Abstract
Segnaliamo il caso di una donna di 82 anni che ha sviluppato un esteso gonfiore prossimale della coscia e un’anemia persistente dopo la fissazione interna di una frattura extracapsulare del collo del femore con una vite dinamica dell’anca (DHS). Questo è stato rivelato essere uno pseudoaneurisma di un ramo dell’arteria profunda femoris su angiografia. Il suo caso è stato ulteriormente complicato da una concomitante embolia polmonare (PE). È stata sottoposta a embolizzazione endovascolare con bobina dello pseudoaneurisma. È stato inserito un filtro IVC e la paziente è stata completamente anticoagulata una volta accertata l’assenza di un’emorragia attiva. In questo caso, esaminiamo il potenziale di variazioni anatomiche nell’apporto di sangue a questa regione e discutiamo le opzioni di trattamento per un paziente complicato. Raccomandiamo che uno pseudoaneurisma dovrebbe far parte di una diagnosi differenziale per i pazienti post-operatori con anemia refrattaria alla trasfusione di sangue in modo da non perdere questa complicazione rara ma potenzialmente grave.
1. Introduzione
Lo pseudoaneurisma dell’arteria profunda femorale è una complicazione rara dopo la frattura del collo del femore. Lo pseudoaneurisma può formarsi sia come risultato di una lesione arteriosa sostenuta al momento della frattura o iatrogena come conseguenza della fissazione interna. Casi di pseudoaneurisma dopo artroscopia, applicazione di un fissatore esterno, frattura, artrodesi e fissazione interna sono stati tutti precedentemente segnalati. Presentiamo un caso di pseudoaneurisma di un ramo dell’arteria profunda femoris dopo la fissazione interna di un collo di frattura del femore con una vite di compressione dell’anca (CHS). La gestione del paziente in questo caso è stata complicata da una concomitante embolia polmonare (PE). Questo caso ci ricorda la possibilità di uno pseudoaneurisma come diagnosi nel paziente con anemia postoperatoria e dimostra anche un metodo di trattamento di successo di fronte a un’embolia polmonare coesistente.
2. Presentazione del caso
Una donna di 82 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con dolore all’anca e incapacità di sostenere il peso in seguito a una semplice caduta meccanica a casa. Aveva un’anamnesi di malattia renale cronica dopo una nefrectomia totale destra curativa per un carcinoma a cellule renali diversi anni prima, ma era in buona salute. All’esame la gamba era accorciata e ruotata esternamente. Le radiografie AP e laterali dell’anca hanno confermato una frattura extracapsulare del collo del femore, come mostrato nella Figura 1. Dopo aver discusso con la paziente e la sua famiglia, è stato dato il consenso per la fissazione interna della frattura con una vite dinamica dell’anca. L’analisi del sangue preoperatoria ha rivelato una lieve anemia (Hb di 110 g/L) e una malattia renale cronica di stadio 3.
Pelle AP preoperatoria che dimostra una frattura intertrocanterica del collo del femore sul lato sinistro.
L’intervento chirurgico è stato eseguito il giorno seguente da uno specializzando sotto la guida di un intensificatore di immagini, come mostrato nella Figura 2. La procedura è stata supervisionata da un chirurgo consulente. La procedura sembrava essere di routine e non si notavano complicazioni intraoperatorie. Il giorno seguente il paziente ha avuto una tachicardia persistente con basse saturazioni di ossigeno al campionamento dei gas sanguigni arteriosi. È stata disposta una scansione NM V/Q SPECT (ventilazione/perfusione) che ha rivelato una mancata corrispondenza nella zona centrale del polmone sinistro, coerente con un’embolia polmonare. Dopo la revisione da parte dell’équipe medica, è stata avviata al trattamento con una dose di enoxaparina.
Radiografie intraoperatorie scattate utilizzando un intensificatore di immagini che mostrano una posizione soddisfacente di una vite di compressione dell’anca.
Nella settimana successiva ha avuto episodi di tachicardia intermittente e pressione bassa. La sua emoglobina è scesa da 110 g/L a 80 g/L nonostante una trasfusione di 3 unità di globuli rossi. Non c’erano segni di sanguinamento esterno e la ferita chirurgica era pulita e asciutta. Diversi giorni dopo l’intervento ha sviluppato una vasta ecchimosi prossimale della coscia per un periodo di 24 ore, sollevando la possibilità di un’emorragia intorno al sito della frattura. L’angiografia CT ha dimostrato un grande ematoma della coscia sinistra che si estendeva lungo la guaina femorale e una piccola area di stravaso attivo di contrasto relativo a un ramo dell’arteria profunda femoris. L’angiografia è stata eseguita dimostrando uno pseudoaneurisma derivante da un ramo della profunda prossimale corrispondente all’anomalia vista sull’angiogramma CT precedente, come mostrato nella Figura 3. Il piccolo vaso di alimentazione è stato cateterizzato con difficoltà utilizzando un microcatetere, ma non è stato possibile ottenere una posizione stabile per l’embolizzazione. Pertanto, il vaso principale è stato embolizzato in questo punto utilizzando bobine da 5 mm e 6 mm 0,035, con conservazione dei grandi rami profondi sopra e sotto. L’angiografia di follow-up non ha rivelato ulteriori emorragie attive di riempimento dello pseudoaneurisma, come mostrato nella Figura 4. Un filtro IVC recuperabile Cook Celect è stato distribuito all’interno della vena cava infrarenale. Dopo diversi giorni di assenza di ulteriori emorragie, è stato avviato il warfarin e il paziente è stato dimesso in una struttura di riabilitazione della comunità. Sebbene lo pseudoaneurisma abbia ritardato la sua dimissione e la riabilitazione, la paziente ha progredito fino al completo recupero.
Angiogramma che dimostra uno pseudoaneurisma di un ramo dell’arteria profunda femoris.
Dopo l’embolizzazione endovascolare della bobina. L’angiogramma non mostra alcun riempimento dello pseudoaneurisma.
3. Discussione
Lo pseudoaneurisma dopo la chirurgia dell’anca è una complicazione rara. Mentre uno pseudoaneurisma superficiale può presentarsi come una massa pulsatile palpabile, uno pseudoaneurisma profondo può essere rilevato solo su ulteriori immagini. Casi precedenti di pseudoaneurisma sono stati segnalati in seguito sia alla frattura del collo del femore che alla successiva fissazione interna, per esempio, mediante fissazione CHS. Può essere più comune se il trocantere inferiore è spostato. Nel nostro caso, non è chiaro quando lo pseudoaneurisma si è verificato inizialmente. Gli articoli precedenti hanno identificato alcuni fattori di rischio tecnici specifici per la fissazione DHS. È stato suggerito che il corretto posizionamento dei divaricatori, l’uso di un trapano più corto o di una guardia di trapano, una lunghezza accurata della vite e una piastra laterale DHS più corta dovrebbero essere utilizzati per ridurre il rischio di formazione iatrogena di pseudoaneurisma. Mentre alcuni possono trombare spontaneamente, il trattamento abituale consiste in un intervento chirurgico o radiologico, soprattutto se il paziente è instabile o mostra segni di sanguinamento attivo. Le terapie endovascolari includono l’inserimento di stent endovascolare, l’iniezione di trombina o, come nel nostro caso, l’embolizzazione endovascolare della bobina. Senza una gestione tempestiva, uno pseudoaneurisma può continuare ad allargarsi o alla fine rompersi, esponendo potenzialmente il paziente a gravi emorragie. Questo era particolarmente rilevante nel nostro paziente, che probabilmente ha subito una maggiore perdita di sangue dal suo pseudoaneurisma a causa dell’anticoagulazione per l’EP. In questo caso, la sua anticoagulazione è stata temporaneamente invertita per consentire l’embolizzazione endovascolare. Nei pazienti con un alto rischio di PE ricorrente, ma in cui l’anticoagulazione è controindicata, dovrebbe essere considerato un filtro IVC.
È importante essere consapevoli sia della normale anatomia arteriosa che delle potenziali varianti. Il profunda femoris di solito si ramifica dall’arteria femorale poco dopo la sua origine. Poi viaggia tra il pectineus e l’adductor longus, correndo sull’aspetto posteriore dell’adductor longus. I rami importanti includono le arterie circonflesse femorali mediale e laterale, che forniscono la testa del femore e diversi rami perforanti. Diversi studi cadaverici e radiologici hanno riportato variazioni nell’origine e nel corso del profunda femoris e dei suoi rami. . In uno studio cadaverico, Prakash et al. hanno riportato un’ampia varianza nell’origine delle arterie circonflesse femorali mediali e laterali. Nello studio, il 32% dei cadaveri mediale arterie circonflesse femorali origine dall’arteria femorale e non il profunda femoris. Nel 18% dei cadaveri, l’arteria circonflessa femorale laterale ha anche origine direttamente dall’arteria femorale. In uno studio cadaverico di Perera, è stato riportato che c’è una migrazione distale del livello di origine dell’arteria femorale profonda quando una o entrambe le arterie femorali circonflesse nascono dall’arteria femorale, piuttosto che dal profunda femoris. Senza un apprezzamento per questo corso arterioso altamente variabile, un chirurgo può essere falsamente rassicurato di essere lontano da strutture arteriose importanti.
In conclusione, uno pseudoaneurisma è una rara complicazione della chirurgia dell’anca. Può presentarsi presto o tardi nel periodo postoperatorio e deve far parte di una diagnosi differenziale per un paziente postoperatorio persistentemente anemico. C’è un’ampia variabilità sia nell’origine del profunda femoris che nei suoi rami principali. A causa della rarità di questa complicazione e del fatto che l’ecchimosi visibile può richiedere diversi giorni per svilupparsi, può essere facilmente mancata o diagnosticata tardivamente, come nel nostro caso. La gestione di questi casi può essere impegnativa se il paziente sperimenta contemporaneamente complicazioni postoperatorie, come DVT o PE. Il trattamento di queste complicazioni, l’anticoagulazione, esacerberà il sanguinamento da uno pseudoaneurisma. In questi casi è necessario un approccio multidisciplinare che coinvolga team chirurgici, medici e di radiologia interventistica per ottenere una diagnosi e un trattamento corretti.
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori ha dichiarato alcun conflitto di interessi che possa derivare dall’essere nominato come autore in questo articolo.