Un paziente allergico agli alimenti che prende l’immunoterapia orale (OIT) mangia dosi crescenti del suo allergene per desensibilizzare il suo sistema immunitario, allenando il suo sistema immunitario a non reagire al cibo problematico. L’OIT ha una lunga storia – uno dei primi resoconti sull’uso dell’OIT per trattare l’allergia all’uovo fu pubblicato nel 1908.
L’OIT inizia tipicamente con dosi molto piccole di allergene alimentare mangiate sotto controllo medico. Queste dosi vengono aumentate, poi aumentate ancora, e così via, fino a raggiungere una piccola dose tollerata che può essere presa a casa ogni giorno. Ogni una o più settimane, la dose giornaliera viene aumentata, fino a raggiungere una dose di mantenimento che viene consumata ogni giorno per mesi o anni. Le tipiche dosi OIT di proteine alimentari sono misurate in milligrammi o grammi.
I pazienti affetti da allergie alimentari hanno avuto accesso all’OIT attraverso studi clinici o da allergologi/immunologi nella pratica. Le allergie alimentari trattate con OIT negli studi clinici includono allergie a latte, uova, arachidi, noci, grano, soia e sesamo, così come latte cotto e uova cotte. L’OIT è stata usata nella pratica privata con l’obiettivo di trattare queste allergie alimentari e altre. Molti studi OIT sono stati piccoli, e il disegno di questi esperimenti è variato. I protocolli OIT variano anche tra le pratiche.
Nel gennaio 2020, un trattamento OIT per l’allergia alle arachidi ha ricevuto l’approvazione dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Palforzia® – sviluppato da Aimmune Therapeutics e precedentemente noto come AR101 – è un prodotto di farina di arachidi OIT con contenuto proteico noto. Il dosaggio di Palforzia è standardizzato, iniziando con la stessa piccola quantità e aumentando secondo lo stesso programma fino a una dose di mantenimento giornaliera finale di 300 mg di proteine di arachidi, approssimativamente uguale a un nocciolo di arachide, che è inferiore alla maggior parte delle dosi di mantenimento dell’OIT alle arachidi.
Quanto è efficace l’OIT?
I tassi di desensibilizzazione pubblicati negli studi OIT vanno dal 30% a più del 90%. Negli studi che ritestano i pazienti dopo l’interruzione del dosaggio di mantenimento, solo alcuni dei pazienti che sono desensibilizzati raggiungono un’insensibilità sostenuta, la capacità di mangiare il cibo problematico dopo l’interruzione del dosaggio di mantenimento giornaliero per qualche tempo.
Palforzia, il prodotto OIT per le arachidi approvato dalla FDA per il mercato statunitense nel gennaio 2020, ha dimostrato di aumentare significativamente la tolleranza alle arachidi rispetto a un trattamento inattivo (placebo) che non contiene arachidi. PALISADE era uno studio clinico di fase 3 per Palforzia, un grande studio con quasi 500 bambini allergici alle arachidi di età compresa tra 4 e 17 anni che ha testato la sicurezza e l’efficacia del farmaco. Dopo un anno di trattamento, la metà dei bambini trattati con Palforzia erano in grado di mangiare un grammo di proteine di arachidi senza sintomi. Al contrario, solo il 2 per cento dei bambini che hanno ricevuto un placebo senza arachidi potrebbe tollerare questa dose. Due terzi dei bambini che hanno iniziato il trattamento con Palforzia – e 85 per cento di quelli che hanno completato il trattamento attivo – potrebbe tollerare mangiare almeno 600 mg di proteine di arachidi (circa due noccioline), una dose che è stata tollerata da solo 4 per cento dei bambini che hanno ricevuto il placebo. Questo livello di tolleranza alle arachidi è clinicamente significativo: uno studio recente riporta che aumentare la tolleranza di un paziente da 100 mg di proteina di arachidi o meno a 300 mg di proteina di arachidi abbassa il rischio di una reazione allergica ai residui di arachidi a contatto incrociato negli snack del 95%, e il rischio di reazione diminuisce ulteriormente se la tolleranza del paziente aumenta da 300 mg di proteina di arachidi a un grammo.
Uno studio di follow-up ha scoperto che il dosaggio giornaliero continuato con 300 mg di Palforzia ha portato ad un aumento della tolleranza alle arachidi al di sopra dei livelli raggiunti durante lo studio PALISADE di un anno.
Quanto è sicura la OIT?
Le reazioni sono comuni durante la OIT. La maggior parte di queste reazioni comporta sintomi localizzati, come prurito alla bocca o mal di stomaco, ma possono verificarsi reazioni gravi che colpiscono più sistemi d’organo. I fattori che possono aumentare la probabilità di una reazione sistemica includono infezioni, esercizio fisico, docce calde e farmaci antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene. Gli individui che intraprendono l’OIT tipicamente programmano le loro dosi giornaliere in un momento in cui non saranno molto attivi dopo, e la dose può essere diminuita temporaneamente per adattarsi alla malattia.
Una frazione significativa di pazienti, 10-30 per cento, decide di lasciare il trattamento OIT perché non tollera i sintomi di reazione OIT, specialmente i sintomi che colpiscono l’intestino. Durante o dopo l’OIT, una minoranza di pazienti (3-15%) sviluppa l’esofagite eosinofila (EoE). Questa condizione allergica danneggia l’organo a forma di tubo che porta il cibo dalla bocca allo stomaco. L’EoE può svilupparsi anche in bambini che superano un’allergia alimentare da soli, senza OIT. Non sappiamo se l’OIT provoca direttamente lo sviluppo dell’EoE, o se il trattamento OIT scopre l’EoE che era stato precedentemente controllato evitando gli alimenti scatenanti.
I risultati dello studio PALISADE di Palforzia corrispondono a questi risultati più ampi. Un paziente trattato con AR101 su cinque ha lasciato lo studio. Il tredici per cento ha abbandonato a causa di reazioni avverse, compreso un bambino che ha sperimentato una grave anafilassi che ha richiesto l’epinefrina e un bambino con esofagite eosinofila.