INTRODUZIONE
Il primo stadio dell’aterosclerosi è ormai riconosciuto come ipercolesterolemia e la prima manifestazione di questa malattia è la disfunzione endoteliale. Le prime lesioni dell’endotelio arterioso, che si verificano generalmente nei neonati e nei bambini in allattamento, consistono in formazioni in rilievo note come strie di grasso, che sono reversibili. La loro forma più avanzata, una placca fibrosa, è irreversibile, appare nella prima età adulta e progredisce con l’età. La calcificazione arteriosa si sviluppa dopo la quarta decade di vita, e quando questo accade, la malattia aterosclerotica può produrre sintomi.
I fattori di rischio per l’aterosclerosi in generale, e per la malattia coronarica in particolare, sono il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL), il fumo, l’obesità, il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa. Questi fattori di rischio sono stati identificati più frequentemente nei figli di genitori con malattia coronarica; quindi, i genitori di bambini con fattori di rischio elevati presentano una maggiore frequenza di fattori simili e di malattia coronarica. L’eccesso di peso e l’obesità sono il denominatore comune quando sono presenti vari fattori di rischio, e l’inattività fisica è considerata la loro causa.
L’esercizio fisico regolare e le corrette abitudini alimentari, stabilite in giovane età, possono avere un effetto sui fattori comportamentali e di rischio più significativi per lo sviluppo della malattia vascolare aterosclerotica. Lo studio epidemiologico FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur, Fattori di rischio coronarico in Sud America) del 1989-1994 è stato condotto per indagare la prevalenza e l’entità dei fattori di rischio per l’infarto miocardico acuto nella popolazione adulta (30-65 anni) dell’Argentina.1 Ci sono pochi studi sulla prevalenza dei fattori di rischio coronarico negli adolescenti argentini. Per colmare questa necessità, è stato progettato lo studio FRICELA (Factores de Riesgo Coronario en la Adolescencia, fattori di rischio coronarico nell’adolescenza). Gli obiettivi proposti erano di determinare la prevalenza dei fattori di rischio coronarico intorno alla seconda decade di vita secondo il sesso e l’età, e di studiare le interrelazioni tra questi fattori.
PATIENTI E METODI
È stato progettato uno studio epidemiologico trasversale, multicentrico, nazionale (Società Argentina di Cardiologia e Società Argentina di Pediatria), con la partecipazione di 88 medici (investigatori) e un cardiologo (coordinatore generale), da 30 centri medici pubblici e privati nel Distretto Federale e 12 province della Repubblica Argentina. Lo studio è stato condotto dal luglio 1994 all’agosto 1997.
Un totale di 2599 giovani di entrambi i sessi, dai 12 ai 19 anni, si sono sottoposti a un’intervista con questionario quando si sono recati nei suddetti centri per ottenere un certificato di salute, obbligatorio per tutti gli studenti. Sono stati esclusi coloro che avevano una malattia preesistente come l’ipertiroidismo che poteva causare variazioni nei fattori di rischio in studio. Tutti coloro che hanno completato il questionario sono stati selezionati, anche se il 58% erano ragazze o giovani donne e il 42% erano ragazzi o giovani uomini. Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche (età, classe sociale, istruzione, ecc.) dei rispondenti rispetto ai non rispondenti. Il rapporto tra la dimensione del campione (N=2599) e la popolazione totale di adolescenti (N=4 854 932), secondo l’Istituto Nazionale di Statistica e Censimento era di 1:1868. Il campione non era rappresentativo della popolazione generale, ma piuttosto degli studenti della scuola secondaria. Sulla base di questi criteri, sono stati inclusi gli studenti di 12 anni che avevano iniziato il primo anno di scuola secondaria in anticipo, fino a quelli di 19 anni che avevano iniziato in ritardo e avevano dovuto ripetere un anno.
Il questionario conteneva voci riguardanti le attività quotidiane e settimanali degli studenti, come il tempo dedicato allo studio a scuola e a casa e il tempo dedicato all’attività fisica regolare, sia dentro che fuori dalla scuola. Includeva anche il tempo trascorso a dormire e a fare sonnellini, e l’assunzione di cibo cucinato o condito a tavola con il sale. Gli adolescenti sono stati anche interrogati sul tempo trascorso a guardare la televisione, a giocare con i videogiochi, a usare il computer, ecc. I fumatori erano definiti come persone che fumavano regolarmente almeno una sigaretta e i bevitori erano quelli che bevevano regolarmente almeno un bicchiere di vino o di birra, settimanalmente. Questi elementi hanno cercato di dare priorità al contatto con un’abitudine tossica piuttosto che alla quantità consumata.
Si è prestata particolare attenzione ad ottenere dati sull’incidenza della malattia coronarica nella famiglia e sui fattori di rischio presenti in ogni genitore, tra cui il fumo, l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, l’obesità, l’inattività fisica e il diabete.
I medici coinvolti nello studio dovevano aver partecipato ad almeno uno studio epidemiologico in precedenza, ed erano tenuti a registrare i parametri corporei (peso, altezza, frequenza cardiaca e pressione sanguigna) con strumenti validati. Il peso è stato registrato in chilogrammi con un decimale e l’altezza in metri con due decimali. Con questi dati è stato calcolato l’indice di massa corporea (BMI) (kg/m2). Questa misura è più facilmente ottenibile rispetto allo spessore delle pieghe cutanee ed è ora l’indice di eccesso di peso più frequentemente utilizzato negli studi epidemiologici.
Un indice di inattività fisica (PI) molto pratico è stato progettato appositamente per questo studio. Esso richiedeva di dividere il numero medio di ore trascorse quotidianamente seduti (studiando a scuola e a casa, guardando la televisione, giocando ai videogiochi e usando il computer) per la somma delle ore trascorse settimanalmente in esercizio fisico a scuola e nelle attività extrascolastiche. Il valore ideale è stato considerato uno, che significherebbe, empiricamente, che la media delle ore trascorse quotidianamente seduti sarebbe compensata da un numero equivalente di ore settimanali di esercizio fisico.
I giovani di questa serie con valori di pressione sanguigna pari o superiori a 130/85 mm Hg sono stati considerati epidemiologicamente ipertesi, secondo i cut-off per la pressione arteriosa sistolica e diastolica stabiliti dal Quinto Comitato Nazionale Congiunto sull’ipertensione2 e utilizzati nello studio CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Young Adults). La pressione arteriosa sistolica e diastolica sono state misurate con il soggetto in posizione seduta, con la schiena e i piedi appoggiati a un supporto, senza incrociare le gambe e utilizzando un bracciale di dimensioni adeguate al braccio. Il primo e il quinto suono di Korotkoff sono stati registrati in numeri esatti, senza arrotondamento, e in mm Hg.3 La frequenza cardiaca è stata determinata durante un minuto. Gli investigatori sono stati avvisati di eseguire queste misurazioni in un ambiente piacevole con una temperatura ambiente confortevole. Il soggetto non doveva aver fumato nelle quattro ore precedenti l’esame.
Almeno una determinazione del colesterolo plasmatico è stata effettuata entro due mesi dalla compilazione del questionario. I laboratori che eseguivano queste analisi utilizzavano un test enzimatico secondo la reazione di Liebermann-Burchard, conforme alle linee guida del National Institute of Health degli Stati Uniti (1992). I laboratori hanno lavorato con un coefficiente di variazione inferiore al 15% e hanno partecipato a uno schema di controllo di qualità esterno (ad esempio, CAP: College of American Pathologists). A causa della logistica del paese in quel momento, le determinazioni del colesterolo non potevano essere centralizzate in un unico laboratorio.
Analisi statistica
I dati sono stati inseriti in un database con formato DBASE e sono stati analizzati utilizzando i programmi EPI INFO e STATISTICA. Il test t di Student è stato utilizzato per i dati continui e il χ² per i dati qualitativi. I risultati sono stati espressi come media e deviazione standard (SD). L’odds ratio (OR) Mantel-Haenszel è stato calcolato per quantificare il rischio in eccesso della presenza rispetto all’assenza della variabile in studio. La regressione logistica multipla è stata usata per aggiustare i fattori di confondimento.
RISULTATI
L’età media dei 2599 adolescenti era di 15±1,9 anni: 15,2±1,9 per le giovani donne e 14,9±1,9 anni per i giovani uomini.
Consumo di alcol
Tra il totale, il 30% dei giovani uomini e il 15,5% delle giovani donne erano bevitori regolari, con un aumento di queste percentuali a 15-16 anni. All’età di 19 anni, il 68% dei giovani uomini e il 24% delle giovani donne erano bevitori (figura 1).
Fig. 1. Consumo di alcool secondo il sesso e l’età.
Fumo
Il fumo regolare è stato registrato nel 12,2% del campione (14,6% dei giovani uomini e 10,4% delle giovani donne), con un netto aumento tra i 15 e i 16 anni. In contrasto con le tendenze osservate nel consumo di alcol, un plateau non è stato raggiunto negli ultimi anni dell’adolescenza (Figura 2).
Fig. 2. Fumo secondo il sesso e l’età.
A 19 anni, il fumo era più comune nei giovani uomini (37%) che nelle giovani donne (22%), con una media per entrambi i sessi del 28%, un valore vicino a quello stimato dall’OMS per questa fascia di età in varie aree geografiche. Tra i fumatori, il 10% dei giovani uomini e il 6% delle giovani donne fumava regolarmente 5 o più sigarette al giorno. La media generale era di 2,1 sigarette al giorno. In generale, i giovani uomini fumavano a intermittenza durante la settimana, mentre un numero maggiore di giovani donne con questa abitudine fumava quotidianamente.
Il consumo di alcol è stato registrato nel 68% dei fumatori e nel 18% dei non fumatori (P
Colesterolemia
Il valore medio del colesterolo totale (TC) per tutta la popolazione era di 163 mg/dL (161 mg/dL nei giovani uomini e 165 mg/dL nelle giovani donne). Il valore più alto nelle giovani donne è probabilmente attribuibile a livelli più alti di colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL) in questo gruppo. La distribuzione per sesso ed età ha mostrato che la percentuale di diciannovenni con valori di TC di 200 mg/dL o più era doppia rispetto a quella dei diciottenni, con la maggior parte dell’aumento nei giovani uomini (Figura 3). Tra il totale, il 2,8% (2,6% giovani uomini e 2,9% giovani donne) aveva valori di TC superiori a 235 mg/dL, il cut-off stabilito per rilevare l’ipercolesterolemia familiare nei giovani.
Fig. 3. Ipercolesterolemia (≥200 mg/dL) secondo il sesso e l’età.
C’era una correlazione diretta tra il livello di TC e il BMI. L’ipercolesterolemia era presente nell’11,7% degli adolescenti con BMI30 kg/m² (PP
L’ipercolesterolemia era anche correlata all’inattività fisica secondo l’indice PI prestabilito, raggiungendo un OR di 1,58 (95% CI, 1,1-2,3) nell’analisi multivariata. Questo risultato suggerisce che i 255 adolescenti con un indice PI superiore a 7,5 (10% del campione) avrebbero il 58% di possibilità in più di avere un TC elevato.
Ipertensione
Tra gli adolescenti intervistati, il 96% consumava cibo cucinato con sale a casa e il 45% aggiungeva sale a tavola quotidianamente; le percentuali erano simili per entrambi i sessi.
L’ipertensione adolescenziale era correlata al BMI. Negli adolescenti con un BMI
Gli adolescenti epidemiologicamente riconosciuti come ipertesi avevano genitori ipertesi. Dopo aver aggiustato per i restanti fattori di rischio, l’OR per questa variabile era 1,38 (95% CI, 1,09-1,75; P
Inattività fisica-esercizio fisico
Peso eccessivo-obesità
Tra il totale, il 14% degli adolescenti era sovrappeso o obeso: l’11,1% aveva un BMI tra 25 e 30 kg/m² e solo il 3% aveva un BMI superiore a 30 kg/m². Il valore medio di BMI era di 21,4±3,6 kg/m². Nel gruppo con BMI da 25 a 30 kg/m², il 59% erano giovani donne e il 41% erano giovani uomini. Nel gruppo con BMI superiore a 30 kg/m², il 64% erano giovani donne e il 36% giovani uomini.
L’obesità nei genitori era correlata positivamente con il BMI sia nel gruppo da 25 a 30 kg/m² che nel gruppo >30 kg/m² (P
DISCUSSIONE
Le malattie cardiovascolari sono oggi la causa più frequente di morte in tutto il mondo e lasciano un gran numero di pazienti con incapacità cronica, con conseguenti elevati costi sanitari. Una predisposizione all’aterosclerosi può essere già presente nei neonati e nei bambini; l’ispessimento dell’intima media probabilmente precede l’aterosclerosi e la sua gravità può essere indotta da fattori ereditari ed estrinseci.4 Diversi studi hanno dimostrato che l’aterosclerosi precoce è principalmente associata al fumo, all’elevato livello di LDL-C e all’ipertensione arteriosa.5,6 Mahoney et al hanno osservato che la calcificazione delle arterie coronarie è più diffusa nei giovani uomini (31%) che nelle giovani donne (10%). I fattori di rischio coronarico osservati nei bambini e nei giovani adulti sono associati alla calcificazione precoce delle arterie coronarie. Questi fattori includono l’aumento del BMI, sia nell’infanzia che nella vita adulta, l’ipertensione e la diminuzione dell’HDL-C.7
È dimostrato che il 100% degli adolescenti di 15 anni ha aorte aterosclerotica e il 50% ha aterosclerosi coronarica. Nei giovani con valori di TC sierico da 140 a 170 mg/dL in vita, il 25% della superficie totale dell’aorta risulta interessata da striature di grasso all’autopsia, mentre nei giovani con concentrazioni di TC sierico superiori a 200 mg/dL, il 50% della superficie dell’aorta è interessata. Lo studio Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) ha dimostrato che un aumento di 50 mg/dL di LDL-C negli adolescenti e nei giovani adulti aumenta il rischio di sviluppare la placca aterosclerotica del 70%, e ora questa popolazione è considerata un sottogruppo ad alto rischio. Queste osservazioni dimostrano chiaramente l’importanza dei fattori di rischio cardiovascolare nell’infanzia e nell’adolescenza.5
Storia familiare
Una storia di malattia coronarica precoce o tardiva nei nonni è associata a un rischio maggiore che i loro nipoti abbiano bassi valori di apolipoproteina A e HDL-C. È molto importante per i pediatri indagare la storia familiare seguendo le linee guida del National Cholesterol Education Program, al fine di identificare i bambini appartenenti a famiglie ad alto rischio.8
Lo studio CARDIA ha evidenziato la relazione tra fattori di rischio nei giovani adulti e una storia familiare di malattia cardiovascolare.9 Nel presente studio abbiamo trovato che fattori di rischio come il fumo, l’ipertensione e l’obesità mostrano una correlazione familiare, un risultato coerente con i rapporti precedenti.
Consumo di alcol
L’OMS ha raccomandato l’astensione dall’alcol fino a 20 anni di età per evitare il rischio di dipendenza e i disturbi primari e secondari che produce nei giovani. Il Bogalusa Heart Study ha dimostrato che il consumo di alcol inizia in giovane età in entrambi i sessi ed è legato al fumo, dimostrando che tra i fumatori la prevalenza del consumo di alcol è in aumento. Come osservato in altri gruppi etnici, abbiamo anche trovato una forte associazione tra il bere e il fumare, e un importante aumento del consumo di alcol intorno ai 16 anni.
Fumo
Il fumo è un fattore di rischio “trasmissibile” e “prevenibile”, e il più significativo fattore predittivo di morte per malattie cardiovascolari. Solo in Argentina è responsabile di 40 000 morti all’anno e di circa 4 000 000 in tutto il mondo.
La nicotina e il monossido di carbonio sono le sostanze più strettamente legate alla lesione endoteliale iniziale. Il fumo aumenta la coagulabilità intravascolare e stimola la vasocostrizione coronarica e i cambiamenti ultrastrutturali delle cellule endoteliali. I fumatori possono presentare la rottura “prematura” di una placca.10,11
Il fumo di solito inizia durante l’infanzia o l’adolescenza. Quasi il 90% dei fumatori inizia prima dei 20 anni. Il nostro studio ha mostrato un aumento significativo degli individui che acquisiscono l’abitudine tra i 15 e i 16 anni. I giovani uomini hanno riferito di fumare in modo intermittente durante la settimana, mentre le giovani donne hanno dimostrato un’abitudine quotidiana più regolare. Il modello familiare, in particolare l’influenza materna, è un fattore da tenere presente per quanto riguarda l’iniziazione al fumo.
Come ha dichiarato l’OMS, la prevenzione primaria è la strategia più efficace per diminuire la prevalenza del fumo. Questa dovrebbe essere effettuata soprattutto nella scuola primaria e all’inizio della scuola secondaria.
Lipidi
Alcuni dati sembrano indicare una relazione tra i valori dei lipidi plasmatici durante l’infanzia e lo sviluppo della malattia coronarica. I figli di genitori che hanno avuto un infarto miocardico precoce (prima dei 50 anni) presentano valori di colesterolo vicini ai 195 mg/dL, mentre quelli i cui genitori non hanno avuto un infarto miocardico precoce hanno livelli di 175 mg/dL. Inoltre, le cartelle cliniche dei parenti di primo grado dei bambini con valori di colesterolo elevati (sopra il 95° percentile) presentano una mortalità cardiovascolare significativamente più alta. Infine, la probabilità di colesterolo elevato nei bambini che sono nati e vivono in famiglie in cui almeno uno dei genitori ha il colesterolo elevato è doppia rispetto a quella osservata nei bambini i cui genitori non hanno il colesterolo elevato. Ripetute determinazioni del colesterolo in bambini in età scolare hanno dimostrato che quelli con valori elevati alla prima analisi hanno mantenuto livelli aumentati quattro anni dopo. Inoltre, i valori di colesterolo plasmatico nei bambini che vivono in popolazioni con bassa mortalità coronarica presentano valori chiaramente inferiori a quelli trovati nei bambini che vivono in paesi con alta mortalità coronarica.12
I valori medi di colesterolo che abbiamo trovato erano simili a quelli di altri paesi occidentali sviluppati come gli Stati Uniti. In 12 studi realizzati in Argentina si è osservato che la prevalenza di ipercolesterolemia (definita come valori di TC superiori a 200 mg/dL) tra gli adolescenti era del 5% nella popolazione totale, del 18% tra le persone obese e del 24% tra le persone diabetiche. Nello studio FRICELA, l’11% degli adolescenti presentava valori di TC superiori a 200 mg/dL e nel 35% il valore era superiore a 170 mg/dL, un livello che è considerato indicativo della necessità di una dieta adeguata e di un regolare esercizio fisico. In questo campione di popolazione, la colesterolemia ha mostrato una correlazione positiva con il BMI, un’associazione che non è comunemente riportata.
Ipertensione arteriosa
I nostri risultati confermano la correlazione tra eccesso di peso e ipertensione. Le origini dell’ipertensione si trovano nei primi due decenni di vita, suggerendo che interventi efficaci in questo periodo potrebbero portare a riduzioni dell’incidenza dell’ipertensione. Tuttavia, si è scoperto che una diminuzione del rapporto sodio/potassio durante tre anni negli adolescenti riduce la pressione sanguigna nelle giovani donne, ma non nei giovani uomini.13 I meccanismi alla base di questa differenza dovrebbero essere indagati.
Lo studio epidemiologico internazionale INTERSALT ha dimostrato una significativa relazione indipendente tra l’escrezione urinaria di sodio nelle 24 ore e la pressione sanguigna sistolica, in particolare tra le popolazioni con valori di escrezione di sodio eccezionalmente bassi.14 Al contrario, nel nostro campione non è stata trovata alcuna correlazione tra consumo di sale e ipertensione, forse a causa del breve periodo di esposizione a questo fattore. C’era, tuttavia, una correlazione positiva tra ipercolesterolemia e ipertensione.
Inattività fisica-esercizio fisico
È stato riconosciuto che l’esercizio e l’attività fisica sono efficaci nella prevenzione della malattia coronarica aterosclerotica. L’attività fisica non deve necessariamente essere intensa; può essere occupazionale o ricreativa, svolta durante il tempo libero. Oltre ai possibili effetti diretti sulla parete dei vasi e sull’aterosclerosi coronarica, l’esercizio fisico ha un’influenza significativa su altri fattori di rischio coronarico come i lipidi circolanti, l’intolleranza al glucosio e l’obesità, nonché su alcune popolazioni con ipertensione.
Esiste una relazione tra inattività fisica, malattia coronarica e mortalità cardiovascolare.15,16 Il nostro studio ha mostrato una correlazione positiva tra valori di TC e inattività fisica. Non siamo stati in grado di misurare o quantificare il grado di attività fisica, poiché la frequenza, l’intensità e la durata non erano specificate. Altri autori hanno valutato l’attività fisica in termini di kilocalorie, distanza percorsa, o variazioni nel consumo massimo di ossigeno.17 I nostri dati suggeriscono che cinque ore di esercizio fisico regolare a settimana avrebbero un effetto protettivo contro la comparsa dell’ipertensione.
Peso eccessivo-obesità
Nella popolazione generale, le componenti genetiche dell’obesità sono ereditarie e le prove disponibili indicano che è un disturbo multigenetico.18
Nel Ten State Nutrition Survey, che ha coinvolto 30 000 individui, è stata trovata un’alta correlazione tra l’obesità nei genitori e l’obesità nei loro figli. Negli adolescenti, il 18% dei figli di un solo genitore obeso e il 40% dei figli di due genitori obesi erano anch’essi obesi. Il nostro studio ha anche mostrato una relazione tra l’obesità dei genitori e dei loro figli.
In linea con i risultati degli studi precedenti, abbiamo trovato che i giovani con un BMI di
Come negli adulti, l’obesità nei giovani è legata all’ipertensione e ad alte concentrazioni di lipidi. Negli studi sui bambini con diversi fattori di rischio, il fattore comune era l’obesità, con l’inattività fisica come “padre” dell’obesità.
CONCLUSIONI E IMPLICAZIONI CLINICHE
Questo studio epidemiologico nazionale, multicentrico, eseguito da pediatri e cardiologi ha determinato la prevalenza di abitudini comportamentali e fattori di rischio legati alla malattia coronarica durante l’adolescenza. Anche se non è possibile estrapolare le conclusioni alla popolazione generale, abbiamo cercato di incoraggiare lo sviluppo di altri studi e facilitare la possibilità di agire sui fattori di rischio più importanti nelle prime fasi della vita al fine di attuare programmi di prevenzione.
Questo studio ha evidenziato un’alta prevalenza di fattori di rischio coronarico e consumo di alcol nei bambini e negli adolescenti, con un marcato aumento dopo i 16 anni. Inoltre, abbiamo osservato una forte correlazione tra l’indice di massa corporea e sia la colesterolemia che la pressione sanguigna, e tra il fumo e il consumo di alcol. Infine, c’era una chiara associazione tra la prevalenza nei genitori e nei figli di fumo, eccesso di peso, ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa, suggerendo che la famiglia esercita un’influenza significativa in questo senso.
Gli interventi sulle abitudini comportamentali e sui fattori di rischio che favoriscono la malattia vascolare aterosclerotica possono essere iniziati nell’infanzia e nell’adolescenza, con l’obiettivo di diminuire l’incidenza dell’aterosclerosi negli adulti. I nostri risultati supportano l’adesione alle raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics, che promuove l’individuazione dell’ipertensione arteriosa, il controllo dell’obesità, l’esercizio fisico regolare e l’astinenza totale dal fumo, a partire dall’infanzia.19
RICONOSCIMENTI
Sono grato al Laboratorio de Especialidades Medicinales Merck, Sharp & Dohme, Argentina, per il loro disinteressato sostegno finanziario, e ai vari professionisti e rappresentanti di questa azienda, in particolare Daniel Marcelo González, che ha fermamente creduto nel programma.
moglie, Edith e i miei figli Judith, Diego, Gisela, Jordan, Jason e Abigail, per il tempo di studio che non ho potuto condividere con loro.