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L’instabilità rotulea mediale è una forma non comune di instabilità rotulea. Gli approcci chirurgici tradizionali all’instabilità rotulea mirano ad affrontare l’instabilità laterale attraverso la medializzazione della rotula o la ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale. In presenza di un precedente rilascio laterale, tuttavia, il paziente può lamentare un’instabilità mediale o, in alcuni casi, un’instabilità sia mediale che laterale. Un’attenta anamnesi e un esame clinico possono spesso far emergere i risultati di questa entità non comune.
Anatomia e biomeccanica del retinacolo laterale
Il retinacolo laterale consiste nel legamento femoro-rotuleo laterale, chiamato anche legamento epicondilopatellare, che ha origine sull’epicondilo laterale e si inserisce sulla rotula laterale. Il legamento patellotibiale è distale a questo, e nasce dalla tibia laterale e si attacca all’aspetto laterale della rotula e al tendine rotuleo. Le interpretazioni variano a seconda che questi legamenti nascano dall’aponeurosi del quadricipite, dalle fibre della banda iliotibiale o dalla capsula. Il legamento meniscopatellare è un’altra struttura laterale che viene spesso descritta come una condensazione di tessuto capsulare dalla rotula inferolaterale al menisco anterolaterale, anche se questo non è sempre coerentemente identificabile.
Miho J. Tanaka
Merican e colleghi hanno notato in uno studio biomeccanico che il rilascio laterale progressivo può causare un aumento della traslazione mediale della rotula, così come un aumento minore della traslazione laterale. In questo studio, un rilascio capsulare ha portato a una riduzione del 16% della stabilità mediale a 0° e 20° di flessione del ginocchio. Marumoto ha notato un aumento della traslazione mediale con l’estensione distale del rilascio, e diversi studi hanno notato un’instabilità mediale sintomatica come conseguenza dell’estensione del rilascio prossimale nel vasto laterale.
Christoforakis e colleghi hanno notato che il retinacolo laterale ha un vettore posteriorizzante, che può aiutare la stabilità rotulea ed essere compromesso dopo il rilascio. In questo studio, gli autori hanno scoperto che il rilascio laterale aumenta anche la traslazione laterale, con una diminuzione dal 16% al 19% della forza necessaria per spostare la rotula di 10 mm lateralmente a 0°, 10° e 20° di flessione del ginocchio.
Valutazione
Quando si valuta l’instabilità rotulea, il medico deve prendere nota della direzione dell’instabilità che il paziente descrive, così come della localizzazione del dolore. Come sempre, il dolore femoro-rotuleo deve essere differenziato dall’instabilità. Qualsiasi storia di precedente chirurgia del ginocchio, e in particolare una storia di rilascio laterale, dovrebbe essere annotata. Come nei casi di instabilità laterale, un’anamnesi di versamenti ricorrenti dovrebbe sollevare il sospetto di una lesione condrale.
L’immagine assiale mostra una maggiore traslazione e inclinazione mediale della rotula in un paziente con instabilità mediale della rotula. Il difetto nel retinacolo laterale indica un precedente rilascio laterale.
Credit: Tanaka MJ
Durante l’esame fisico, il medico dovrebbe controllare l’instabilità sia mediale che laterale. L’esame fisico è spesso il metodo principale per la diagnosi di instabilità mediale. La rotula può essere traslata e completamente dislocata medialmente, e i pazienti possono avere un segno positivo di apprensione inversa, con disagio e apprensione con una forza diretta medialmente sulla rotula. Il test di sublussazione di gravità controlla la sublussazione mediale in posizione di decubito laterale con la gamba interessata superiormente e in piena estensione.
La sublussazione mediale passiva in questa posizione può indicare instabilità mediale, e la mancanza di capacità di riposizionare la rotula alla contrazione del quadricipite indica il distacco del vasto laterale dalla rotula. Il test di riposizionamento di Fulkerson viene eseguito tenendo la rotula medialmente durante l’estensione e permettendo alla rotula di ridursi nella troclea durante la flessione. Il dolore o l’apprensione con questa manovra è considerato positivo per l’instabilità mediale.
Il test di scorrimento dovrebbe essere usato per quantificare la quantità di traslazione mediale e laterale in termini di quadranti rotulei. Il movimento normale è tipicamente di due quadranti medialmente e lateralmente, mentre quattro quadranti indicano una lussazione. Va notato che anche nei casi di instabilità mediale, può essere evidente un aumento della traslazione laterale a causa della perdita del vettore di posteriorizzazione del retinacolo laterale.
Immagini
Le radiografie possono mostrare cambiamenti degenerativi all’interno dell’articolazione femoro-rotulea mediale. Nella risonanza magnetica, le viste assiali possono mostrare una sublussazione mediale della rotula all’interno del solco trocleare. Un precedente rilascio laterale può spesso essere visualizzato come un difetto nel retinacolo laterale. Nei casi gravi, si può notare anche un aumento dell’inclinazione mediale della rotula (Figura). Shellock e colleghi hanno notato un’incidenza del 63% di sublussazione mediale della rotula rilevata alla risonanza magnetica dopo il rilascio laterale, notando anche che il 43% dei pazienti aveva sublussazione mediale sulle loro ginocchia controlaterali non operate. I difetti condrali sulla rotula mediale, e talvolta sulla corrispondente troclea mediale, dovrebbero essere notati.
Trattamento
La riparazione retinacolare laterale può essere eseguita tramite l’identificazione del difetto nel retinacolo laterale e la chiusura del difetto. Questo può essere eseguito a cielo aperto, con un’incisione direttamente sopra il difetto palpabile nel retinacolo laterale. Hayworth ha dimostrato in uno studio recente che i pazienti con questa procedura hanno ottenuto buoni risultati, con l’82% dei pazienti che hanno risultati da buoni a eccellenti dopo una media di 3,2 anni. Mentre in questo studio, gli autori hanno completato una chiusura completa del difetto, altri autori raccomandano di chiudere solo il tessuto retinacolare che cade in apposizione, per evitare di creare una tensione eccessiva nel tessuto laterale.
La ricostruzione retinacolare laterale è stata descritta da diversi autori con un metodo analogo alla ricostruzione del MPFL, con tunnel nella rotula e nell’epicondilo femorale laterale. Altre opzioni includono tecniche descritte da Hughston utilizzando il terzo centrale della banda IT o il margine laterale del tendine rotuleo. Indipendentemente dalla tecnica, si deve evitare di stringere troppo l’innesto, e il tensionamento con il ginocchio in flessione può evitare di catturare la rotula. Inoltre, il ginocchio dovrebbe essere controllato in seguito per un adeguato range di movimento prima della chiusura. La stabilità laterale dovrebbe essere rivalutata dopo la riparazione o la ricostruzione retinacolare laterale prima di eseguire un’ulteriore procedura, poiché stringere il retinacolo laterale spesso riduce la traslazione laterale, oltre a quella mediale.
Quando eseguire il rilascio laterale?
Sebbene il rilascio laterale sia stato storicamente comunemente eseguito nell’ambito della patologia femoro-rotulea, le sue indicazioni si sono evolute e sono ora piuttosto limitate. Non dovrebbe essere eseguito come trattamento isolato per l’instabilità rotulea laterale, in quanto può portare alla conseguenza disastrosa dell’instabilità sia mediale che laterale.
Nel contesto della sindrome da compressione rotulea laterale, evidenziata da un dolore femoro-rotuleo persistente nel contesto di una maggiore inclinazione della rotula, può essere indicato un rilascio laterale limitato. Quando si esegue il rilascio laterale, si dovrebbe eseguire il rilascio minimo necessario per estrudere la rotula in posizione neutra. Si dovrebbe evitare di estendersi troppo prossimalmente nel vasto laterale, così come si dovrebbe estendere questo rilascio troppo distalmente. Alcuni autori promuovono l’allungamento reticolare laterale invece del rilascio per evitare la complicazione dell’instabilità mediale.
Conclusione
In sintesi, le indicazioni per il rilascio laterale isolato sono diventate limitate. Nei pazienti che hanno avuto questa procedura in passato e continuano ad essere sintomatici, il clinico dovrebbe avere un alto sospetto di instabilità mediale e dovrebbe valutare attentamente. Le opzioni per il trattamento includono la riparazione o la ricostruzione retinacolare laterale.
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Miho J. Tanaka, MD, è medico di squadra associato, St. Louis Cardinals, e direttore, Women’s Sports Medicine Initiative, Regeneration Orthopedics in St. Louis.
Disclosure: Tanaka non ha informazioni finanziarie rilevanti.
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