Con una storia di almeno 3000 anni, il salasso è stato screditato solo di recente – alla fine del XIX secolo – come trattamento per la maggior parte delle malattie.
La pratica del salasso iniziò circa 3000 anni fa con gli Egizi, poi continuò con i Greci e i Romani, gli Arabi e gli Asiatici, poi si diffuse in Europa durante il Medioevo e il Rinascimento. Raggiunse il suo picco in Europa nel XIX secolo, ma successivamente declinò e oggi nella medicina occidentale è usato solo per alcune condizioni selezionate.
Humors, Ippocrate e Galeno
Per apprezzare la logica del salasso bisogna prima capire il paradigma della malattia 2300 anni fa al tempo di Ippocrate (~460-370 a.C.). Egli credeva che l’esistenza fosse rappresentata dai quattro elementi fondamentali – terra, aria, fuoco e acqua – che nell’uomo erano legati ai quattro umori fondamentali: sangue, flegma, bile nera e bile gialla.
Ogni umore era centrato in un particolare organo – cervello, polmone, milza e cistifellea – e collegato a un particolare tipo di personalità – sanguigna, flemmatica, malinconica e collerica.
Essere malati significava avere uno squilibrio dei quattro umori. Pertanto il trattamento consisteva nel rimuovere una quantità di umori in eccesso con vari mezzi come il salasso, la purga, la catarsi, la diuresi e così via. Nel I secolo il salasso era già un trattamento comune, ma quando Galeno di Pergamo (129-200 d.C.) dichiarò che il sangue era l’umore più dominante, la pratica della venesizzazione acquisì un’importanza ancora maggiore.
Galeno fu in grado di propagare le sue idee attraverso la forza della personalità e il potere della penna; la sua produzione scritta totale supera i due milioni di parole. Ha avuto un effetto straordinario sulla pratica medica e il suo insegnamento è durato per molti secoli. Le sue idee e i suoi scritti furono diffusi da diversi medici nel Medioevo, quando il salasso fu accettato come trattamento standard per molte condizioni.
Metodi di salasso
Il salasso era diviso in un metodo generalizzato fatto tramite venesezione e arteriotomia, e un metodo localizzato fatto tramite scarificazione con coppettazione e sanguisughe. La venesezione era la procedura più comune e di solito coinvolgeva la vena cubitale mediana del gomito, ma si potevano usare molte vene diverse. Gli strumenti principali per questa tecnica erano chiamati lancette e pulci.
Le lancette da pollice erano piccoli strumenti a due punte affilate, spesso con una custodia in avorio o guscio di tartaruga che il medico poteva portare in tasca. Le pulci erano di solito dispositivi con lame multiple, di dimensioni variabili, che si ripiegavano in una custodia come un coltellino.
Il salasso localizzato spesso implicava la scarificazione, che significava raschiare la pelle con una scatola di ottone a forma di cubo contenente più piccoli coltelli, seguita dalla coppettazione, che implicava il posizionamento di un bicchiere a forma di cupola sulla pelle e l’estrazione dell’aria per aspirazione o riscaldamento preliminare.
Le sanguisughe usate per il salasso di solito coinvolgono la sanguisuga medicinale, Hirudo medicinalis. Ad ogni alimentazione una sanguisuga può ingerire da 5 a 10 ml di sangue, quasi 10 volte il suo peso. L’uso delle sanguisughe fu molto influenzato dal dottor François Broussais (1772-1838), un medico parigino che sosteneva che tutte le febbri erano dovute a un’infiammazione specifica degli organi. Fu un grande sostenitore della terapia con le sanguisughe insieme a salassi aggressivi. Credeva nel mettere le sanguisughe sopra l’organo del corpo che si riteneva infiammato.
Questa terapia era molto popolare in Europa negli anni 1830, specialmente in Francia, dove venivano usate da 5 a 6 milioni di sanguisughe all’anno solo a Parigi e circa 35 milioni in tutto il paese. Alla fine del 1800, tuttavia, l’entusiasmo per la terapia delle sanguisughe era scemato, ma le sanguisughe sono ancora usate oggi in situazioni selezionate.
Famose emorragie
Quando Carlo II (1630-1685) soffrì di un attacco fu immediatamente trattato con 16 once di salasso dal braccio sinistro seguito da altre 8 once di coppettazione. Poi sopportò un vigoroso regime di emetici, clisteri, purganti e cerotti alla senape, seguiti da altre emorragie dalle vene giugulari. Ha avuto altre crisi e ha ricevuto un ulteriore trattamento con erbe e chinino. In totale gli furono prelevati circa 24 once di sangue prima di morire.
Dopo aver cavalcato nella neve, George Washington (1732-1799) sviluppò febbre e difficoltà respiratorie. Sotto le cure dei suoi tre medici gli furono prelevate copiose quantità di sangue, vesciche, emetici e lassativi. Morì la notte successiva di ciò che è stato diagnosticato retrospettivamente come epiglottite e shock. Il suo trattamento medico suscitò una significativa controversia, in particolare il salasso.
Medici belligeranti
La pratica del salasso suscitò profonde emozioni sia nei praticanti che nei detrattori, con intense discussioni sul beneficio e il danno della venesizzazione. I dottori Benjamin Rush, William Alison e Hughes Bennett esemplificano questo conflitto.
Il dottor Benjamin Rush (1745-1813) fu uno dei medici più controversi del suo tempo. Era arrogante e paternalista, ma dedicato a sradicare la malattia ovunque la vedesse. Lavorò instancabilmente durante le epidemie di febbre gialla a Filadelfia nel 1793 e nel 1797 e dedicò molto tempo al problema della malattia mentale.
Purtroppo aveva una visione molto semplicistica della malattia e pensava che tutte le malattie febbrili fossero dovute ad una “azione convulsiva irregolare dei vasi sanguigni”. Perciò nella sua mente tutta la terapia era diretta a smorzare questa sovraeccitazione vascolare. Era un grande sostenitore della “terapia di esaurimento”, che significava un salasso aggressivo e una vigorosa purga.
Era noto per rimuovere quantità straordinarie di sangue e spesso dissanguava i pazienti più volte. “Spesso strangola la febbre… dà forza al corpo… rende il polso più frequente quando è preternaturalmente lento… rende le viscere, quando sono costrittive, più facilmente mosse dalla medicina di spurgo… rimuove o diminuisce il dolore in ogni parte del corpo, e più in particolare la testa… rimuove o diminuisce il calore bruciante della pelle, e il calore bruciante dello stomaco…”
Inoltre egli credeva fermamente nei suoi purganti al calomelano, che erano carichi di mercurio e che lui chiamava “il Sansone della medicina.” In numerosi articoli proclamò audacemente i benefici della sua terapia.
Suscitò sia reazioni estremamente positive che negative in coloro che lo circondavano, compresi molti medici. Alcuni medici si riferivano alle sue pratiche come “assassine” e le dosi da lui prescritte come “adatte a un cavallo”. Ha avuto una lunga faida con il suo collegio di medici, che lo ha costretto a dimettersi, e la sua applicazione alla facoltà di Columbia Medical School di New York è stata negata. Tuttavia, il Rush Medical College di Chicago fu chiamato in suo onore e ottenne il suo statuto nel 1837.
Alla Scuola di Medicina di Edimburgo il dottor William Alison (1790-1859) e il dottor Hughes Bennett (1812-1875) erano uno studio in contrasto. Il primo era un dignitoso veterano e forte sostenitore del salasso, mentre il secondo era un arrogante nuovo arrivato e risoluto dissacratore del salasso. Mentre il dottor Alison seguiva la vecchia tradizione dell’esperienza clinica e dell’osservazione empirica, il dottor Bennett credeva nei nuovi metodi di patologia e fisiologia supportati dal microscopio e dallo stetoscopio.
Centrale nel loro dibattito era l’osservazione che il miglioramento dei risultati dei pazienti con polmonite era parallelo alla diminuzione dell’uso del salasso. Mentre il dottor Alison lo attribuì ad un “cambiamento nel tipo” di malattia che era passata da stenica (forte) ad astenica (debole), il dottor Bennett credeva che fosse dovuto alla diminuzione dell’uso di una terapia pericolosa.
Entrambi erano implacabili nel loro punto di vista, sottolineando così il significativo divario tra le loro credenze nell’osservazione empirica contro la verifica scientifica. Il dottor Bennett aveva il vantaggio delle tecniche più recenti e “fondava il suo rifiuto del salasso su concetti patologici di infiammazione e polmonite derivati da studi microscopici di tessuti infiammati.”
La marea cambia
A Parigi il dottor Pierre Louis (1787-1872) era un altro medico dalla mentalità scientifica che voleva valutare l’efficacia del salasso. Esaminò il decorso clinico e gli esiti di 77 pazienti con polmonite acuta presi dalla sua cartella clinica e da quella dell’ospedale.
Ha confrontato i risultati nei pazienti trattati con salasso nella fase iniziale rispetto alla fase finale della malattia. Nelle sue conclusioni non condannò il salasso, ma concluse che l’effetto di questa procedura “era in realtà molto inferiore a quello che è stato comunemente creduto”.
Gli studi successivi di Pasteur, Koch, Virchow e altri confermarono la validità dei nuovi metodi scientifici, e l’uso del salasso diminuì gradualmente a poche condizioni selezionate.
Il salasso oggi
Oggi la terapia flebotomica è usata principalmente nella medicina occidentale per alcune condizioni come l’emocromatosi, la policitemia vera e la porfiria cutanea tarda.
L’emocromatosi è un disordine genetico del metabolismo del ferro che porta ad un accumulo anormale di ferro nel fegato, pancreas, cuore, ipofisi, articolazioni e pelle. Viene trattata con flebotomia periodica per mantenere i livelli di ferritina a un livello ragionevole in modo da minimizzare ulteriori depositi di ferro.
La policitemia vera è un disordine del midollo osseo delle cellule staminali che porta a una sovrapproduzione di globuli rossi e una sovrapproduzione variabile di globuli bianchi e piastrine. Il suo trattamento include la flebotomia per ridurre la massa dei globuli rossi e diminuire la possibilità di coaguli pericolosi.
La porfiria cutanea tarda è un gruppo di disturbi del metabolismo dell’eme con un’anomalia associata nel metabolismo del ferro. La flebotomia è anche usata per diminuire i livelli di ferro e prevenire l’accumulo in vari organi.
Negli ultimi 25 anni la terapia con le sanguisughe ha fatto un ritorno nel campo della microchirurgia e della chirurgia di reimpianto. La Hirudo medicinalis può secernere diverse sostanze biologicamente attive tra cui la ialuronidasi, la fibrinasi, gli inibitori delle proteinasi e l’irudina, un anticoagulante.
La sanguisuga può aiutare a ridurre la congestione venosa e prevenire la necrosi dei tessuti. In questo modo può essere usata nella cura post-operatoria degli innesti di pelle e delle dita delle mani, delle orecchie e dei piedi reimpiantati. A causa della preoccupazione per le infezioni secondarie, è stata sviluppata una “sanguisuga meccanica” all’Università del Wisconsin.
Perché persisteva?
Possiamo chiederci perché la pratica del salasso sia persistita così a lungo, specialmente quando le scoperte di Vesalius e Harvey nei secoli XVI e XVII hanno esposto i significativi errori di anatomia e fisiologia galenica. Tuttavia, come hanno affermato Kerridge e Lowe, “il fatto che il salasso sia sopravvissuto così a lungo non è un’anomalia intellettuale: è il risultato dell’interazione dinamica di pressioni sociali, economiche e intellettuali, un processo che continua a determinare la pratica medica.”
Con la nostra attuale comprensione della fisiopatologia potremmo essere tentati di ridere di questi metodi di terapia. Ma cosa penseranno i medici della nostra attuale pratica medica tra 100 anni? Potrebbero stupirsi del nostro uso eccessivo di antibiotici, della nostra tendenza alla polifarmacia e della schiettezza di trattamenti come le radiazioni e la chemioterapia.
In futuro possiamo prevedere che con ulteriori progressi nella conoscenza medica le nostre diagnosi diventeranno più raffinate e i nostri trattamenti meno invasivi. Possiamo sperare che la ricerca medica proceda libera da pressioni commerciali e non condizionata dall’ideologia politica. E se ci crediamo veramente possiamo avvicinarci al puro obiettivo della verità scientifica.
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Dr Greenstone è un medico di famiglia a Surrey, BC.