Abstract
Obiettivo: L’empiema cronico deteriora la funzione polmonare e causa asimmetria toracica a causa del restringimento intercostale nell’emitorace malato. Questo studio si propone di indagare i tassi di miglioramento dei test di funzionalità polmonare (PFT) e la deformità toracica nel tardo periodo post-operatorio della decorticazione polmonare, eseguita per l’empiema cronico. Metodi: Un totale di 50 pazienti sottoposti a decorticazione aperta standard per l’empiema sono stati inclusi. Le PFT e le scansioni tomografiche computerizzate (CT) del torace sono state analizzate in tutti i pazienti dopo 6-58 mesi dopo l’intervento. Le misurazioni dei diametri antero-posteriore e trasversale di entrambi gli emitoraci sono state eseguite sulle TAC toraciche preoperatorie e postoperatorie. L’asimmetria toracica è stata calcolata come il rapporto delle misure del lato malato rispetto al lato normale. I parametri pre e postoperatori sono stati confrontati statisticamente. Risultati: Il volume espiratorio forzato medio preoperatorio nel primo secondo (FEV1) e la capacità vitale forzata (FVC) sono aumentati dal 61,40% e 60,89% al 78,92% e 77,48%, rispettivamente, nel tardo periodo postoperatorio (p ≪ 0,001). Il diametro trasversale medio preoperatorio dell’emitorace interessato è aumentato da 11,22 cm a 11,98 cm (p ≪ 0,001) e l’asimmetria trasversale è migliorata dall’11,52% al 5,94%, postoperatorio (p ≪ 0,001). Il diametro toracico medio preoperatorio antero-posteriore è migliorato da 15,58 cm a 16,67 cm (p ≪ 0,001), e l’asimmetria antero-posteriore è migliorata dall’11,42% al 5,42% (p ≪ 0,001) nel tardo periodo postoperatorio. Conclusioni: La decorticazione aperta per l’empiema pleurico cronico aumenta significativamente FEV1 e FVC. A causa della riespansione del polmone e dell’allargamento degli spazi intercostali, anche la deformità della parete toracica migliora notevolmente dopo l’operazione.
1 Introduzione
L’empiema pleurico cronico è l’ultima fase del processo infiammatorio che avviene nel versamento parapneumonico. Il liquido purulento si accumula nello spazio pleurico e la fibrina si deposita su entrambe le superfici pleuriche, formando una buccia spessa che restringe il polmone sottostante. La restrizione del polmone e la compromissione dell’elasticità della parete toracica a causa dello strato pleurico ispessito causano un’asimmetria toracica nella fase tardiva dell’empiema. Questo trattamento mira ad aumentare il volume polmonare liberando il polmone intrappolato con la rimozione chirurgica della pleura ispessita. Ci sono diversi rapporti in letteratura sui benefici della decorticazione polmonare; concentrandosi soprattutto sul miglioramento del volume polmonare, della capacità di perfusione e di diffusione. Un miglioramento dell’asimmetria toracica dopo la decorticazione, tuttavia, non è stato studiato in dettaglio.
Questo studio ha lo scopo di indagare gli effetti a lungo termine della decorticazione polmonare sulla funzione polmonare e sull’asimmetria toracica in pazienti che hanno subito un intervento per un empiema parapneumonico cronico.
2 Materiali e metodi
Le cartelle cliniche di 93 pazienti sottoposti a decorticazione per empiema parapneumonico cronico tra marzo 1999 e marzo 2006 sono state riviste retrospettivamente.
2.1 Criteri di esclusione
Sono stati esclusi i pazienti sottoposti a decorticazione per un empiema post-operatorio (n = 6) o post-traumatico (n = 1) o per un empiema associato a una neoplasia (n = 2), le decorticazioni eseguite per le fasi iniziali dell’empiema con l’approccio della chirurgia toracica video-assistita (VATS) (n = 5) e quelli che sono stati sottoposti a un nuovo intervento per la correzione di un empiema ricorrente dopo la decorticazione mediante mioplastica (n = 2). Poiché la maggior parte dei pazienti sono stati seguiti negli ospedali locali, 25 pazienti non erano disponibili per una nuova valutazione nel periodo tardivo dopo l’operazione e sono stati esclusi dallo studio. Sono stati esclusi dall’analisi anche due pazienti che sono morti per cause non correlate nei mesi postoperatori 5 e 6. Di conseguenza, 50 pazienti sono stati inclusi in questo studio.
Le operazioni sono state eseguite 7-21 (media: 11,8 ± 3,6) settimane dopo la comparsa dei primi sintomi. Il trattamento operativo è stato considerato dopo il sollievo dei sintomi acuti (cioè, febbre corporea normalizzata e livelli leucocitari), quando lo stato nutrizionale del paziente era migliorato (livello normale di albumina nel sangue) e quando il parenchima polmonare sottostante appariva guarito alla tomografia computerizzata (CT) del torace.
La diagnosi di empiema tubercolare è stata fatta da esami microbiologici e/o patologici. Questi pazienti sono stati operati almeno 3 mesi dopo l’inizio della terapia antitubercolare.
L’operazione di decorticazione è stata eseguita tramite toracotomia laterale o posterolaterale con risparmio del muscolo serrato anteriore. Le pleure parietali ispessite sono state resecate staccandole dalla fascia endotoracica mediante dissezione extrapleurica. La buccia fibrinosa che costringe la pleura viscerale è stata rilasciata con attenzione per evitare perdite d’aria; anche la pleura diaframmatica è stata rilasciata per quanto possibile in tutti i pazienti. Dopo il controllo delle perdite d’aria e dell’emostasi, e l’inserimento di due tubi toracici, il torace è stato chiuso.
I pazienti sono stati rivalutati dalla TAC toracica e dai test di funzionalità polmonare (PFT) o nel loro follow-up di routine o quando sono venuti in ospedale su invito a partecipare a questo studio.
2.2 Misurazioni dei diametri dell’emitorace e dell’asimmetria
I diametri antero-posteriore (A-P) e trasversale degli emitoraci malati e sani sono stati misurati sulle TC pre- e post-operatorie. Le distanze A-P più lunghe e le distanze trasversali più ampie della parete interna del torace sono state misurate e registrate (Fig. 1). I pazienti sono stati considerati avere asimmetria dell’emitorace quando avevano una differenza di più di 1 mm nei diametri misurati di entrambi i lati.
Diametri misurati per valutare l’asimmetria della parete toracica.
Diametri misurati per valutare l’asimmetria della parete toracica.
I valori preoperatori e postoperatori delle PFT e i tassi di asimmetria sono stati confrontati statisticamente. Sono stati anche confrontati i tassi di miglioramento del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e della capacità vitale forzata (FVC), nonché l’asimmetria toracica individualmente dopo le decorticazioni sul lato destro e sinistro, e nei pazienti con malattia di eziologia tubercolare e non tubercolare.
2.3 Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SPSS (versione 11). Le variabili numeriche sono espresse come media ± deviazione standard. Le variabili appaiate sono state confrontate utilizzando il test t a coppie o il test Wilcoxon signed-ranks, mentre le variabili indipendenti sono state confrontate utilizzando il test U di Mann-Whitney o il test t di Student. Il test chi-quadro di Pearson è stato utilizzato per confrontare le variabili categoriche. I risultati sono stati valutati utilizzando un intervallo di confidenza del 95%; un livello di p ≪ 0,05 è stato accettato come statisticamente significativo.
3 Risultati
Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella tabella 1. Non c’era mortalità postoperatoria per tutte le 93 decorticazioni. Cinque (10%) complicazioni maggiori si sono verificate post-operatorie nei 50 pazienti inclusi in questo studio (ri-toracotomia per emorragia: due; empiema ricorrente: uno; polmonite lobare con conseguente insufficienza respiratoria: due).
Caratteristiche dei pazienti.
Caratteristiche dei pazienti.
I risultati clinici più comuni prima della decorticazione erano dispnea durante l’esercizio (12 pazienti) e dolore toracico (nove pazienti). Un totale di 32 pazienti aveva un tubo toracico e un drenaggio purulento prima dell’operazione.
I valori medi di FEV1 e FVC sono migliorati significativamente nell’ultimo periodo dopo l’operazione (tabella 2). Due pazienti hanno avuto una leggera diminuzione della FEV1 e una lieve diminuzione della FVC anche se l’asimmetria della parete toracica è migliorata dopo l’operazione. Entrambi questi pazienti erano fumatori e cambiamenti enfisematosi sono stati dimostrati radiologicamente nei loro polmoni.
Confronto delle funzioni polmonari preoperatorie e postoperatorie di 50 pazienti.
Confronto delle funzioni polmonari preoperatorie e postoperatorie di 50 pazienti.
L’asimmetria dell’emitorace è stata rilevata in 33 dei 50 pazienti (66%). Anche se i pazienti con asimmetria toracica avevano funzioni polmonari peggiori di quelli senza asimmetria prima e dopo la decorticazione, le differenze non erano statisticamente significative (Tabella 3).
Confronto delle funzioni polmonari tra pazienti con asimmetria e senza asimmetria.
Confronto delle funzioni polmonari tra i pazienti con asimmetria e senza asimmetria.
Abbiamo anche confrontato il tasso di asimmetria nel gruppo di pazienti che sono stati operati nel periodo iniziale (7-12 settimane dopo l’inizio dei sintomi) e tardivo (operato tra 13 settimane e 21 settimane). L’asimmetria era presente in 21 dei 32 (65,6%) e 12 dei 18 (66,6%) pazienti che sono stati sottoposti a interventi di decorticazione precoce e tardiva, rispettivamente (p = 0,94).
Dei 33 pazienti con asimmetria toracica, 19 erano destri e 14 erano sinistri. Per quanto riguarda le eziologie, 11 erano tubercolosi e 22 avevano un empiema non tubercoloso. Ci sono stati miglioramenti statisticamente significativi in entrambi i diametri trasversale e A-P nell’ultimo periodo dopo la decorticazione in tutti i pazienti (p ≪ 0,001 per entrambi) (Tabella 4 ). Allo stesso modo, i tassi di asimmetrie trasversali e A-P sono migliorati significativamente dopo l’operazione (p ≪ 0,001 per entrambi). Circa la metà delle asimmetrie (48,5% del trasversale e 52,5% di A-P) sono state corrette dall’operazione (Tabella 5 ).
Cambiamenti nei diametri della parete toracica dopo decorticazione aperta in pazienti con asimmetria della parete toracica (n = 33).
Cambiamenti nei diametri della parete toracica dopo decorticazione aperta in pazienti con asimmetria della parete toracica (n = 33).
Miglioramento delle asimmetrie della parete toracica dopo l’operazione (n = 33).
Miglioramento delle asimmetrie della parete toracica dopo l’operazione (n = 33).
Anche se i miglioramenti della funzione polmonare erano leggermente più alti nei casi del lato destro, le differenze non erano statisticamente significative (Tabella 6). I miglioramenti in FEV1 e FVC e quelli nelle asimmetrie trasversali o A-P della parete toracica non sono risultati statisticamente significativi quando si sono confrontati i gruppi di pazienti con eziologia tubercolare (n = 14) e non tubercolare (n = 36) (Tabella 7 ).
Confronto dei miglioramenti dopo decorticazioni sul lato destro e sinistro.
Confronto dei miglioramenti dopo decorticazione destra e sinistra.
Confronto dei miglioramenti dopo decorticazione tra pazienti con eziologia tubercolare e non tubercolare.
Confronto dei miglioramenti dopo decorticazione tra pazienti con eziologia tubercolare e non tubercolare.
4 Discussione
Questo studio dimostra che il FEV1 e il FVC e le asimmetrie A-P e trasversali migliorano significativamente nell’ultimo periodo dopo la decorticazione aperta per un empiema cronico in pazienti con eziologia tubercolare e non tubercolare.
Gli strati pleurici viscerali e parietali sono ispessiti e diventano fibrotici nell’empiema pleurico cronico, che è l’ultima fase dello sviluppo dell’empiema. Come risultato dell’infiammazione avanzata di strutture come la superficie polmonare, il diaframma e la fascia endotoracica, si verifica una significativa diminuzione della funzione polmonare. Studi fisiologici hanno dimostrato che la ventilazione, la perfusione e l’assorbimento dell’ossigeno sono disturbati nel polmone colpito; tuttavia, questo disturbo può essere recuperato con la riespansione del polmone. Inoltre, la contrattura delle strutture della parete toracica sul lato malato porta a un’asimmetria dell’emitorace che è evidente durante l’esame fisico del paziente. La decorticazione dell’empiema pleurico è la procedura chirurgica eseguita per liberare il polmone intrappolato, per obliterare lo spazio pleurico e recuperare la mobilità della parete toracica e del diaframma.
La decorticazione nella fase iniziale (fibrino-purulenta) dell’empiema può essere eseguita utilizzando un approccio VATS o una toracotomia limitata. Poiché un peeling fibrinoso maturo non si è ancora formato sul polmone, alcuni autori usano il termine “delocalizzazione” piuttosto che decorticazione per l’operazione eseguita in questa fase iniziale. La procedura viene eseguita per pulire le membrane fibrose al fine di migliorare il drenaggio chiuso. Tuttavia, la conversione alla decorticazione aperta rimane obbligatoria nella fase tardiva e cronica dell’empiema in cui si è già formata una spessa buccia pleurica fibrinosa. Può essere difficile ottenere una buona immagine endotoracica in questa fase cronica e organizzata dell’empiema, dove una decorticazione VATS del polmone può essere pericolosa, traumatica e/o di valore limitato. Trattandosi di un ospedale di riferimento terziario, la maggior parte dei pazienti sono stati inviati all’istituto degli autori nel periodo tardivo dell’empiema dopo che altri trattamenti medici in altri centri avevano fallito. In generale, una spessa buccia pleurica fibrinosa si è già formata quando il paziente viene ammesso. Nell’istituto degli autori, l’approccio VATS è utilizzato nei pazienti nella fase fibrino-purulenta dell’empiema o nella fase organizzata precoce, dove la cavità può essere delocalizzata sotto visione diretta e i tubi toracici possono essere posizionati correttamente nei siti più dipendenti dello spazio pleurico.
Esistono numerosi studi che documentano il miglioramento della funzione polmonare dopo la decorticazione. La maggior parte dei pazienti ha dimostrato di avere un notevole aumento della capacità vitale e del FEV1 in tutte queste serie. Allo stesso modo, i valori medi preoperatori FVC e FEV1 sono migliorati di circa il 30% dopo la decorticazione nel periodo tardivo nei pazienti del presente studio. La diminuzione dei valori spirometrici dopo l’operazione è stata osservata solo in due dei 50 pazienti totali, ed entrambi erano forti fumatori. I risultati hanno rivelato che c’è stato solo un miglioramento leggermente maggiore dei PFT dopo la decorticazione del lato destro, che potrebbe essere dovuto al maggior volume del polmone destro.
Quando si è sviluppato un fibrotorace nell’empiema cronico, l’emitorace colpito diventa più piccolo del lato normale, e all’ispezione del paziente si osservano movimenti respiratori diminuiti o assenti. Anche se ci sono diversi studi sul miglioramento della funzione polmonare nei pazienti con fibrotorace, nessun rapporto è stato trovato in letteratura per quanto riguarda il miglioramento quantitativo dell’asimmetria della parete toracica dopo la decorticazione. Solo due terzi dei pazienti della presente serie avevano una deformità toracica asimmetrica dovuta al restringimento intercostale nel corso della loro malattia, il che potrebbe essere spiegato da differenze come il grado di empiema cronico, la durata della malattia e lo stato abituale del paziente. In tutti i 33 pazienti in cui è stata osservata un’asimmetria della parete toracica, i diametri trasversale e A-P sono aumentati e i tassi di asimmetrie trasversali o A-P sono diminuiti significativamente nel tardo periodo postoperatorio. Il miglioramento postoperatorio dell’asimmetria A-P della parete toracica era più importante di quello dell’asimmetria trasversale, che potrebbe essere attribuito a un diametro trasversale più piccolo di quello A-P.
Ci sono solo pochi rapporti sui risultati della decorticazione nell’empiema tubercoloso. Ryzman e colleghi hanno studiato la funzione polmonare di 26 pazienti sottoposti a decorticazione per empiema pleurico cronico. Nella loro serie, c’erano due pazienti con tubercolosi, e hanno trovato un aumento medio del 15% e del 20% nel FVC e nel FEV1, rispettivamente. Allo stesso modo, Choi e colleghi hanno confrontato il miglioramento postoperatorio del PFT in 41 pazienti tubercolosi e 24 non tubercolosi con empiema e hanno trovato risultati simili in entrambi i gruppi. Nella presente serie, che consisteva di 14 pazienti con empiema tubercoloso, è stato notato un miglioramento simile della funzione polmonare dopo l’operazione rispetto ai 36 pazienti con empiema non tubercoloso. Le asimmetrie trasversali e A-P nei pazienti tubercolosi sono state corrette in una percentuale simile ai pazienti non tubercolosi dopo la decorticazione.
I limiti di questo studio sono il numero relativamente basso di pazienti, la valutazione retrospettiva di 39 su 50 pazienti (78%) e l’uso solo di FEV1 e FVC come misure della funzione polmonare. Poiché non vengono analizzati di routine prima di un intervento di decorticazione, non sono stati misurati i miglioramenti dei gas sanguigni e della ventilazione e perfusione polmonare. Il periodo di rivalutazione postoperatoria non era standard (6-58 mesi) tra i pazienti. Solo 50 dei 93 pazienti sottoposti a decorticazione durante il periodo dello studio sono stati valutati, soprattutto a causa dell’inaccessibilità dei pazienti.
In conclusione, le funzioni polmonari come FEV1 e FVC e le asimmetrie toraciche delle pareti laterali e anteriori del torace nei pazienti con empiema cronico migliorano significativamente nel periodo tardivo della decorticazione a polmone aperto. I pazienti con empiema destro o sinistro e quelli con eziologia tubercolare o non tubercolare beneficiano in modo simile dell’operazione.
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Note dell’autore
Presentato al 22° Meeting annuale dell’Associazione europea di chirurgia cardiotoracica, Lisbona, Portogallo, 14-17 settembre 2008.