frisky fridays

aggiornamento: l’iscrizione aperta del 2021 per i piani dell’Affordable Care Act va dal 1 novembre 2020 al 15 dicembre 2020. È possibile iscriversi su healthcare.gov. Alcuni stati hanno i propri periodi di iscrizione aperta e siti web per iscriversi. Controlla se il tuo stato lo fa. Abbiamo anche maggiori informazioni su come ottenere l’assicurazione e su quali tipi di piani fare attenzione.

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Ho passeggiato nella mia farmacia locale l’11 gennaio 2013, con il mio portafoglio infilato nelle profondità del mio zaino, con fiducia fuori dalla portata: Stavo prendendo la mia prima confezione di anticoncezionale gratuita (cioè l’anticoncezionale coperto dalla mia assicurazione senza copay).

Con un sorriso ho girato i tacchi dal bancone della farmacia – anticoncezionali in mano e portafoglio ancora intatto – e ho strisciato ansiosamente fuori per trovare un metro quadrato isolato di marciapiede di NYC e twittare la mia gloria al mondo.

Ho ripetuto questa esperienza vittoriosa a febbraio, marzo, aprile e maggio. Solo a giugno ho lasciato la farmacia senza sorriso né gloria: Per qualche ragione, il mio controllo delle nascite “gratuito” ora mi costava 85 dollari.

Il farmacista ha dato alcune possibili spiegazioni, nessuna delle quali sembrava completamente convincente, ma non ero abbastanza istruita per esserne sicura. Tutto quello che sapevo era che non appena la gente iniziava a buttare in giro parole come “deducibile”, la mia mente vagava verso cose più fresche. La maggior parte delle cose relative all’assicurazione sanitaria non ha mai avuto senso per me, così ho supposto che fosse una sorta di colpo di fortuna e ho sperato che forse il prezzo sarebbe sceso il mese successivo.

Non è successo. A luglio, ho speso altri 85 dollari per qualcosa che solo due mesi fa era stato coperto dalla mia assicurazione. Così, ho agito e mi sono informata sulla complessità della copertura assicurativa del controllo delle nascite.

L’Affordable Care Act

Il mio primo passo è stato quello di rivedere le basi dell’Affordable Care Act (ACA in breve, a.k.a. ObamaCare). Ottenere i miei fatti prima di chiamare la mia compagnia di assicurazione significava che potevo fare una solida argomentazione se necessario.

In poche parole, una disposizione dell’ACA richiede alle compagnie di assicurazione di coprire tutti i metodi contraccettivi che sono stati approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) senza alcun costo aggiuntivo. Alcune organizzazioni religiose, come le chiese e altre case di culto, sono esenti dalla regola; alcuni piani sono stati “grandfathered” in, il che significa che sono esenti per ora ma alla fine dovranno conformarsi.

Rivedere le basi dell’ACA non ha davvero fornito molte informazioni sul perché il mio controllo delle nascite è improvvisamente costato $85. Chiaramente il mio piano non era stato mantenuto da quando avevo quei quattro beati mesi di copertura, e l’azienda di design di user experience (UX) per cui lavoravo sicuramente non era un’organizzazione religiosa esente. Così ho approfondito ulteriormente, scandagliando il gergo legale che ho trovato sui siti web del governo.

I dettagli:

• Gli assicuratori sono tenuti a coprire tutti i metodi di contraccezione, ma non sono tenuti a coprire tutte le marche di contraccezione, specialmente se un controllo delle nascite di marca è disponibile in una forma generica più economica.

• Quando gli assicuratori decidono quali marche coprire e quanta copertura offrire, devono rispettare la guida del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) oltre a considerare quanto costerà loro.

Mentre questi succosi dettagli in gergo mi hanno aiutato a contestualizzare il mio problema, mi hanno comunque lasciato la curiosità di sapere come mai una volta avevo sguazzato in un prato di controllo delle nascite completamente coperto e ora mi ero trovato in qualche modo a guadare una costosa palude di controllo delle nascite. Che io sappia, il mio controllo delle nascite non aveva un equivalente generico.

Era il momento di fare la cosa che preferisco di meno al mondo: Chiamare la mia compagnia di assicurazione per maggiori informazioni.

Il nitty-gritty: Livelli e formulari

Una volta che ho avuto qualcuno in linea per aiutarmi, ho spiegato la mia situazione. Il tizio del servizio clienti ha affermato con disinvoltura che il tipo di controllo delle nascite che stavo prendendo era di “livello tre” ed è per questo che mi è stato addebitato – non a causa di un errore come avevo supposto.

Ho sostenuto che indipendentemente dal suo “livello tre”, una volta avevo ottenuto il mio controllo delle nascite senza dover pagare un copay in farmacia. Poi ho menzionato la disposizione dell’ACA.

Sembrava sorpreso quando ha detto: “Oh. Davvero?”

Era ora di andare.

Ho visitato il sito del mio assicuratore e ho letto i miei benefici. Ho anche letto la documentazione sulla mia polizza di assicurazione sanitaria (che, fatto divertente, suona come un linguaggio inventato da robot super-mondani).

Ho imparato che molti piani di assicurazione sanitaria hanno qualcosa chiamato “formulario”, che è anche conosciuto come una lista di farmaci preferiti o una lista di farmaci da prescrizione (PDL). Questa lista consiste in tutti i farmaci da prescrizione che il piano di assicurazione copre e l’importo che costerà ai membri per usare quei farmaci. Queste liste nascono dalle negoziazioni sul costo e la fornitura dei farmaci tra un assicuratore e una compagnia farmaceutica. Il formulario di ogni piano è diverso e i farmaci che non sono sul formulario del vostro piano possono essere piuttosto costosi.

Come risulta, molti piani di assicurazione sanitaria hanno un sistema di prezzi dei farmaci che organizza il suo formulario in “livelli”. I farmaci che rientrano nel primo livello sono tipicamente i più convenienti, e i prezzi salgono da lì. Spesso la maggior parte dei farmaci del primo livello sono generici con alcuni farmaci di marca – questi farmaci di marca sono di solito nel primo livello perché non hanno un equivalente generico.

Copertura assicurativa: generico vs. marca

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Mentre tutto questo aveva perfettamente senso per me, ancora non spiegava perché il mio controllo delle nascite di terzo livello sarebbe mai stato coperto. È stato allora che ho chiamato la linea diretta Pill4Us del National Women’s Law Center (NWLC).

Mettere tutto insieme con NWLC

NWLC mi ha chiarito che l’ACA richiede che tutti i metodi unici di controllo delle nascite siano completamente coperti. Ciò significa che se un metodo contraccettivo di marca non ha un equivalente generico, deve essere coperto.

NWLC mi ha informato che le formule cambiano frequentemente e questo non riguarda solo il controllo delle nascite. Tutti i farmaci in un formulario possono cambiare di livello o essere rimossi con la frequenza che un piano assicurativo sceglie. Il problema è che la notifica di questo genere di cose avviene alla cassa della farmacia (quando è troppo tardi per esplorare altre opzioni) o non avviene affatto.

Quello che è successo nella mia situazione è che il mio controllo delle nascite è stato spostato da un livello inferiore a uno superiore quando il suo generico è stato aggiunto al formulario.

NWLC mi ha detto che i generici hanno gli stessi principi attivi dei nomi di marca secondo la FDA. Infatti, se il vostro fornitore di assistenza sanitaria vi prescrive un farmaco di marca e non scrive “dispensare come scritto” sulla vostra prescrizione, il farmacista può darvi la versione generica. E grazie all’ACA, se io e il mio medico stabiliamo che la versione generica ha un effetto negativo su di me, posso contattare il mio assicuratore per rinunciare ai costi out-of-pocket della marca.

Ho preso un appuntamento con il mio medico e ho portato con me alla mia visita la lista dei farmaci del mio piano sanitario. Il mio medico è stato in grado di vedere quali equivalenti generici erano nel mio formulario in modo da poter fare un cambio pulito, cosa che ho fatto senza problemi e, meglio di tutto, senza costi di tasca propria.

Se ti trovi confuso sul prezzo del tuo controllo delle nascite, la NWLC dà i seguenti consigli:

1. Trova se questa parte dell’ACA si applica al tuo piano a questo punto o se il tuo piano è “grandfathered” e non deve ancora essere conforme. Questo script telefonico della NWLC può aiutare nella chiamata al tuo assicuratore.

2. Prendi il toolkit NWLC, “Ottenere la copertura che meriti”. Ti aiuterà a confermare se ti è stato erroneamente addebitato il costo del tuo controllo delle nascite e come fare ricorso contro tale addebito. Puoi usare le lettere campione del toolkit per fare un appello sul tuo addebito.

3. Infine, se hai bisogno di aiuto per qualsiasi cosa, chiama la hotline gratuita della NWLC (1-866-745-5487) o manda un’email alla NWLC a . Sono lì per questo motivo, e la tua telefonata li aiuta a sapere che tipo di problemi possono affrontare. È una vittoria per tutti.