del suo ingresso nel forame mandibolare e situato al di sotto della lingula (Figura 2).6 La posizione ottimale varia da un paziente all’altro, ma depositare l’anestetico vicino al nervo appena prima che entri nel forame mandibolare è fondamentale.3 Pertanto, è importante attenersi a specifici punti di riferimento anatomici per una somministrazione efficace. Due importanti punti di riferimento anatomici sono la tacca coronoidea e il rafe pterigomandibolare. La tacca coronoidea (Figura 3) è un punto di riferimento osseo che è la parte più profonda del ramo sul bordo anteriore. La tacca coronoidea si estende inferiormente dalla cresta obliqua esterna, sulla superficie laterale della mandibola, all’aspetto superiore del processo coronoideo. Anteriormente, il muscolo buccinatore e il muscolo costrittore faringeo superiore della faringe formano il rafe pterigomandibolare.7 Il rafe, un ispessimento tendineo, è un importante punto di riferimento anatomico dei tessuti molli e rappresenta l’estensione mediale dell’area di penetrazione. Pertanto, la penetrazione deve essere fatta leggermente laterale al rafe.4,5 Il paziente deve aprire bene in modo che l’operatore possa visualizzare adeguatamente il rafe e localizzare correttamente la tacca coronoide. Lo spazio pterigomandibolare contiene non solo il nervo alveolare inferiore, ma anche l’arteria e la vena alveolare inferiore, il nervo linguale, il nervo del miloide, il legamento sfenomandibolare e la fascia (Figura 4).8

Ci sono tre parametri che devono essere determinati per localizzare correttamente i punti di riferimento anatomici: l’altezza dell’iniezione, il posizionamento anteriore/posteriore dell’ago/barile e la profondità di penetrazione.6 L’altezza dell’iniezione viene prima accertata posizionando il dito indice o il pollice della mano non dominante nella tacca coronoidea. Si traccia una linea orizzontale immaginaria dalla tacca al rafe pterigomandibolare. Questa linea è parallela al piano occlusale dei denti mandibolari e si troverà da 6 mm a 10 mm sopra il piano occlusale.6 Un’intersezione verticale di questa linea determinerà il punto preciso di inserimento dell’ago (Figura 5). Questo punto di inserimento si trova tra la tacca coronoidea e il rafe pterigomandibolare e si trova a tre quarti di distanza dalla tacca coronoidea o a un quarto di distanza dalla parte più profonda del rafe pterigomandibolare (Figura 2).5

In seguito, la canna della siringa aspirante deve essere posizionata sopra il secondo premolare sul lato controlaterale della bocca per un accesso migliore e un’angolazione precisa. Il terzo parametro è la profondità di penetrazione. Un ago lungo 32 mm viene fatto avanzare nello spazio pterigomandibolare fino al contatto con l’osso al di sopra del forame mandibolare, dove la IANB entra nell’osso ad una profondità di circa 20-25 mm o tre quarti della lunghezza dell’ago, a seconda della forma della mandibola.9 L’operatore ritirerà quindi l’ago a 1 mm dal periostio. Due aspirazioni di solito assicurano che l’ago non sia in un vaso sanguigno. Se non viene aspirato sangue, l’operatore in genere somministra tre quarti dell’anestetico in 1 minuto.6 Se viene aspirato sangue, l’operatore deve cambiare sia l’ago che la cartuccia e ricominciare. L’inizio dell’anestesia è di circa 3 minuti fino a 5 minuti. L’articaina può essere più rapida con un’insorgenza da 1 minuto a 3 minuti.6 L’operatore deve conferire con il paziente riguardo ai suoi sintomi di intorpidimento e attendere il tempo raccomandato per assicurarsi che l’anestesia abbia successo prima di iniziare la procedura terapeutica o considerare la risomministrazione dell’anestetico.

CONCERTI

Mentre la IANB è l’iniezione più comunemente somministrata, continua a rappresentare una sfida per i medici. Secondo Basset, il tasso di fallimento della IANB va dal 10% al 31%, mentre Khalil stima il tasso di fallimento dell’iniezione tra il 20% e il 25%.3,4 Varie ragioni contribuiscono al tasso di fallimento della IANB, ma due delle più comuni sono la scarsa tecnica dell’operatore e la variabilità anatomica.2,3,7-10

Quando si somministra la IANB, se l’osso viene contattato troppo presto, il deposito dell’anestetico potrebbe non raggiungere il punto di destinazione, causando un’anestesia inadeguata. L’operatore dovrebbe ritirare leggermente l’ago e spostare il cilindro della siringa più anteriormente sull’area del canino/primo premolare per angolare l’ago più posteriormente. Di conseguenza, se l’osso non è a contatto, l’ago può essere posizionato troppo posteriormente, il che può comportare l’anestetizzazione del nervo facciale (CN VII), causando una temporanea paralisi unilaterale dei muscoli facciali.11 Per evitare questa trappola, l’ago deve sempre contattare l’osso alla profondità suggerita di 20 mm – 25 mm. Iniettare mentre la punta dell’ago tocca l’osso impedisce l’anestesia facciale.4,6 L’operatore deve ritirare leggermente l’ago, riposizionare la canna della siringa più posteriormente, angolando l’ago più anteriormente verso il punto di destinazione.11 Se tutte le linee guida vengono seguite ma non si ottiene l’anestesia, l’operatore deve ripetere la procedura, somministrando altri tre quarti di una cartuccia. Se l’insuccesso si ripete, si devono considerare le variazioni anatomiche e la scarsa tecnica dell’operatore.

VARIAZIONI ANATOMICHE

Un certo numero di variabili anatomiche può interferire con il raggiungimento dell’anestesia ottimale. Per esempio, un nervo miloioideo accessorio, che è considerato motore, a volte porta informazioni sensoriali dai denti mandibolari.2,8 Può fornire almeno alcune innervazioni pulpari al primo molare mandibolare. Se questo è il caso, il punto in cui il mylohyoid si dirama dal nervo alveolare inferiore diventa un fattore importante da considerare.10 Il mylohyoid si dirama dal nervo alveolare inferiore mentre scende verso il forame mandibolare.6,8 La ramificazione può avvenire fino a 14,7 mm superiore e posteriore alla lingula.10 Dopo la ramificazione, il nervo miloioideo scorre inferiormente e anteriormente nel solco miloioideo lungo la superficie mediale della mandibola per innervare il muscolo miloioideo.6 La IANB convenzionale spesso non si diffonde al nervo miloioideo, con conseguente mancanza di anestesia nella zona del primo molare. Un’alternativa è quella di eseguire un’iniezione di Gow-Gates, un blocco mandibolare alto che mira alla superficie anteriore laterale del collo condilare appena sotto l’inserzione del muscolo pterigoideo laterale.12 Un’altra strategia è quella di infiltrare buccalmente adiacente agli apici del primo molare mandibolare depositando un quarto della cartuccia a circa 3 mm – 5 mm di profondità.11

Un nervo mandibolare bifido può complicare la capacità di ottenere una corretta anestesia nei denti anteriori mandibolari.2,8 Una radiografia panoramica può aiutare a localizzare un nervo bifido.8 Infine, un’innervazione controlaterale degli incisivi può interferire con l’anestesia completa del quadrante, richiedendo la somministrazione di un’iniezione aggiuntiva, come un blocco del nervo mentale, nel quadrante opposto.

Altre considerazioni includono un ramus largo o lungo, una muscolatura voluminosa, tessuto adiposo in eccesso, un’infezione nell’area in cui si deposita la soluzione anestetica o una posizione anomala del forame mandibolare.12 Tutte le possibilità devono essere considerate in modo che l’operatore possa apportare modifiche al tradizionale IANB o utilizzare lo IANB con tecniche alternative.

Tecnica dell’operatore

Poiché la lunghezza totale e la profondità di penetrazione per raggiungere il bersaglio per lo IANB tradizionale è da 20 mm a 25 mm, gli aghi corti dovrebbero essere evitati.6 Un ago corto generalmente non raggiungerà l’area bersaglio senza il rischio di avanzare fino al mozzo dell’ago e di inglobare l’intero ago nel tessuto. Lo stress sul mozzo potrebbe causare la rottura dell’ago, poiché l’interfaccia mozzo-ago è la parte più debole dell’ago. Inoltre, il calibro dell’ago dovrebbe essere 25 o 27. Gli aghi di calibro 30 non dovrebbero essere usati per le IANB perché sono i più sottili e meno rigidi, il che aumenta il rischio di deflessione e rottura.13 Infine, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina e istruito ad aprire bene in modo che l’operatore abbia la massima visibilità e accesso al sito di iniezione. La posizione supina è anche preferibile in caso di emergenza medica.

La quantità suggerita di anestetico è tre quarti della cartuccia o circa 1,5 ml di soluzione. Questo è generalmente adeguato per fornire la diffusione appropriata attraverso il nervo e ottenere un’anestesia profonda. La dose più piccola possibile dovrebbe essere usata per ottenere un’anestesia clinicamente efficace.4 Alcuni clinici riservano la soluzione al momento del prelievo per depositarla vicino al nervo linguale. Il corretto posizionamento della IANB, tuttavia, garantirà probabilmente l’anestesia sia del nervo alveolare inferiore che del nervo linguale, poiché questi nervi si muovono generalmente in prossimità della lingula.

L’aspirazione positiva si verifica in circa il 10%-15% delle somministrazioni di IANB. Si raccomandano due aspirazioni per confermare che il lume di un ago non si trovi all’interno di un vaso sanguigno.6 Mentre gli anestetici locali sono relativamente sicuri, l’iniezione intravascolare di anestetici locali – specialmente con un vasocostrittore – può provocare tossicità dei sistemi cardiovascolare e nervoso centrale.14 I sintomi da sovradosaggio si presentano di solito entro i primi 5 minuti dalla somministrazione e gli igienisti dentali devono conoscere i segni e i sintomi della tossicità ed essere pronti a reagire di conseguenza. Una regione dovrebbe essere anestetizzata e il trattamento completato prima di somministrare ulteriore soluzione anestetica in un’altra area. Seguendo queste linee guida si ridurranno le possibilità di tossicità sistemica.15 Nella maggior parte dei pazienti, si può usare un vasocostrittore per ridurre la tossicità sistemica. Questo perché rallenta l’assorbimento sistemico dell’agente anestetico, mentre fornisce potenzialmente benefici emostatici all’operatore.16 Infine, la somministrazione di un’intera cartuccia anestetica dovrebbe durare 1 minuto. Un’iniezione lenta è spesso meno dolorosa per il paziente e aiuta a prevenire un sovradosaggio di anestetico.6

Ruolo degli igienisti dentali

L’anestesia locale è stata somministrata in modo sicuro ed efficace dagli igienisti dentali dal 1971. Molti igienisti dentali sono ben istruiti nella somministrazione dell’anestesia locale.17 Mentre gli atti di pratica differiscono in ogni stato, gli organismi di regolamentazione e i consigli statali controllano la qualità delle cure fornite per proteggere i pazienti. In uno studio del 2005, la maggior parte degli intervistati non ha riportato azioni disciplinari per gli igienisti dentali che somministrano l’anestesia locale.18 La maggior parte degli stati richiede che gli igienisti dentali somministrino l’anestesia locale sotto la supervisione diretta di un dentista, tuttavia sei stati – Arkansas, Arizona, Colorado, Idaho, Minnesota e Oregon – permettono agli igienisti dentali di somministrare l’anestesia sotto supervisione generale.19

La maggior parte dei dentisti apprezza che gli igienisti dentali possano somministrare l’anestesia locale perché ciò contribuisce ad una gestione più efficiente dello studio. Anderson riferisce che circa il 90% degli igienisti dentali istruiti in anestesia locale credono che questa abilità avrebbe un effetto positivo sull’occupazione. Circa il 95% dei dentisti ha delegato il controllo del dolore a un igienista dentale.21 In molti stati, gli igienisti dentali possono somministrare l’anestesia locale per le procedure dentali e di igiene dentale.1 La ricerca supporta un linguaggio legislativo non restrittivo che incoraggia il controllo del dolore fornito dagli igienisti dentali come membri integranti del team di assistenza sanitaria orale.20

CONCLUSIONE

La IANB può essere un’iniezione difficile da somministrare. La padronanza della tecnica include la comprensione dell’anatomia e la capacità di utilizzare tecniche alternative per fornire migliori risultati al paziente e un migliore controllo del dolore. La competenza nella somministrazione della IANB dovrebbe essere abbracciata dagli igienisti dentali, poiché l’anestesia di più denti e dei tessuti molli – sia buccale che linguale – è necessaria quando si esegue lo scaling e il root planing. La gestione del dolore è una competenza essenziale per l’igienista dentale di oggi.

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