PVSD è stato descritto per la prima volta da Latham nel 1846 ed è noto per svilupparsi solo nell’1% dei pazienti con infarto miocardico acuto. I parametri più importanti per la prognosi sono la localizzazione dell’infarto, la funzione miocardica e il momento dell’intervento. Una diagnosi rapida e un supporto cardiaco immediato (IABP o dispositivo di assistenza ventricolare) sono raccomandati soprattutto nel PVSD. La sopravvivenza del paziente è direttamente correlata allo stato della funzione cardiaca al momento dell’operazione
Lo sviluppo dello shock è il più importante predittore di sopravvivenza. La persistenza dello shock cardiogeno di classe IV nella PVSD è associata al 100% di mortalità. Questi risultati sono in linea con i nostri risultati riguardanti l’operazione di emergenza. I risultati peggiori sono stati osservati nei pazienti con mancanza di miglioramento dello stato emodinamico nonostante l’uso di un IABP. L’uso di una pompa a palloncino preoperatoria riflette le condizioni del paziente prima dell’intervento. Nei pazienti che sono visti più di 2 settimane dopo l’insorgenza dell’IMA, la sopravvivenza operativa è di circa il 70%. I risultati chirurgici sono migliori se i pazienti possono sopravvivere per almeno 4 settimane, il che può essere necessario per la formazione di una cicatrice significativa dei margini del VSD. Un importante fattore di rischio è l’intervallo tra l’infarto miocardico e la rottura del setto. L’intervento precoce è associato a un rischio più elevato, spiegato da un lato dalla qualità molto ridotta dei tessuti vicino alla perforazione del setto e dall’altro dal ridotto stato funzionale dei pazienti che devono essere operati molto presto. Altrimenti, Labrousse et al. 2003 raccomandano una riparazione precoce del VSD post infarto, anche quando il paziente è in shock cardiogeno. Inoltre, gli autori hanno descritto che il ritardo dell’intervento era direttamente correlato allo stato preoperatorio, perché molti dei pazienti muoiono prima dell’intervento. Inoltre, hanno sostenuto il problema etico di ritardare l’operazione. Tuttavia, nel loro studio tutte le riparazioni tardive del PVSD sono state escluse e potrebbe essere concepibile che il tasso di mortalità nelle “riparazioni tardive del PVSD” raggiunga un tasso di mortalità diverso.
I nostri risultati riguardanti la chirurgia d’urgenza entro 3 giorni dopo l’IMA sono scarsi. Tuttavia, questi cinque casi sono stati operati come ultimo rapporto in cattive condizioni emodinamiche. Il confronto della mortalità tra diverse istituzioni rimane inaffidabile. Infatti, i pazienti sono di solito indirizzati prima ai centri cardiologici, e una parte dei pazienti (a seconda dell’abitudine del cardiologo) potrebbe essere considerata non adatta e quindi non indirizzata alla chirurgia. Quindi, una parte della discrepanza nei risultati operativi tra le istituzioni potrebbe essere attribuita al reclutamento variabile e la mortalità in ospedale riflette in parte le abitudini istituzionali. Come nella nostra serie, il miglioramento della mortalità ospedaliera negli ultimi anni si riscontra solitamente in altri studi. La decisione di operare un paziente che è in shock cardiogeno dovrebbe essere personalizzata per ogni paziente individualmente.
Alcuni studi non hanno mostrato alcun beneficio del CABG mentre altri hanno trovato prove che il CABG concomitante sia vantaggioso. È stato dimostrato che la rivascolarizzazione miocardica concomitante diminuisce la mortalità operativa e migliora la sopravvivenza a lungo termine. Non abbiamo potuto provare alcuna influenza della CABG concomitante sulla sopravvivenza tardiva dei nostri pazienti, ma i pazienti che hanno una malattia multivasale dovrebbero essere rivascolarizzati di routine.
Lo shock cardiogeno prima dell’intervento ha influenzato la sopravvivenza precoce e la IABP preoperatoria aumenta la portata cardiaca e diminuisce lo shunt da sinistra a destra con un miglioramento della perfusione coronarica. La necessità di ventilazione meccanica non era un risultato di ritardare l’operazione ma per aiutare la gestione dell’edema polmonare e/o dello shock cardiogeno. Un tempo più lungo tra l’AMI e l’intervento chirurgico ha favorito la sopravvivenza. Il periodo di tempo tra AMI e VSD sembra essere un fattore significativo di sopravvivenza. È chiaro che la maggiore mortalità nei pazienti operati precocemente è anche dovuta alla gravità delle condizioni emodinamiche che non permettono alcun ritardo nel trattamento chirurgico. La maggiore mortalità riportata nei VSD posteriori può essere correlata a maggiori difficoltà tecniche associate alla riparazione chirurgica o a una maggiore incidenza di insufficienza ventricolare destra; la dimensione dello shunt sinistra-destra è inversamente correlata all’estensione dell’infarto e direttamente correlata alla funzione ventricolare residua. I pazienti che sono sopravvissuti alla riparazione operativa avevano shunt più grandi. I sopravvissuti avevano una migliore funzione ventricolare sinistra preoperatoria. Il VSD cronico è più facile da riparare poiché il setto è ben cicatrizzato e la toppa può essere suturata in modo sicuro. Inoltre, i nostri risultati mostrano una maggiore mortalità nei pazienti che erano stati sottoposti a una trombolisi preoperatoria. Questo risultato è in linea con la scoperta di Crenshaw et al.
In letteratura, la recidiva di VSD è apparsa tra il 10% e il 40% a causa del fallimento perioperatorio della riparazione, soprattutto nella localizzazione posteriore, perché la riparazione tecnica è più difficile. La patogenesi degli shunt residui può essere dovuta alla chiusura incompleta dello shunt al funzionamento in determinate condizioni. I nostri risultati sono simili per quanto riguarda la recidiva del VSD.
Insieme, l’intervento chirurgico è indicato per la maggior parte dei pazienti con complicazioni meccaniche. Lo shock cardiogeno rimane il fattore più importante che influenza i risultati precoci. La riparazione chirurgica del PVSD è obbligatoria. Dopo aver confermato la diagnosi e la valutazione delle arterie coronarie, si dovrebbe tentare subito di stabilizzare il paziente, poiché la chiusura del PVSD dovrebbe essere eseguita 4-5 settimane dopo l’IMA. La disfunzione LV, l’intervallo di tempo tra VSD-OP e le funzioni d’organo associate sono predittori di mortalità operativa. I pazienti che beneficiano maggiormente dell’operazione sono quelli con un modello di contrazione postoperatorio normale, in cui la frazione di eiezione è migliorata. Questi pazienti presentano una sopravvivenza e una qualità di vita soddisfacenti.
Recentemente, alcuni autori hanno riferito di una nuova terapia di un VSD postinfarto con una chiusura acuta interventistica del VSD. Tuttavia, ad oggi la nostra conoscenza della chiusura del VSD post-infarto con la tecnica meno invasiva rimane ancora limitata. Inoltre, non ci sono dati sull’efficacia a lungo termine che potrebbero confrontare i risultati della chiusura chirurgica. Questa potrebbe essere una terapia promettente e potrebbe offrire un’alternativa alla chirurgia.
È importante notare che questo studio soffre di importanti limitazioni. La principale limitazione di questo studio è la natura retrospettiva del nostro lavoro. Inoltre, la nostra popolazione di studio era più piccola degli studi multicentrici. Tuttavia, il nostro studio di osservazione in un solo centro ha un numero relativamente grande di pazienti sottoposti a ricostruzione PVSD tra il 1990 e il 2005. Pertanto, questo studio ha la forza di mostrare le esperienze intuitive nei pazienti sottoposti a una ricostruzione PVSD per un lungo periodo.