Sommario
Un uomo di 69 anni con una storia di abuso di alcool e nicotina è stato intubato nella nostra terapia intensiva a causa di insufficienza respiratoria, due settimane dopo un trauma toracico contundente esteso sul lato sinistro
. Una radiografia del torace ha mostrato il legamento falciforme come segno di un massiccio gas libero intraperitoneale. Durante l’operazione si è verificata una perforazione dell’intestino tenue, che è stata resecata con successo ed è stata fatta un’anastomosi primaria.
Rapporto del caso
Un uomo di 69 anni con una storia di abuso di alcol e nicotina è stato ricoverato in terapia intensiva dopo aver subito un trauma toracico contundente esteso sul lato sinistro. Lo screening del trauma ha rivelato un emato-pneumotorace con contusioni polmonari, una frattura stabile della seconda vertebra toracica, fratture facciali con una piccola emorragia subdurale e subaracnoidea e contusioni intracerebrali. Inoltre aveva fratture della scapola sinistra, della clavicola e dell’avambraccio. È stato intubato dopo un drenaggio toracico, e la fissazione esterna dell’avambraccio ha avuto luogo. Dopo l’intervento ha sviluppato un delirio e un ileo.
Dopo 2 settimane è stato reintubato per insufficienza respiratoria, presumibilmente a causa di una polmonite (da aspirazione). All’esame abbiamo notato una temperatura corporea di 39,1°C, un addome disteso, suoni intestinali ipoattivi e tenerezza diffusa senza dolore di rimbalzo. La valutazione di laboratorio ha rivelato una conta dei globuli bianchi di 8,6×109/l. Sono stati iniziati gli antibiotici. La radiografia toracica dopo l’intubazione ha mostrato un possibile infiltrato sul lato toracico sinistro e aria sottodiaframmatica, che sembrava essere aria libera intraperitoneale. Una TAC ha confermato questo pneumoperitoneo (Figura 1).
Figura 1. Radiografia del torace ‘aria sotto il diaframma’
L’aria libera sotto il diaframma visibile in una semplice radiografia addominale è un segno di emergenza. Perciò è estremamente importante differenziare dove si trova l’aria libera. La differenziazione tra aria libera intraperitoneale o aria intraluminale/intragastrica (ad esempio dopo l’intubazione) in questo caso è la chiara visualizzazione del legamento falciforme e del legamento rotondo. Il legamento falciforme è lo strato ampio e sottile di peritoneo ripiegato, attaccato al bordo superiore della cavità addominale e al fegato. Il legamento rotondo esiste nel bordo libero del legamento falciforme, dividendo la parte sinistra del fegato, collegando il legamento falciforme con l’ombelico come residuo della vena ombelicale. Questi due legamenti diventano visibili quando si sviluppa un accumulo di aria libera nella zona sottofrenica destra e nella superficie ventrale del fegato (Figure 2 e 3).
Figura 2. Radiografia del torace che mostra il legamento falciforme e il segno del legamento rotondo
Figura 3. TAC che mostra il segno del legamento falciforme
CT scan che mostra il segno del legamento falciforme
Il paziente è stato immediatamente portato in sala operatoria. All’esplorazione chirurgica c’era una perforazione dell’intestino tenue, che è stata resecata con successo ed è stata fatta un’anastomosi primaria.
Il paziente si è ripreso dall’intervento dopo un soggiorno prolungato in terapia intensiva, nonostante la successiva sepsi con insufficienza renale e delirio.