Numero: 0200
Politica
Aetna considera medicalmente necessaria l’infusione continua di eparina per via endovenosa per i membri che assumono anti-coagulanti orali (warfarin) che richiedono il mantenimento dell’anti-coagulazione prima e dopo procedure diagnostiche o terapeutiche. Per la maggior parte dei membri, lo svezzamento pre-procedura dell’anti-coagulante orale può essere effettuato in modo sicuro su base ambulatoriale. Quando si verificano circostanze che potrebbero compromettere lo stato di anti-coagulazione dell’assicurato in modo tale che possano verificarsi complicazioni trombotiche, possono essere considerati necessari dal punto di vista medico fino a 3 giorni di ricovero prima della procedura.
Background
Le indicazioni più comuni per la terapia con warfarin sono la fibrillazione atriale, la presenza di una valvola cardiaca meccanica, un precedente tromboembolismo, un trombo ventricolare sinistro documentato o una storia di tromboembolia venosa con o senza embolia polmonare.
I pazienti in terapia con warfarin a lungo termine possono presentare un problema se richiedono un intervento chirurgico, perché l’interruzione della terapia anticoagulante aumenta il rischio di tromboembolia. Decisioni razionali riguardo all’opportunità dell’anti-coagulazione peri-operatoria dipendono dai fattori individuali del paziente e possono essere prese solo quando il rischio di tromboembolia peri-operatoria è bilanciato dal rischio di sanguinamento peri-operatorio.
Dopo l’interruzione della terapia con warfarin, ci vogliono generalmente diversi giorni perché il suo effetto antitrombotico diminuisca. La maggior parte delle procedure invasive possono essere eseguite in sicurezza quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) è inferiore a 1,5.
Finlay et al (2010) hanno affermato che molti pazienti sottoposti ad ablazione catetere del flutter atriale (AFL) richiedono l’anticoagulazione peri-procedurale. Questi ricercatori hanno confrontato una strategia di conversione all’eparina a basso peso molecolare (LMWH) peri-procedura con la warfarinizzazione ininterrotta in uno studio non randomizzato e controllato. Un totale di 101 pazienti consecutivi che hanno richiesto l’anti-coagulazione peri-procedurale per l’ablazione con catetere dell’AFL tipica sono stati studiati. I primi 51 pazienti sono stati sottoposti a conversione a LMWH (enoxaparina 1 mg/kg di peso corporeo) con una pausa di warfarin (gruppo LMWH), i successivi 50 hanno continuato con un’anti-coagulazione orale ininterrotta (gruppo warfarin). L’endpoint primario era un insieme di complicazioni emorragiche maggiori e minori e sintomi inguinali. Meno pazienti nel gruppo warfarin hanno raggiunto l’endpoint primario (36,0 % contro 56,8 %, p = 0,013). Quattro pazienti nel gruppo LMWH ma nessun paziente nel gruppo warfarin hanno richiesto il ricovero in ospedale per complicazioni legate al sanguinamento. L’analisi dei costi ha mostrato che il costo medio per paziente dell’anticoagulazione con LMWH era di 100,9 sterline (intervallo di confidenza al 95%: da 94,46 a 107,30) rispetto a 10,23 sterline (IC 95%: da 4,49 a 15,97) nel gruppo warfarin (p < 0,0001). L’ecocardiografia trans-esofagea (TEE) è stata eseguita prima dell’ablazione in 11 pazienti nel gruppo warfarin e in 3 pazienti nel gruppo LMWH (p = 0,019). Quando i costi della TEE sono stati inclusi, i costi erano di 125,00 sterline (188,25 dollari) (95 % CI: 96,80 a 153,60) per la strategia LMWH e 108,5 sterline (163,40 dollari) (95 % CI: 54,92 a 162,1) per il gruppo warfarin (p < 0,0001). Gli autori hanno concluso che l’ablazione con catetere dell’AFL tipica senza interruzione del warfarin sembra più sicura e più conveniente della conversione peri-procedurale a LMWH. Potrebbe essere usata come strategia anti-coagulazione di routine per l’ablazione di aritmie del lato destro.
Regime pre-procedurale
Il medico curante dovrebbe determinare gli obiettivi INR necessari per la migliore protezione contro il tromboembolismo, riducendo al minimo il rischio di sanguinamento per la procedura prevista. Per la maggior parte dei pazienti, la letteratura indica che la terapia con warfarin può essere interrotta da 3 a 4 giorni prima della data dell’intervento chirurgico elettivo programmato per consentire all’INR di scendere spontaneamente. Il secondo giorno dopo l’interruzione del warfarin, l’INR può essere controllato come paziente ambulatoriale e quando viene raggiunto il valore soglia antitrombotico, il paziente può essere ricoverato in ospedale per un’infusione endovenosa continua di eparina. Nella maggior parte dei casi, questo avviene il giorno prima o il giorno della procedura pianificata.
Regime post-procedura
Quando il medico decide di ricominciare l’anticoagulazione orale dopo la procedura, si dovrebbe fare uno sforzo per cronometrare la sospensione dell’eparina endovenosa con l’istituzione di un’adeguata protezione antitrombotica in ambiente ospedaliero. La letteratura indica che la conversione ai livelli pre-procedura di anti-coagulazione orale può anche essere superata utilizzando iniezioni sottocutanee di LMWH in ambiente domestico dopo la dimissione.
| Codice | Descrizione del codice |
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Le informazioni di seguito sono state aggiunte a scopo di chiarimento.  I codici che richiedono un 7° carattere sono rappresentati da “+”: |
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Codici HCPCS coperti se i criteri di selezione sono soddisfatti: |
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| S9336 | Terapia per infusione a domicilio, terapia per infusione continua di anticoagulanti (es.g., eparina), servizi amministrativi, servizi professionali della farmacia, coordinamento delle cure e tutte le forniture e le attrezzature necessarie (farmaci e visite infermieristiche codificate separatamente), per diem |
Altri codici HCPCS relativi al CPB: |
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| J1642 | Iniezione, eparina sodica, (Heparin Lock Flush), per 10 unità |
| J1644 | Iniezione, eparina sodica, per 1.000 unità |
Codici ICD-10 coperti se i criteri di selezione sono soddisfatti: |
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| Z79.01 | Uso a lungo termine (attuale) di anticoagulanti |
La politica di cui sopra è basata sui seguenti riferimenti:
- Ansell J, Hirsh J, Dalen J, et al. Gestione della terapia anticoagulante orale. Chest. 2001;119:22S-38S.
- Borman RJ, Danby D, Turner RC. Gestione del paziente anticoagulato per la chirurgia elettiva. J Foot Surg. 1991;30(3):308-309.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS, et al. Preferenze del medico per l’anticoagulazione perioperatoria in pazienti con una valvola cardiaca meccanica che sono sottoposti a chirurgia non cardiaca elettiva. Chest. 1999;116(5):1240-1246.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS. Anticoagulazione perioperatoria in pazienti con fibrillazione atriale cronica sottoposti a chirurgia elettiva: Risultati di un sondaggio medico. Can J Cardiol. 2000;16(3):326-330.
- Encke A. Chirurgia in pazienti trattati con anticoagulazione durante interventi di emergenza ed elettivi. Chirurg. 1997;68(7):670-674.
- Feltgen N, Pielen A, Hattenbach LO, et al. Perioperative conversion of oral anticoagulants to heparin (bridging) in ofthalmic medicine. Ophthalmologe. 2010;107(7):636-640.
- Finlay M, Sawhney V, Schilling R, et al. Warfarin ininterrotto per l’anticoagulazione periprocedurale nell’ablazione con catetere del tipico flutter atriale: Una strategia sicura e conveniente. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(2):150-154.
- Hewitt RL, Chun KL, Flint LM. Concetti clinici attuali nell’anticoagulazione perioperatoria. Am Surg. 1999;65(3):270-273.
- Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, et al. Guide to anticoagulant therapy: Heparin: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circolazione. 2001;103(24):2994-3018.
- Jaff MR. Pazienti cronicamente anticoagulati che necessitano di un intervento chirurgico: Le eparine a basso peso molecolare possono davvero essere usate per fare da “ponte” ai pazienti al posto dell’eparina non frazionata per via endovenosa? Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74 Suppl 1:S17-S21.
- Jafri SM. Tromboprofilassi periprocedurale in pazienti in terapia anticoagulante cronica. Am Heart J. 2004;147(1):3-15.
- Katholi RE, Nolan SP, McGuire LB. La gestione dell’anticoagulazione durante operazioni non cardiache in pazienti con valvole cardiache protesiche. Am Heart J. 1978;96(2):163-165.
- Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997;336(21):1506-1511.
- McCormack P, Simcock PR, Tullo AB. Gestione del paziente anticoagulato per la chirurgia oftalmica. Occhio. 1993;7(Pt 6):749-750.
- O’Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, et al. Brief communication: Attività anticoagulante preoperatoria dopo il ponte di eparina a basso peso molecolare per l’interruzione temporanea del warfarin. Ann Intern Med. 2007;146(3):184-187.
- Palaniswamy C, Selvaraj DR. Anticoagulazione a ponte periprocedurale: Prospettive attuali. Am J Ther. 2011;18(4):e89-e94.
- Rauck RL. Il paziente anticoagulato. Reg Anesth. 1996;21(6 Suppl):51-56.
- Schreiber R. Riguardo alle linee guida di pratica clinica sull’uso del warfarin. J Am Geriatr Soc. 2001;49(1):96-97.
- Sebastian JL, Tresch DD. Uso di anticoagulanti orali in pazienti anziani. Farmaci Invecchiamento. 2000;16(6):409-435.
- Tavel ME, Stein PD. Gestione degli anticoagulanti in un paziente che richiede un intervento chirurgico importante. Chest. 1998;114(6):1756-1758.
- Watts SA, Gibbs NM. Gestione ambulatoriale del paziente cronicamente anticoagulato per la chirurgia elettiva. Anestesia e Terapia Intensiva. 2003;31(2):145-154.
- Whitlock RP, Crowther MA, Warkentin TE, et al. Warfarin cessation before cardiopulmonary bypass: Lessons learned from a randomized controlled trial of oral vitamin K. Ann Thorac Surg. 2007;84(1):103-108.