Gestione
Approccio generale
La gestione iniziale include la compressione delle narici (applicazione di pressione diretta all’area del setto) e il tamponamento della narice interessata con garza o cotone che è stato imbevuto di un decongestionante topico. La pressione diretta dovrebbe essere applicata continuamente per almeno cinque minuti e fino a 20 minuti. Inclinando la testa in avanti si evita che il sangue si accumuli nella faringe posteriore, evitando così la nausea e l’ostruzione delle vie aeree. La stabilità emodinamica e la pervietà delle vie aeree devono essere confermate. La rianimazione di liquidi deve essere iniziata se si sospetta una deplezione di volume.
Ogni tentativo deve essere fatto per localizzare la fonte del sanguinamento che non risponde alla semplice compressione e al tamponamento nasale. L’esame deve essere eseguito in una stanza ben illuminata, con il paziente seduto e i vestiti protetti da un lenzuolo o un camice. Il medico deve indossare guanti e altri dispositivi di protezione appropriati (per esempio, maschera chirurgica, occhiali di sicurezza). Una lampada frontale o uno specchio per la testa e uno speculum nasale dovrebbero essere utilizzati per una visualizzazione ottimale.
Un vassoio di epistassi può essere creato utilizzando forniture comuni e pochi strumenti specializzati (Figura 2). I coaguli e i corpi estranei nella cavità nasale anteriore possono essere rimossi con una piccola punta di aspirazione (Frazier), irrigazione, pinze e applicatori con punta di cotone.
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Figura 2.
Contenuto tipico di un vassoio per epistassi. Riga superiore: spray decongestionante nasale e anestetico locale, bastoncini di cauterizzazione al nitrato d’argento, pinze a baionetta, speculum nasale, punta di aspirazione Frazier, sistema a doppio palloncino posteriore e siringa per il gonfiaggio del palloncino. Riga inferiore: Materiali da imballaggio, tra cui garza non aderente impregnata di vaselina e tribromofenato di bismuto al 3% (Xeroform), Merocel, Gelfoam e cauterizzazione per aspirazione.
Figura 2.
Contenuto tipico di un vassoio per epistassi. Riga superiore: spray decongestionante nasale e anestetico locale, bastoncini di cauterizzazione al nitrato d’argento, pinze a baionetta, speculum nasale, punta di aspirazione Frazier, sistema a doppio palloncino posteriore e siringa per il gonfiaggio del palloncino. Riga inferiore: Materiali da imballaggio, compresa la garza non aderente impregnata di vaselina e di tribromofenato di bismuto al 3% (Xeroform), Merocel, Gelfoam, e cauterizzazione per aspirazione.
Quando si sospetta un’emorragia posteriore, occorre determinare la posizione generale della fonte. Questo passo è importante perché diverse arterie riforniscono il pavimento e il tetto della cavità nasale posteriore; pertanto, può essere necessaria una legatura selettiva.5,11
Il trasudamento diffuso, i siti di sanguinamento multipli o il sanguinamento ricorrente possono indicare un processo sistemico come l’ipertensione, l’anticoagulazione o la coagulopatia. In questi casi, dovrebbe essere eseguita una valutazione ematologica. I test appropriati comprendono un emocromo completo, i livelli di anticoagulanti, il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale, la conta delle piastrine e, se indicato, la tipizzazione del sangue e il crossmatching.9,12
Anche se la maggior parte dei pazienti con epistassi possono essere trattati come pazienti ambulatoriali, il ricovero in ospedale e la stretta osservazione dovrebbero essere considerati per i pazienti anziani e per i pazienti con sanguinamento posteriore o coagulopatia. Il ricovero può anche essere prudente per i pazienti con condizioni comorbide complicanti come la malattia coronarica, l’ipertensione grave o l’anemia significativa.
EPISTAXI ANTERIORE
Se viene trovato un singolo sito di sanguinamento anteriore, si dovrebbe tentare la vasocostrizione con l’applicazione topica di una soluzione di cocaina al 4% o una soluzione di ossimetazolina o fenilefrina. Per le emorragie che probabilmente richiederanno un trattamento più aggressivo, si dovrebbe usare un anestetico locale, come una soluzione di cocaina al 4% o una soluzione di tetracaina o lidocaina (Xylocaine). Un’anestesia adeguata dovrebbe essere ottenuta prima di procedere al trattamento.
L’accesso endovenoso dovrebbe essere ottenuto nei casi difficili, specialmente quando devono essere usati farmaci ansiolitici.
I tamponi di cotone imbevuti di vasocostrittore e anestetico dovrebbero essere collocati nella cavità nasale anteriore, e la pressione diretta dovrebbe essere applicata su entrambi i lati del naso per almeno cinque minuti. Poi i pledget possono essere rimossi per una nuova ispezione del sito di sanguinamento. Se questa misura non ha successo, si può tentare una cauterizzazione chimica usando un bastoncino di nitrato d’argento applicato direttamente al sito di sanguinamento per circa 30 secondi.5 Altre opzioni di trattamento comprendono il confezionamento emostatico con schiuma di gelatina assorbibile (Gelfoam) o cellulosa ossidata (Surgicel). L’uso di desmopressina spray (DDAVP) può essere considerato in un paziente con un disturbo emorragico noto.5,13
I vasi più grandi generalmente rispondono più facilmente all’elettrocauterizzazione. Tuttavia, l’elettrocauterizzazione deve essere eseguita con cautela per evitare un’eccessiva distruzione dei tessuti sani circostanti. Si noti che l’uso dell’elettrocauterizzazione su entrambi i lati del setto può aumentare il rischio di perforazione del setto.9 È interessante notare che almeno uno studio14 non ha trovato alcuna differenza nell’efficacia o nel tasso di complicanze tra la cauterizzazione chimica (stick di nitrato d’argento) e l’elettrocauterizzazione.
Se i trattamenti locali non riescono a fermare l’emorragia anteriore, la cavità nasale anteriore deve essere confezionata, da posteriore ad anteriore, con garza a nastro impregnata di vaselina o unguento polimixina B-bacitracin zinco-neomicina (Neosporin). Anche la garza non aderente impregnata di vaselina e tribromofenato di bismuto al 3% (Xeroform) funziona bene per questo scopo.5,9 Le pinze a baionetta e uno speculum nasale vengono utilizzati per avvicinare gli strati piegati a fisarmonica della garza, che dovrebbe estendersi il più possibile all’interno del naso. Ogni strato deve essere premuto fermamente prima di inserire lo strato successivo (Figura 3). Una volta che la cavità è stata imballata il più completamente possibile, una garza “a gocce” può essere applicata con del nastro adesivo sulle narici e cambiata periodicamente.
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Figura 3.
Packing della cavità nasale anteriore usando una striscia di garza impregnata di vaselina. A. La garza viene afferrata con una pinza a baionetta e inserita nella cavità nasale anteriore. B. Con uno speculum nasale (non mostrato) usato per l’esposizione, il primo strato di imballaggio viene inserito lungo il pavimento della cavità nasale anteriore. Il forcipe e lo speculum vengono poi ritirati. C. Vengono aggiunti altri strati di imballaggio a fisarmonica, con lo speculum nasale usato per tenere fermi gli strati posizionati mentre viene inserito un nuovo strato. Il confezionamento continua fino a riempire la cavità nasale anteriore.
Figura 3.
Confezionamento della cavità nasale anteriore con striscia di garza impregnata di vaselina. A. La garza viene afferrata con una pinza a baionetta e inserita nella cavità nasale anteriore. B. Con uno speculum nasale (non mostrato) usato per l’esposizione, il primo strato di imballaggio viene inserito lungo il pavimento della cavità nasale anteriore. Il forcipe e lo speculum vengono poi ritirati. C. Vengono aggiunti altri strati di imballaggio a fisarmonica, con lo speculum nasale usato per tenere giù gli strati posizionati mentre viene inserito un nuovo strato. Il confezionamento continua fino a riempire la cavità nasale anteriore.
In alternativa, si può usare un tampone nasale preformato (Merocel o spugna Doyle).12 Il tampone viene inserito con attenzione lungo il pavimento della cavità nasale, dove si espande a contatto con il sangue o altro liquido. L’applicazione di una gelatina lubrificante sulla punta del tampone facilita il posizionamento. Dopo che il tampone nasale è stato inserito, bagnarlo con una piccola quantità di vasocostrittore topico può accelerare l’efficacia. Può essere necessario far gocciolare della soluzione fisiologica nella narice per ottenere la completa espansione del tampone se l’emorragia è diminuita al momento dell’inserimento. Sebbene uno studio15 non abbia riscontrato alcuna differenza significativa nel comfort del paziente o nell’efficacia dei tamponi nasali o dell’impacco di garza a nastro, la semplicità del posizionamento rende i tamponi molto utili nelle strutture di assistenza primaria. Quando viene applicato in ambito ambulatoriale, il confezionamento nasale può essere lasciato in sede da tre a cinque giorni per garantire la formazione di un coagulo adeguato.12
Le complicazioni delle procedure di confezionamento nasale includono ematomi e ascessi del setto dovuti al confezionamento traumatico, sinusite, sincope neurogena durante il confezionamento e necrosi da pressione secondaria al confezionamento troppo stretto. A causa della possibilità di sindrome da shock tossico con il confezionamento nasale prolungato, è stato raccomandato l’uso di una pomata antibiotica antistafilococcica topica sui materiali di confezionamento.10,12
EspISTAZIONE POSTERIORE
L’emorragia posteriore è molto meno comune di quella anteriore16 e solitamente viene trattata da un otorinolaringoiatra. Il confezionamento posteriore può essere realizzato facendo passare un catetere attraverso una narice (o entrambe le narici), attraverso il rinofaringe e fuori dalla bocca (Figura 4). Un impacco di garza viene quindi fissato all’estremità del catetere e posizionato nel rinofaringe posteriore tirando indietro il catetere fino a quando l’impacco non è posizionato nella choana posteriore, sigillando il passaggio nasale posteriore e applicando pressione al sito dell’emorragia posteriore.5 Anche se questa procedura non è al di fuori dell’ambito della pratica familiare, richiede una formazione speciale e di solito viene eseguita da un otorinolaringoiatra.
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Figura 4.
Impacco nasale posteriore. A. Dopo aver ottenuto un’anestesia adeguata, un catetere viene fatto passare attraverso la narice interessata e attraverso il rinofaringe, e tirato fuori dalla bocca con l’aiuto di una pinza ad anello. B. Un pacchetto di garza viene fissato all’estremità del catetere con nastro ombelicale o materiale da sutura, con lunghe code lasciate sporgere dalla bocca. C. Il pacchetto di garza viene guidato attraverso la bocca e intorno al palato molle usando una combinazione di attenta trazione sul catetere e spingendo con un dito guantato. Questa è la parte più scomoda (e più pericolosa) della procedura; dovrebbe essere completata senza intoppi e con l’aiuto di un blocca-morso (non mostrato) per proteggere il dito del medico. D. L’impacco di garza deve arrivare a riposare nella cavità nasale posteriore. Si assicura in posizione mantenendo la tensione sul catetere con una pinza imbottita o un rotolo di garza ferma posto anteriormente alla narice. I lacci che sporgono dalla bocca, che saranno utilizzati per rimuovere l’impacco, sono fissati con del nastro adesivo alla guancia del paziente.
Figura 4.
Impacco nasale posteriore. A. Dopo aver ottenuto un’anestesia adeguata, un catetere viene fatto passare attraverso la narice interessata e attraverso il rinofaringe, e tirato fuori dalla bocca con l’aiuto di una pinza ad anello. B. Un pacchetto di garza viene fissato all’estremità del catetere con nastro ombelicale o materiale da sutura, con lunghe code lasciate sporgere dalla bocca. C. Il pacchetto di garza viene guidato attraverso la bocca e intorno al palato molle usando una combinazione di attenta trazione sul catetere e spingendo con un dito guantato. Questa è la parte più scomoda (e più pericolosa) della procedura; dovrebbe essere completata senza intoppi e con l’aiuto di un blocca-morso (non mostrato) per proteggere il dito del medico. D. L’impacco di garza deve arrivare a riposare nella cavità nasale posteriore. Si assicura in posizione mantenendo la tensione sul catetere con una pinza imbottita o un rotolo di garza ferma posto anteriormente alla narice. I lacci che sporgono dalla bocca, che saranno utilizzati per rimuovere l’impacco, sono fissati con del nastro adesivo alla guancia del paziente.
Vari sistemi a palloncino sono efficaci per la gestione del sanguinamento posteriore e sono meno complicati della procedura di impacchettamento. Il dispositivo a doppio palloncino (Figura 2) viene fatto passare nella narice interessata in anestesia topica fino a raggiungere il rinofaringe. Il palloncino posteriore viene gonfiato con 7-10 mL di soluzione fisiologica e il catetere che fuoriesce dalla narice viene ritirato con cautela in modo che il palloncino si posizioni nella cavità nasale posteriore per tamponare la fonte di sanguinamento. Successivamente, il palloncino anteriore viene gonfiato con circa 15-30 mL di soluzione salina nella cavità nasale anteriore per prevenire la corsa retrograda del palloncino posteriore e la conseguente ostruzione delle vie aeree. Una pinza ombelicale o un altro dispositivo può essere posizionato attraverso il gambo del palloncino adiacente alla narice per prevenire ulteriormente il dislocamento; la pinza dovrebbe essere imbottita per prevenire la necrosi da pressione della pelle nasale. Gli impacchi di palloncino vengono generalmente lasciati in posizione per due-cinque giorni. Come per gli impacchi anteriori, la necrosi dei tessuti può verificarsi se un impacco posteriore è inserito in modo improprio o se i palloncini sono troppo gonfiati.
Se non è disponibile un dispositivo specializzato per palloncini, può essere utilizzato un catetere di Foley (da 10 a 14 French) con un palloncino da 30 mL. Il catetere viene inserito attraverso la narice sanguinante e visualizzato nell’orofaringe prima del gonfiaggio del palloncino.18 Il palloncino viene quindi gonfiato con circa 10 mL di soluzione fisiologica e il catetere viene ritirato delicatamente attraverso la narice, tirando il palloncino verso l’alto e in avanti. Il palloncino dovrebbe sedersi nella cavità nasale posteriore e tamponare un’emorragia posteriore. Con la trazione mantenuta sul catetere, la cavità nasale anteriore viene imballata come descritto in precedenza. La trazione viene mantenuta ponendo una pinza ombelicale sul catetere oltre le narici, che devono essere imbottite per evitare danni ai tessuti molli. Come per l’epistassi anteriore, l’unguento antibiotico antistafilococco topico può essere usato per prevenire la sindrome da shock tossico. Tuttavia, l’uso di antibiotici per via orale o endovenosa per il confezionamento nasale posteriore molto probabilmente non è necessario.19
Sanguinamento persistente
I pazienti con sanguinamento anteriore o posteriore che continua nonostante il confezionamento o le procedure con palloncino possono richiedere il trattamento da parte di un otorinolaringoiatra. L’endoscopia può essere usata per localizzare il sito esatto dell’emorragia per la cauterizzazione diretta.
L’irrigazione con acqua calda, una tecnica descritta più di 100 anni fa, è stata recentemente riesaminata. Questa tecnica si è dimostrata promettente nel ridurre il disagio e la durata dell’ospedalizzazione nei pazienti con epistassi posteriore.20,21 Alternative più invasive includono la legatura arteriosa e l’embolizzazione arteriosa angiografica.